01.

東北的秋天霜降寒重，還沒供暖的醫院值班室已經能哈出冷氣了，本來我以為這一天過的平平無奇，直到被一聲淒厲的女人哭喊聲破碎了寧靜。

“大夫、大夫，救命啊，我丈夫這是又中邪了！”

我匆忙趕了出去，但所見場景讓自稱臨床老狗的我都起了一身雞皮疙瘩：

一個中年男子在急診室將身上的衣服撕破，哪怕漏出皮膚之後他依然瘋狂地撕扯著自己的肚子，油膩地重重劉海下是一雙難掩疲憊但又充斥瘋狂的雙眼，蒼白的嘴唇喃喃自語：

“我要生了！菩薩、我要生了！我好疼啊啊啊啊啊啊啊啊！！！！！”

突然，中年男子停下動作，仰頭大笑。我疑惑地問：“你剛才的動作是什麽？”男子神秘地笑著：“我生下了，我生下了！”我茫然地看著他，卻見他隻是輕輕放了一個屁。

“送子觀音告訴我，我生下的兒子將是大帝！”中年男子繼續狂熱地說道。

老實講，我很想馬上撥打精神醫院的緊急電話，但他妻子的哭訴以及攜帶的病曆卻讓我轉了一個念頭。



圖源：視覺中國

這位中年男子是一名汽車維修工，身體一直不錯，直到生活的巨大危機來臨：因為有親人搞傳銷，這位男子被騙走了全部身家甚至背上了巨額債務。自那以後，他就開始愈發的沉默寡言、回家的時間也越來越少，近期開始出現了越來越不正常的症狀。

其妻子以為他是被債務壓的焦慮失眠，自行去診所開了一些安神藥物。但這些藥物沒有起作用，其症狀也越來越嚴重：沒事幹的時候就喜歡躺在床上不動、但又一直難以入睡；一直說自己能聽到菩薩的聲音，最近會因為聽不到菩薩的聲音而哭泣。

至於為什麽不去精神醫院，這個家庭也有自己的苦衷：其妻子說，沒有車行老板會雇傭一個去過精神病院的人，而農村的流言蜚語更是會讓他們和孩子永世不得翻身。

正在我和患者與妻子溝通之際，值班的師兄聽到動靜匆匆趕來，經過簡單溝通後我們覺得可以先進行實驗室檢查之後再觀察一下。

“這個患者雖然有精神症狀，但沒有出現暴躁易怒且攻擊人的情況，他除了一直說自己能聽到送子觀音的聲音外，還能進行正常溝通。”師兄皺了皺眉頭說，“先做檢查吧，我覺得結果可能會有些驚喜。”

很快，檢驗室的血液檢查結果先出來了：患者出現了嚴重的低鉀血症（2.5mmol/L）、低蛋白血症（17g/L）和貧血（Hb 76g/L）。貧血三項也提示了這名患者有明確的缺鐵跡象。

看著檢驗報告單，我和師兄相視一眼，幾乎異口同聲地說：“缺鐵性貧血導致的精神症狀！”

鐵是身體中許多生物過程的關鍵組成部分，包括氧氣運輸、細胞呼吸和能量產生等。在大腦中，鐵特別重要，因為它參與了神經遞質的合成和神經係統的正常功能。而缺鐵導致的貧血影響氧氣輸送到大腦的能力。因此患者就會出現一係列精神症狀如注意力不集中、情緒低落、頭暈、失眠等。

這些精神症狀會伴隨著貧血進程而加重，嚴重的貧血還會導致患者出現幻覺，這也和患者所謂聽到送子觀音的聲音相關。

但是下一個問題來了，患者怎麽會出現缺鐵性貧血呢？

“鐵的攝入有問題？”這是我的第一個推測。眾所周知，鐵主要通過飲食攝入，如果飲食中缺乏足夠的鐵，就很容易導致缺鐵性貧血。“這個病人一直背負著巨額債務，或許我們從他的飲食史裏找到線索。”師兄捏了捏右邊的眼鏡說到。

經過對患者夫妻的追問，我們發現他們的飲食果然有問題！

02.

患者妻子表示，患者一直早出晚歸基本沒有在家吃飯的機會，每次都說廠子有飯吃。但直到今天，患者在當著我們的麵說出真相：為了減少花銷，患者欺騙了自己的妻子。實際上，他自己每天都在吃最便宜的泡麵度日。

“每天都吃？”

“對，每天都吃。我進了一卡車的方便麵，才合 2 毛錢一包。我可愛吃方便麵了，每次吃都要吃四五袋，吃完了我就能看見菩薩了。啊！菩薩！啊！”

經過反複確認，我們明確了這個患者幾乎一日三餐隻吃泡麵，攝入量也十分驚人，甚至能達到一天吃四斤泡麵。



圖源：視覺中國

那麽他的貧血症狀會不會是長時間攝入方便麵導致的呢？比如長時間攝入單一食物導致的營養不良？

事已至此，我隻能打電話搖人了，找營養科的老同學征詢一下意見。

“喂，哥們，咋地了。”聽著老同學雄渾的聲音，我估計這孫子又發福了。我寒暄了幾句就趕緊描述了患者的情況，並詢問方便麵的事情。

“我感覺長期吃方便麵不太會導致鐵攝入不足。”營養科的老同學說，雖然泡麵有很多缺點，比如維生素含量低、蛋白質含量低等等，長期每天都隻吃方便麵也確實是一個比較離譜的事情。但方便麵中人體必需 6 大營養素全齊，100g 方便麵還是會含鐵約 4.1mg，而我國男性居民膳食鐵的推薦攝入量為 15mg 每天。算起來正常情況下，這位患者的鐵攝入還算樂觀。

如果方便麵的大量攝取不會導致鐵攝入不足，那很可能就是患者的吸收出現問題了。

“患者目前仍然存在著較為嚴重的貧血指標，會不會是出現了嚴重的腸內出血導致的無法吸收？”

因此，值班的師兄趕緊給這個患者安排胃、腸鏡檢查以探明他的腸內環境，在十二指腸取樣做病理。

然而，腸鏡結果卻著實讓人吃驚，我們並沒有在這位老哥的腸內找到任何出血。相反，他的腸內環境太幹淨了！

幹淨的連腸絨毛都幾乎沒有了！



醫生發現腸道絨毛消失 圖源：視頻截圖

03.

其實到了這一步我們幾乎已經無限接近於真相了，而一切伴隨著補充實驗室檢查的血清 TG2 抗體陽性的出現，終於塵埃落定。

病理結果和 TG2 抗體陽性說明了什麽？

我們在超市買東西的時候，偶爾會見到“不含麩質”的標簽，因為有一些人會對麩質，也就是我們俗稱的麵筋或者麥膠過敏。

這名患者得的正是這個病：乳糜瀉，由麥膠蛋白和麥穀蛋白在基因易感個體介導的全身免疫性疾病，也就是人體不適應麩質而引起的過敏反應。

而腸道發生炎症，腸上皮細胞受到損傷，腸粘膜萎縮，營養成分吸收就會出現障礙，久而久之患者就會出現諸如缺鐵性貧血等並發症。此外，有多種文獻表明乳糜瀉可通過營養缺乏和自身免疫機製引起神經係統症狀，而長時間的缺鐵性貧血也會導致一定的精神症狀。

總之在一係列病症和並發症的複雜作用下，患者開始出現幻聽、幻覺、甚至一度覺得自己要“見了菩薩”。

至於為什麽這個患者一天能吃四五斤方便麵也有了合理的解釋——首先營養學角度上長時間大量攝入單一碳水化物確實會讓人越吃越餓；另外，乳糜瀉的精神症狀也恰好讓患者對這種能讓自己與幻覺相接的食物造成了病態性癡迷，從而導致了惡性循環。

在確定根本病因後，該患者接受了多次輸血和靜脈注射蔗糖鐵。入院後幾乎立即規定了無麩質飲食，就診幾天後開始注射硫胺素治療。幻覺持續了 10 天，然後就消失了。他的全身狀況有所改善，並在口服 B 族維生素藥物後出院。

這個患者的故事就告一段落了。雖然我還會回想起那天他撕扯著肚子的詭異場景。師兄偶爾會嘲笑我：“晚上值班的時候，咋不看你平時最愛的恐怖小說。”那也是他無知，他懂個屁！賀銀成不香嗎！

但是，今天，我真的，是真的沒有料到......我會再次聽到那個熟悉的聲音。

“嘿，嘿嘿，嘿嘿嘿......”

“好久不見啊大夫......”

“菩薩讓我向您問好.......”

04.

看著麵前這位熟悉但又消瘦到陌生的男子，我的頭皮又是一陣陣發麻。

他不是已經出院了嗎？聽說電話隨訪裏堅持無麩質飲食堅持的也很好啊！怎麽又會這樣？難道真的有什麽詭異力量在作祟？

作為一個堅定的唯物主義戰士，我趕緊搖了搖頭摒除雜念。

經過問訊，我們得知這個男的債務在自己和妻子的辛勤努力下已經償清，也不再必須食用方便麵充饑，然而他表示自己越是堅持無麩質飲食，心中越有一種欲望去吃方便麵，最終他難以控製自己又開始攝入大量方便麵。

而且，這一次他的入院症狀相比於之前似乎更嚴重了：除了血清 TG2 抗體陽性以及十二指腸活檢的結果再次提醒他的乳糜瀉重新複發外，磁共振腸造影顯示潰瘍性空腸炎伴狹窄，小腸也出現了梗阻。我們隻能安排手術對他的梗阻部分進行切除。並安排了對切除部分進行病理學與免疫學檢查。

種種跡象表明，這名患者的乳糜瀉已經走到了一個非常嚴重的階段。但他目前現在究竟得了什麽病？為什麽乳糜瀉進展到現在會發生腸梗阻？我感覺我還是得依靠主任的豐富經驗來得到答案。

主任推了推眼鏡說到：“其實也不怪你，相比於老外來說我們中國人的乳糜瀉發病情況其實並不常見。很多乳糜瀉的診療我們都需要大量地閱讀文獻。”



患者小腸內似乎出現潰瘍 圖源：視頻截圖

主任表示乳糜瀉患者會有很多並發症，有文獻表示當患者出現潰瘍性結腸炎時，有一種在中國很少見的淋巴瘤疾病出現的風險就會增加。[2]

主任舉起手裏的報告說，“你們看，病理標本的組織學和免疫組織化學顯示這裏的淋巴細胞浸潤具有 CD3+ 表型特征，這麽大範圍的 T 細胞浸潤以及潰瘍性病變可以提示出現了腸病相關 T 細胞淋巴瘤。”





被切除腸道內出現異常白細胞增生 圖源：參考資料 3

腸病相關 T 細胞淋巴瘤（EATL），是乳糜瀉的一種嚴重並發症，說明惡性 T 細胞淋巴瘤發生在受該疾病嚴重炎症影響的小腸區域。目前 EATL 的病因未明，而在乳糜瀉患者中，EATL 的發生可能於小腸上皮內淋巴細胞（IEL）的惡性轉化有關：IEL 會和麩質中的穀蛋白結合從而表現出數量增多、活性增強的病態反應，繼而長時間損傷腸道細胞的慢性炎症，幹擾營養吸收並創造有利於其惡性轉化為 EATL 的環境。

“那這個患者的後續治療該如何開展？”我向主任問到。

“這個患者已經切除了梗阻的腸道，後續治療可能要以大劑量化療比如 CHOEP 方案（環磷酰胺、阿黴素、長春新堿、依托泊苷、潑尼鬆）。”主任說。“後續治療我會和腫瘤科對接，你可以處理別的病人了。”

就這樣，我平穩交接了這個神神叨叨的患者。但我仍然還有一個疑問埋在心裏：為什麽這個患者明知方便麵對其有害，且已經堅持了那麽久的無麩質飲食，怎麽還會重蹈覆轍？

可惜我後來也沒什麽機會再遇到這個患者和他的家屬，據說經過長時間的治療，他已經順利出院了。

隻留下我帶著那個心底的疑問，偶爾會對著食堂的法式小麵包怔怔出神。

05.

“嗨，呆子，上夜班上傻了？”正在食堂排隊打飯偷摸發呆的我察覺到有人說話，猛一回頭，就看見營養科的死胖子對著我嗬嗬傻笑。

“啊，沒事。對了，你還記得上次那個送子觀音不.......”擇日不如撞日，正好我把心裏的疑問拿出來請教一下。

聽完我的迷惑，胖子輕歎一聲，“唉，你把無麩質飲食想的太簡單了。”

“怎麽說？”我還是不太懂。

“在小麥作為第二主食的中國，無麩質飲食就等於讓自己和麵食徹底絕緣，但這真的隻是不吃麵食那麽簡單嗎？”

胖子舉起手邊的調料瓶，“醬油，麩質。”

舉起另一個調料瓶，“醋，麩質。”

指了指廚房，“那些馬勺，都有麩質。”

甚至指了指我，“你一會吃完要用的牙刷，沒準在生產線上也會沾上麩質。”

“2017 年食藥監局才發布了無麩質食品的標準，我國的無麩質食品才剛剛起步。”胖子聳了聳肩。



圖源：視覺中國

“那位男同誌可能已經很努力很努力的堅持無麩質食品了，但生活中看不見的麩質就像隱形的觸手一般，一點一點將他重新拉入深淵，讓他重新聆聽送子觀音的耳語。”

聽完胖子的講述，我久久不能做聲。

看著窗外的鵝毛大雪下汽車熙熙攘攘，幾個工人在零下 30 度的天氣裏趴在地上對著汽車修底盤。

那個老哥做錯了什麽呢？被所謂的親人騙走了所有錢財，累死累活連飯都不舍得吃偷偷吃最便宜的方便麵，結果卻走上了一條不歸路。即便自己堅持著無麩質飲食，仍然被無形的觸手拉入泥沼。

沒有人知道他會不會再次回來，同時嘴裏嚼著一大堆方便麵。

但我希望我不要在醫院再見到他了。

致謝：深圳市寶安區中心醫院 消化內科 副主任醫生 李錦、浙江大學醫學院第一附屬醫院 主治醫生 李揚 專業審核

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參考資料：

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