你若作死，何以得助？(1,2,3)

2018年9月18日 （1）

       一九三一年九月十八日，日本關東軍侵占東三省， 張學良執行並下達不抵抗命令，當戰士們在被槍炮掃射得血肉橫飛，同胞們在被屠殺被驅趕時，他自己在風花雪月場所逍遙，這是一種怎樣的對照，焉有不亡國的道理？今天在門診發生的事跟九一八事件無關，隻是發生在九一八，有必要記下，讓不了解美國醫療係統的人有所借鑒。

       因為行醫者長得標準亞洲麵孔，看上去和藹可親，又做綠卡體檢，注定了病人來自於世界各地， 移民占一半多，其中大部分是亞洲移民。中東地區的病人曾經炒掉過若事的幾個埃及病人，所以留下來的埃及病人都是中規中矩的家庭， 其中有一個年輕人為了考醫學院，還在我這裏觀摩學習， 接觸一些臨床知識。可是如果你讓我主動接收一個埃及病人，我肯定爽快地回答“不要，謝謝”。

       據曆史記載，從公元前6000 伊始，尼羅河流域就有遊牧狩獵部落出現， 公元前3100年，有些部落發展成穩定的政治集團： 埃及王朝。這曆史悠久是一種自豪，也是一種自負。我們門診絕大多數埃及病人是一個特別的群體 （是絕大部分而不是一小部分）， 總是覺得這個世界欠他們什麽，規則不是用來約束他們的，他們有天生的狂躁憤怒之心， 對醫生護士習慣指手畫腳，對護工更是扯起嗓子高聲吆喝。他們從來不存感恩之心，醫生對他們“很好”是應該的， 醫生對他們“好”是不夠的，醫生對他們像常人是要被他們痛罵的。來美國幾年甚至幾十年，他們總是陷落在他們的金字塔內不能自拔。

       今天的主人翁是阿什拉夫, 50多歲，17年前從埃及避難來到美國。他一進門診時就自豪地說他是美國公民， 在機場工作。哦，不能把他當普通人看待， 他是保證你們安全出行的(後來了解到他是在裏麵小賣部的，不然會引起人們不必要的心理障礙， 阿門）。 平時阿什拉夫他健康得很，跟醫生離得遠遠的。所以他沒有家庭醫生，對做體檢不屑一顧。可是盡管有很好的工作，他還是有政府低保 （大部分中東人來美國許多年仍然有低保）。 上星期四，他腰疼難忍。因為他不管到哪裏看病不用交一分錢， 犯不上找家庭醫生預約，多囉嗦啊。不用思考，走，去急診室。折騰了半天，給他的答案是雙側腎積水，腎功能不全2-3期，原因不明，隻給他開了高血壓藥，刻錄了腹部CT 和腎髒超聲的光盤，讓他隨身帶了去找家庭醫生，然後 聯係看專科醫生 （他的保險不能直接去看專科醫生）。 這急診醫生怎麽這麽狠心無情，就像打發叫花子一樣把我這樣打發啦? 百思不得其解， 小心髒肯定砰砰直跳，怒火中燒。可是又不能在急診室發作，不然警察叔叔要把他銬起來當恐怖分子對待的， 如果頑抗還說不定一槍斃了。第二天一早， 他就找了一個接受他保險的醫生，約定的時間醫生還沒看他， 就被趕出來了，因為人家說看不了他的病，讓他另外找醫生 （這中間的故事隻有他自己知道）。轉輾大半天， 也是有緣， 這孽債就轉到我們門診來了。他說是他不喜歡那個醫生， 聽人說我這個醫生很友好又能很能幫助人，就找到我們這裏來了。哦，非常榮幸。

       說來也怪，這一天特別忙，我們都已經累得精疲力盡，可是離下班時間還早，秘書想也沒想就讓病人簽進了，因為她知道我的脾氣，如果在下班前還有半小時以上，就不要拒絕病人，特別是一些急需看醫生的病人。

       長話短說，在前台登記花了不長時間，他憋了一肚子火，因為很多手續太麻煩。於是我太太在給他測生命體征時開始出問題了。綁上量血壓臂套，他和一個朋友兼翻譯就像要把所有的消息在一秒鍾內倒出來，不肯停下來。由於他的血壓很高，我太太再測血壓時向他們做了一個“噓”的手勢，這下他覺得受到這輩子的奇恥大辱，等我看他時他已經臉色鐵青，與朋友兩個人一起開始高聲對我控訴：你們這個護士對病人非常不友好，病人很痛苦，想告訴她病情她不同情還侮辱人。如果你喜歡這樣的雇員，我馬上離開，就不看病了。

2018年9月19日 （2）

       知道這種病人的德性，此時此刻，你如果有一丁點批評他們的行為的話，馬上會暴跳如雷，跟你大吵大鬧，做醫生的也不能在人家生病時落井下石啊，盡管我可以喊警察把他轟出去。再說了，他確實可憐，如果他再去急診，肯定沒什麽結果，因為他沒有生命危險，專科醫生在沒有明確病因前絕對不會馬上出場。如果他再找其他醫生，星期五下午了，他不大可能再找到接受他的醫生，而且這個燙手山芋會害了人家醫生。從醫療角度講，我還真想了解他真正的病因，醫生想提高水平是沒有止境的。冷靜考慮後，我讓我太太給他道歉（難為她了），一次，兩次，他們不認可。當然我也知道我太太道歉的誠懇程度不夠，不行！最後我讓我太太隻道歉，不要再加其它解釋。然後我告訴他們，這是我太太，你們現在好受點了嗎？哦，原來這是你太太，勉強通過了！

        後麵整個過程簡直像跟他們吵架，仔細看了CT和超聲影像資料，根據現有情況，你要想告訴他們現在他是什麽問題，還沒張口，他們卻已經不斷地打斷我很多次，追問什麽原因，似乎不給答案你就不是個醫生。我要告訴他應該找專科醫生，他們馬上問你找哪個醫生，名字是什麽，能不能現在就找。我告訴他們這個病由於病因還不清，我要在星期一得到急診室所有血液檢查結果，才能初步決定是送泌尿外科還是腎髒內科。腎積水不是一天之內生成的，隻是現在發展到你感覺得到的時候了，急不起來的，現在任何創傷性治療都不會有神奇的效果，因為他是雙側腎積水，但他還產生尿液，肯定不是完全梗阻，插導尿管也不會有明顯幫助。

        上帝要你受罪的話你再折騰也逃不出它的魔力。憑阿什拉夫的理解力和闖勁，他是不會就此罷休的。果然，星期一早上我一上班他就打電話追問我，你給我找到專科醫生沒有？（急診資料還沒傳真過來呢）“我現在插了導尿管了。痛死我了，我要做超聲檢查，你必須馬上給我檢查，然後快給我把導尿管拔掉，我馬上到你門診來了。” 也許埃及男人也像中國很多男人一樣把腎功能誤解為性功能？得了與腎髒有關的毛病就像沒頭蒼蠅一樣亂竄。他星期五傍晚一離開門診，就直奔Vanderbilt急診室尋求高層次的醫療去了。人家急診醫生就給他活生生插上了22F的導尿管，告訴他星期一看家庭醫生做超聲，看看腎積水是否有改善，然後再決定什麽時候拔管。

        將近十一點，一大群人陪著像鬥敗了的大公雞一樣的阿什拉夫來到門診，要立即做腎髒超聲。老天爺，這是門診，沒有你這樣猴急的，我門診可沒有那勞什子超聲儀，我們要打電話給你預約，也可能馬上能做到，也可能要等到下午或者明天。一聽到預約兩個字，他們用埃及語混雜著英語像油炸鍋一樣覺得不可思議，這樣的毛病怎麽還要預約？還不快給我做？然後一致決定馬上再去第一個急診室，那裏有所有設備和醫生，肯定能解決問題。“Good Luck（祝你好運）”，這是我送他們出去時給他們的話。

        星期二上午，可憐的阿什拉夫還是耷拉著垂頭喪氣的腦袋，步履蹣跚地來到門診，導尿管居然還留置著，急診醫生隻給他做了超聲，還那樣，嚴重雙側腎積水。人家才不會給你拔導尿管呢，找家庭醫生解決。

 

2019年2月26日 （3）

    今天星期二，昨天忙碌了一天，本希望今天稍微閑一點，讓我整理一下這一段時間來的思緒，總結一下門診有待改善的地方，更加提高一些效率。可是半年沒有來過一次門診， 像斷了線的風箏一樣的久違的阿什拉夫今天一大早就又來門診了，我覺得我的預感太準了：他屢屢碰壁後早晚還是要回到我門診來的。

    前麵兩集講到阿什拉夫他像個沒頭蒼蠅一樣多次去急診室，最後在憤怒無奈中被插上大號導尿管，耷拉著腦袋到我門診，可憐巴巴地央求我把導尿管拔了。這導尿管是有防滑脫球囊在裏麵的，他自己拔不了，不然按他的脾氣，早被拉掉了。我給他解釋導尿管不能短時間就拔掉，要起碼觀察一星期才能看到效果，可阿什拉夫不信這個邪，他受不了要害部位的疼痛，而且這導尿管簡直是對他的羞辱，他受不了這個罪，不願留置到專科醫生看他。他發誓他可以簽字，自願停止這種治療。我被他纏得沒辦法，人家說得也有道理，病人是有尊嚴的個體，有權決定繼續或者停止治療，人家DNR （不搶救）都可以，還在乎這個導尿管，更何況效果值得懷疑，因為B超CT都沒有明顯的梗阻點，拔掉更不會導致完全梗阻。最後在家人和我們所有工作人員的見證下，我把他的導尿管拔了。這下他才低下倔強的頭，央求我給他找專科醫生解決他的飛來橫禍。

        家庭醫生通常是赤腳醫生的代名詞，看個傷風感冒，開個藥就行，不會看的病就轉到專科醫生那邊完事。我們經常有一些病人到門診來直截了當地說要看專科醫生，要求我給轉一下，他們認為這是再簡單不過的事情，讓你轉一下是給你機會。我是機器人啊？碰到這樣的病人，我就讓他/她另外找一個好說話的醫生去，我沒這麽廉價，我偏要介入你的診斷治療，不合適轉的病人是不會隨便轉走的，除非你換家庭醫生或自己保險福利好就直接找好說話的可以接受你保險的專科醫生。可是這個阿什拉夫怎麽轉呢？轉腎內科他有腎積水，轉泌尿外科他又沒有明確的梗阻點。而且他的保險是政府低保保險 （Medicaid，田納西又稱Tenncare，這又是一個關於難民福利的話題，說來話長，省去兩萬字），根據我的經驗，他肯定是慢性尿路不全梗阻，我最後決定他必須看泌尿外科，可是全Nashville幾乎沒有一個泌尿外科醫生收這種勞什子保險，因為對外科醫生來講看這類病人一點油水也沒有。阿什拉夫是不會了解這些內情的，他也根本不想了解，有了病醫生給他看是天經地義。想想對他解釋也沒用，看看他夠可憐的，他突然間得了莫名其妙的病，還沒有醫生痛他所痛，想他所想，猶如困獸般無奈。我讓他先回去，然後花了很多時間跟保險公司交涉，陳述了利害關係，這個病人如果得不到及時治療會很快發展成尿毒症，最後得到同意讓阿什拉夫一星期後去看Vanderbilt泌尿外科醫生。中間我讓他來調整控製血壓的藥物，他死也不肯來門診。

    日月如梭，半年過去了，泌尿科醫生看了阿什拉夫幾次，放過輸尿管支架，腎積水和腎功能隻是輕度改善，沒有達到預想的效果，需要開腹放置永久支架並進行膀胱輸尿管成型術。泌尿科醫生每次都發傳真，所以我了解動向，估計這幾天阿什拉夫要來門診了，因為術前一定要有醫生給評估他的全身狀況是否耐受得了全身麻醉，稱為 Medical Clearance.，至少他的血壓是過不了關的。

    果不其然，他今天的到來是因為外科醫生給他下了最後通牒，必須在手術前控製好血壓。這就是他不聽勸告的必然結果。原來他這半年中從來沒有吃我開的藥，還借口說吃了我開的藥他的血壓更高了、所以就停了。這家夥一點醫學知識都沒有，他可能根本不知道血壓和腎功能是密切關聯的，今天給他又講解了一番，他似乎有點覺悟了。但願他以後像被馴獸師馴服的老虎獅子一樣不要輕易躁狂了。

 

後記： 2020年12月24日

    阿什拉夫被查出腎功能不全已經兩年多了，這兩年中他很少來門診隨訪，吃降壓藥斷斷續續，腎功能已經到快終末期了，隻等血透。 他還有一次心肌梗塞，去急症室後馬上安上了支架， 保住了小命。上個月來門診開始說隻要續一些降壓藥，可是進了門診後出現嚴重惡心嘔吐，人也軟癱在地上，他這才告訴我他全身肌肉酸痛已經幾天了，有寒戰，我懷疑他得了新冠肺炎了，叫了救護車送到醫院急症室。阿彌陀佛，不是新冠肺，不然他死路一條，我們還要陪著咳嗽呢。

 

[NJM]

Thanks for sharing.