病人1、 50 歲左右，過去史一大堆。最近幾個月老是跌倒。一天再次跌倒，收入院。入院誌說病人一個星期要跌倒兩三次，每次身體向前倒下，四肢趴地。此外提到在急診室，發現病人有體位性低血壓。
這個病人跌倒大概是迷走暈厥、體位性低血壓，但是我從來沒有遇到過迷走暈厥跌倒這麽頻繁，以及那種跌倒的姿勢。我想:會不會是其它病因？
查房：病人好像有點迷糊，說話顛三倒四。 他太太也在病房，提供了大部分病史。病人
最近一次跌倒是入院當天。病人太太開車，病人坐在汽車裏。車到家門口停下，病人太太發現病人好像在發呆。病人然後從汽車裏出來，走了幾步，突然向前倒在地上，雙手向兩邊撐開。幾次發作都是這樣。跌倒前，四肢好像在顫抖。
問完查完，我想，這個病人究竟是什麽原因頻繁跌倒？
1 迷走暈厥有可能。 但是太頻繁，跌倒太快。 病人說不清楚他跌倒前有沒有先兆。跌倒或者暈厥前有先兆如頭重腳輕、出汗、惡心是迷走暈厥的特征。
2 體位性低血壓。體位性低血壓是從臥位到坐位，到站立時收縮壓下降20 mmHg,或者舒張壓下降10 mmHg。血壓突然下降導致病人暈厥跌倒。 但是這個病人並不是每次跌倒都是因為體位變化。
3 一過性腦缺血。症狀可以說是一過性腦缺血。但是發作也太頻繁,而且持續時間太短。
4 癲癇。局部性癲癇有可能，因為肢體有點顫抖。但是肢體顫抖不是典型癲癇發作，局部癲癇不至於導致暈厥，喪失神智。
想了半天，想不出病因。決定查一查頸動脈，看有沒有狹窄。另外找神經科會診，看是不是有癲癇可能。兩個都是瞎碰。頸動脈超聲波沒有問題。神經科醫生告訴我，不是癲癇。
這樣的神經科醫生我倒是喜歡。有的神經科醫生可能一來就是MRI、EEG。
找不到病因，隻好假設是體位性低血壓。告訴病人以後站起來時小心點，一有點頭重腳輕，就趕快坐下或者躺下。過了兩天，病人出院。
病人2，80 多歲老大爺。過去史高血壓和主動脈瓣狹窄。主動脈瓣開口麵積1.5 cm2, 不算嚴重。大爺平時正常。一天到餐館吃飯，突然暈倒。根據入院誌，病人吃完飯，從椅子上站起來，突然暈倒。這是典型的迷走暈厥。病人收入院，診斷是暈厥暈倒，病因不明。
找心血管會診。心血管也說是病因不明，作一大堆檢查。 超聲心動圖、壓力性心肌灌流造影、頸動脈腦動脈CT 血管造影和遙測心電圖。
第二天接手。看完入院誌，看起來是典型的迷走暈厥。但有些細節不清楚，查房時需要再問。查房,老大爺看起來有點虛弱。我剛一問到他是不是站起來暈倒。他說: 他沒有站起來，坐在椅子上就暈倒了。再問他暈倒前有什麽異常感覺。答沒有任何感覺，突然就暈倒了。
迷走暈厥，往往是從臥位坐位站起來是暈倒，暈倒前往往惡心，出汗，頭重腳輕，然後失去知覺。這個病人暈厥，很可能是心率失常。心跳突然太快或者太慢，導致心輸出量大量減少，沒有足夠的血液灌流腦袋，病人暈倒。幾句話就可能問清楚，就可以知道暈厥的可能原因。收病人的醫生，會診的心血管醫生，都說是原因不明。我搞不懂怎麽回事。
耐心等心血管醫生作完心髒超聲波，壓力性心肌同位素灌流造影，腦動脈頸動脈造影。然後讓病人出院。 病人遙測心電圖72小時沒發現問題。 病人出院後心電監護一個月。希望一個月的時間，能發現什麽心律失常。
病人3：女、89歲。過去史都差不多，糖尿病、高血壓、冠心病和外周血管病。在家裏頻繁摔倒。一天，在廚房裏做飯，站在那裏就摔倒,導致踝關節骨折。收入院。這個病人，我關心的是：她為什麽摔倒那麽多次？ 入院誌上看不到多少線索。
查房： 病人一看見我來，就打電話要她女兒接電話。病人女兒是護士，提供了詳細的病史。病人一年多來，經常摔倒。往往是暈厥引起摔倒。暈厥有時候發生在從臥位坐位站起來的時候，有時候發生在沒有改變位置的時候。病人暈厥前，往往血壓突然下降。我問她，血壓下降的時候，心率這麽樣。回答說正常。問她以前作過什麽檢查？ 說什麽都作完了,心電圖、心髒超聲波、腦袋CT和24小時心電圖，都正常。問她作過一個月的心電圖監視沒有，回答沒有。病史問完,查體沒有什麽異常，心髒沒有雜音。
這個病人，暈厥導致摔倒大概沒有什麽疑問,但是暈厥是什麽原因?
1 迷走暈厥。與體位改變有關，暈厥前往往有先兆。病人不象是迷走暈厥。
2 心律失常。心跳突然過快過慢導致血壓下降。暈厥往往與體位無關。病史看起來更像。血壓突然下降，我想不出除了心律失常，還有其它什麽原因。但是她女兒否認病人有心律失常，雖然發作時血壓下降時。
3 自主神經功能紊亂。迷走神經突然亢進，或者交感神經突然抑製，可以導致血壓突然下降。但是不管是迷走神經高亢，或者交感突然下降，不僅導致血壓下降，也會導致心率減慢。另外，自主神經功能紊亂，很少這麽嚴重，特別沒有誘發因素的情況下。
不清楚診斷。決定先觀察血壓，調整降壓藥。如果血壓基本正常，就讓病人出院。出院後監視一個月的心電圖。
當天沒事。第二天早晨也沒事，隻是發現病人血壓波動很大，130/80跳到190/90。這個病人可能有陣發性高血壓。但是血壓還沒有波動到低血壓暈厥的程度。這種波動太大的血壓，不好調整降壓藥。增加降壓藥劑量，導致血壓過低。減少降壓藥劑量，血壓又可能更高。可以根據血壓高低，臨時增減劑量，但是對89歲的人，太困難。拿不定主意。決定讓病人再住一天。
下午，護士來短信，說病人心電圖沒有電波（這叫asystole)。病人心跳驟停，需要馬上急救， Code blue。但是護士又說，病人神智清楚。心跳驟停病人自然會昏迷不醒。怎麽會神智清醒，也許是心電圖誤報。心電圖謊報軍情是常見現象。雖然護士的短信看起來沒有什麽緊急情況，還是趕快去看病人。她確實清清楚楚，還在打電話。看監視的心電圖（Telemetry），確實有幾十秒心跳驟停。 另外還有10秒，9秒，3秒的停博。
這個病人有病態竇房結綜合征（sick sinus syndrome)。就是心跳莫名其妙突然停止或者很慢。這應該是她經常暈厥摔倒的原因，雖然她女兒說她沒有心律失常。趕快找心血管醫生會診，安起搏器。以後送到康複醫院，理療踝關節。
