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微侃醫林 147:反複性嘔吐綜合征一刀切

(2024-01-07 18:27:45) 下一個

病例 1: 病人,女、50 多歲。過去史: 冠心病、高血壓、肌肉纖維痛、糖尿病、抑鬱症和焦慮症。

該我收病人。 急診室醫生打電話,說病人嘔吐幾個小時,來到醫院。注射了鎮吐藥 Reglan 後,嘔吐消失。正準備讓她出院,化驗發現肌酐升高到1.7 mg/dL (150 mmol/L), 肌酐正常 1 mg/dL (80 mmol/L) 左右。他認為這個病人應該住院。

我想:肌酐升高這麽一點,就要住院?我並不在乎肌酐升高這麽一點,我關心的是病人為什麽嘔吐,病因是什麽?

急診室醫生告訴我,病人幾個星期前也來到急診室,同樣是因為嘔吐。 住了兩天院後出院。上次作了腹腔盆腔CT,正常。 問我是不是要重複CT。我說沒必要。

這個病人聽起來像是反複性嘔吐綜合症(cyclic vomiting syndrome CVS)。Nurse practitioner (NP)收:我告訴NP 可能的診斷,告訴她注意收集CVS的線索。NP說這個病人入院前,就在胃腸道醫生那裏隨訪,是不是找胃腸道會診?我是不想找的,但回答說找就找吧。

把手邊的事處理完,去看了一下這個病人。這個病人沒隔4-5個星期就發作一次嘔吐,每次發作沒有誘因,每次嘔吐持續一兩天就自動消失。

這是典型的反複嘔吐綜合征。治療沒有什麽特殊,鎮吐輸液。另外加一個鈣通道阻斷劑,希望可以減少發作的強度和頻率。

下午把NP 寫的入院誌看了一下。入院診斷是頑固嘔吐 (intractable vomiting)。頑固嘔吐是症狀,不是診斷。我已經告訴了NP可能是反複性嘔吐綜合征。她的入院誌完全沒提。我也不奇怪。每次病人入院診斷都是頑固性嘔吐,我告訴了NP,也不會改變她和其他人的慣性思維。

胃腸道會診: 說已經作了食道胃十二指腸鏡,結果正常。準備作經食道超聲波,看食道周圍有沒有包塊。食道周圍有包塊,自然會引起嘔吐。 但是這種嘔吐是持續性的,而不是幾天嘔吐,然後又正常,然後又發作。不知道胃腸道醫生是不懂,還是假裝不懂,作這個檢查那個檢查,賺錢越多診斷越正確。

病人入院不再歸我管。過幾天查了一下。經食道超聲波正常。病人嘔吐消失,出院。出院診斷頑固嘔吐 (intractable vomiting)。

病人 2: 女、20 多歲。過去史:抑鬱症、厭食症、吸大麻。幾個月前,開始陣發性嘔吐。最近幾天,嘔吐特別厲害,來到醫院。另外,還頻繁發作暈厥。

入院診斷是: 1 大麻素嚴重嘔吐(Cannabinoid hyperemesis)。 2 嘔吐導致暈厥。治療就是輸液鎮吐。

第二天接手,看完入院誌,我寫下診斷,打個問號,準備把病史再問一下。

查房: 病人非常消瘦。問她嘔吐這麽回事。說她幾個月來,有時候嘔吐,有時候不吐。嘔吐沒有什麽先兆,突然發作,有時候持續幾天,有時候持續半天一天。問她這次嘔吐是不是吸了大麻。她說:嘔吐前已經有兩天沒有吸大麻。又問她暈厥怎麽回事,說她經常坐著或者站著,突然冒汗,頭暈,然後就暈倒,不省人事。不知道過了多久,又恢複神智。暈厥和嘔吐沒有關係。

查體沒有什麽特別,除了消瘦。

化驗血鉀低一點。 腹部CT基本正常。

我想: 她的嘔吐大概不是大麻所致。如果是大麻所致,每天都在吸大麻,為什麽有時候吐,有時候不吐?如果不是大麻所致嘔吐,唯一的可能就是反複性嘔吐綜合征(Cyclic vomiting syndrome)。反複性嘔吐綜合征往往突然發生,持續幾天,然後突然消失。

我決定按反複性嘔吐綜合征治療。先上一個藥: Amytriptyline, 這是三環類抗抑鬱藥,可以減少偏頭痛發作頻率,也可能減少反複性嘔吐綜合征的發作頻率,以及發生後的嚴重程度。治療就是意識到將要發作時,服抗偏頭痛藥物,如Imitrex,這類藥很多。必須在剛要發作,還沒有完全發作的時候服。一旦發作,再服藥就沒有什麽用,至少效果不好。

雖然下了這個診斷,總是感到不踏實。我感到我有一種傾向,把所有反複嘔吐,都診斷為反複性嘔吐綜合征。 我看到不少醫生都是這種一刀切思維,我得警惕自己不要掉進陷阱。暫時想不出有什麽其它診斷,就照這個診斷處理吧。

另外,那麽頻繁的暈厥,又是什麽原因?有一個病,叫睡眠發作症,大半白天突然就摔倒睡著。但是她睡著的時間好像不夠長。另外一個病叫精神性假性暈厥,也許是她的病因。

病人嘔吐已經停止。我準備等一天就讓她出院,並給她約一個精神科門診。看看精神科醫生能不能診斷治療精神性假性暈厥。

第三天,還沒有查房。護士就來短信,說病人抱怨她舌頭水腫。病人說話清楚,沒有呼吸困難,氧飽和度呼吸空氣時是98%。這是個老護士,知道觀察什麽,知道我想知道什麽。她是告訴我,病人不嚴重。

查房,把咽喉看了一下。扁桃有一點點水腫。大概是嘔吐太多太頻繁,嘔吐的食物,液體刺激了扁桃。病人又說她昨天晚上也感到舌頭腫,半小時後消失。我想大概是心理作用。告訴她我準備讓她出院。

查完房,還沒有來得及下出院醫囑,護士又來短信,說病人家屬擔心她的舌頭腫,要和我談。我想,我不是已經查了嗎,還談什麽?剛好離那個病房很近,就去談談吧。走進病房,發現病人嘴唇腫的像個泡麵包,下頜骨活動困難,吐詞含糊。這是典型的血管性水腫,一型過敏反應。如果會厭扁桃體也水腫,病人就無法呼吸,必須馬上插管。

病人怎麽突然發作一型過敏反應?一看,病人正在輸葡萄糖酸鈣(Calcium gluconate)。 我下的醫囑,因為她血鈣低。葡萄糖酸鈣是簡單的分子,怎麽會引起過敏反應?來不及想,馬上停掉輸液。注射皮質激素,注射Benadryl(抗組胺藥)。如果這兩個藥沒用,就得注射腎上腺素。兩個藥注射進去,一兩分鍾,水腫就消了。

護士又問,讓不讓她出院。我想出院也沒什麽關係。又想到她曾經抱怨昨天晚上舌頭腫,萬一還對其它什麽過敏呢,再觀察一天吧。

當天沒事。晚上讀一本書,耶魯一個醫生,紐約時報專欄作者寫的病例。談到一個病人,30 多歲,突然發生嘔吐,有時候發作,有時候不發作。但是越來越頻繁。這個病人也吸大麻。病人還有一個奇怪的現象,衝熱水澡可以控製嘔吐。

管她的是個實習生,姓是Hsia, 應該是中文的夏。實習生搞不清楚是什麽診斷,就在網上查:嘔吐+熱水澡。結果出來是:大麻素高發嘔吐。

我想: 這個病人和我的病人,症狀不是一樣嗎?第四天再問病人。 她從13歲就開始吸大麻,每天吸。幾個月前才開始發作嘔吐。洗熱水澡沒用。她應該是大麻素高發嘔吐,不是反複嘔吐綜合征。收她入院的醫生的診斷是對的,我的診斷是錯的。

如果沒有吸大麻的曆史,可以說是反複嘔吐綜合征。 但是有多年吸大麻的曆史,反複嘔吐綜合征的可能性更大。

病人談了診斷,告訴她戒大麻,不然會越來越厲害。然後讓她出院。

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閱讀 ()評論 (4)
評論
並州客 回複 悄悄話 回複 '陶琴' 的評論 : 愛讀書的人都高壽,別想身後事 :-)
陶琴 回複 悄悄話 我就是懶。懶得出門體驗世界、人生,坐在家裏借他人杯酒,澆自己塊壘。活到七十幾歲了,沒見過世麵,看書消遣。慚愧。為一屋子書煩惱,已經捐掉一半,死後不知道要給誰?
並州客 回複 悄悄話 回複 '陶琴' 的評論 : 閱讀很廣,thumb up :-)
陶琴 回複 悄悄話 紐時那篇文章我正好看過。一邊讀這篇文章一邊就想著會不會是一樣的病?果然是。真巧。
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