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微侃醫林 137: 正做不做,豆腐放醋

(2023-10-29 14:36:44) 下一個

病例 1:60 多歲大叔,一天摔倒,股骨骨折。骨科醫生收入院。常規找內科會診。骨科隻管骨頭,內科管所有疾病。病人有高血壓,糖尿病。沒有其它疾病。

這種病人好辦。每天查查血壓。趨勢明顯,則調整一下降壓藥。 這個病人的糖尿病,已經在用長效胰島素 (Levemir) 每天20 單位,睡前注射。另外餐前根據血糖高低,注射速效胰島素。 這叫sliding scale(S/S)。

接手後。 看病人血壓,基本上在正常範圍,沒有什麽可調整的。糖尿病: 糖化血紅蛋白是5.2%。 入院前每天注射長效胰島素20 單位。入院以後,血糖在100左右(5.5)。 3天隻注射了一次長效胰島素,因為血糖在低限。我懷疑這個病人是不是真有糖尿病。胰島素一天15-20單位,劑量並不大。這個病人就是不用胰島素,糖化血紅蛋白最多就是6.2-6.3。糖尿病診斷標準是糖化血紅蛋白超過6.5%。

第一天沒時間。 第二天問他糖尿病是怎麽回事。他說:7-8年前,頸部受傷住院。 血糖高,從此就一直注射胰島素。 問他家裏血糖是多少。說平均100 左右,低的時候80。 他的太太一直都在問,他究竟有沒有糖尿病? 該不該注射胰島素。他問他的家庭醫生。家庭醫生說,是醫院開的藥,他不能改。

我告訴病人,他很可能沒有糖尿病。即使有糖尿病,服二甲雙胍就夠了。不需要注射。我問他願不願意讓我改他的治療。 以前有個類似的病人,注射胰島素,注射得經常發生低血糖。問他想不想改。回答說想改。出院時改變注意說不想改,要問他的內分泌醫生。想問就問吧。當初就是你的內分泌醫生給你上的胰島素。祝你運氣好。

這個病人同意我改。 停掉胰島素。 上二甲雙胍, 250 毫克每天兩次。 這是很小的劑量。我認為這個病人二甲雙胍都不需要,上一個低劑量,作安慰劑。

改變以後,病人血糖都在100 (5.5) 左右。算是消除了一個過度治療。這個過度治療代價太大,7-8 年天天注射不需要的胰島素。

想起我家大哥,當年屁股上一個膿腫住院。外科發現血糖高,找內分泌會診。 內分泌一來就上胰島素,把我家大哥打成低血糖,冒冷汗。 找到我,我告訴他停止胰島素。趕快出院。查糖化血紅蛋白,查了幾天血糖。 稍微高一點。 上低劑量二甲雙胍。

急性病變期間,機體應急,血糖升高,這是正常生理反應,不是糖尿病。就算是糖尿病,首選藥物是二甲雙胍(二型糖尿病),不是胰島素。當年以為隻是國內才有這些庸醫。現在發現,這種庸醫在美國也是遍地開花。

病例 2 和 3: 60多歲女性和70歲男性,都是骨折收入院,找內科會診。兩個病人過去史都包括低甲。入院後的治療就是繼續服用甲狀腺素。

看了看記錄。兩個病人服的甲狀腺素都是25微克,每天一次。這是很小的劑量。這點甲狀腺素,你服用,對甲低沒有什麽幫助。你不服用,甲低也不會加重什麽。看到這種劑量,我總是懷疑這種病人是不是真的有甲低。

兩個病人都沒有查TSH。於是查TSH。 我的目的,如果TSH 在正常低限 (0.5 左右),這個病人就沒有甲低。我可以停掉甲狀腺素,讓病人少服一個沒必要服的藥。TSH 回來,出乎我意料。兩個病人的TSH 都很高, 一個13, 一個 15。 兩個病人有嚴重的甲低。所服的劑量太小。把劑量增加到 125-137 微克每天一次。

當年實習的時候,Attending說:病人住院,不僅要治療入院診斷,還有處理所有過去病史。甲低,甲亢,糖尿病,這些雖然不是入院診斷,也得弄清楚病人狀況。如果需要。調整治療。

大部分老年病人,都有糖尿病和甲低。這種病人收入院,不是一句話,糖尿病甲低控製適當就可以完成任務。 而是要查一查糖化血紅蛋白,查查TSH,加FT3,FT4 也行。除非最近查過。 然後根據結果,調整治療。

這裏每個病人入院,天天查全血,查肝功腎功電解質。該查的沒查, 不該查的查了一大堆。

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閱讀 ()評論 (4)
評論
並州客 回複 悄悄話 回複 'alpha123' 的評論 : 美國的醫院就是要賺錢。
alpha123 回複 悄悄話 這裏醫院也是為了利潤查一大堆?
如此看來,
保險公司看來不僅需要雇護士,還得雇醫生,不應該亂查一通。
並州客 回複 悄悄話 回複 'gracef11' 的評論 : 謝謝。
gracef11 回複 悄悄話 你是一位很負責的醫生!我曾經是內科醫生,非常讚同你的做法。
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