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微侃醫林 117: 咳嗽暈厥心跳驟停

(2023-06-05 09:14:48) 下一個

將近40 歲的女病人。過去史: 高血壓,哮喘,抑鬱症。急診室醫生打電話,要我收這個病人。說病人嚴重咳嗽,導致暈厥。我想:咳嗽太凶了,當然有點頭暈。有什麽大驚小怪的。

先在計算機上查了一下病人情況。病人咳嗽幾天,每天因為咳嗽暈厥幾次。幾次來到急診室,開了咳嗽藥,抗菌素,然後讓病人出院。急診室醫生把病人推薦給肺科醫生。 肺科醫生又開了支氣管擴張藥。病人症狀沒有改善,仍然咳嗽暈厥不止。那一天病人咳嗽暈厥,摔倒在地上。把右眼眶上方摔出血腫。

看來急診室醫生沒有大驚小怪。 這麽嚴重的病情,連續幾天來急診室,連續幾天讓病人出院。急診室醫生大概和我的想法差不多:咳嗽厲害了,就有點頭暈,沒什麽了不起。另外,病人年輕,住院的門檻就高。不像80-90 歲的老頭老太,早晨起床有點迷迷糊糊也要收入院,診斷是代謝性腦病。

看完這些材料,我的問題是: 為什麽咳嗽竟然會導致如此頻繁嚴重的暈厥? 

去看病人,病人急性病容,特別是很焦慮。病人的先生也在那裏。病史和急診室醫生的描述差不多。病人沒有發燒發冷,沒有咳帶顏色的痰。 病人沒有肺炎。幾個月前發生過類似的暈厥,但是遠遠沒有現在嚴重。病人不吸毒,最近沒有改變藥物。注射了3次新冠疫苗,新冠陰性。查體,肺上沒有喘鳴,支氣管裏有些分泌物,有點堵塞,像是支氣管炎。問了一陣,查了一陣,找不出病因。

我對病人和她的先生說:我要把她留在醫院。 1 控製咳嗽,特別是控製暈厥。 2 尋找病因。雖然我現在不知道病因。

從急診室出來,一邊走一邊想,究竟是什麽原因或者病理機製?有一個病叫發作性睡眠症(Narcolepsy)。病人突然失去知覺,昏睡。但是睡眠症和咳嗽沒有關係。是不是迷走或者交感神經過張力過高,或者反應過度。但是再反應過度,也不至於導致暈厥。

想不出原因。 這天值班的神經科醫生,是我信任的醫生。於是去問她。 她說: 這是典型的咳嗽暈厥。嚴重咳嗽,導致胸腔內壓力增大,血液不能回流,於是導致暈厥。她像是見慣不驚。我想:也有道理,就算是這個機理吧。雖然我從來沒有遇到過這種咳嗽暈厥。

病人太嚴重,決定下大包圍。上兩個止咳藥:Guaifenesin 和dextromethorphan,如果效果不好就上嗎啡類。支氣管擴張藥,長效短效一起上, 再加皮質激素。病人肺炎的可能性很小,但還是上抗菌素。很少下大包圍。這是沒辦法的辦法。醫生不知道病人是什麽病,法寶就是下大包圍。

病人入院後不該我管, 但是一直跟蹤病人。病人入院後,咳嗽逐漸緩解,沒有發生暈厥。接手的醫生繼續大包圍。病人逐漸改善,看來就是咳嗽暈厥。有兩天沒有追蹤。過了5天,又去查病人。發現病人心跳驟停,搶救無效,已經死亡。

大吃一驚。 她的突然死亡,和咳嗽暈厥一定有聯係。她的心髒一定有什麽毛病,很可能是遺傳性疾病。遺傳性心髒疾病,突然死亡,往往是左心室或者右心室流出道肥厚。流出道心肌退化成纖維,心肌電生理異常,突然室性心動過速或者室顫。另外,左心室流出道肥厚,心動過速,心髒射血速度加快,導致流出道關閉,休克死亡。

看心髒超聲波報告,沒有異常。又看心電圖記錄。心跳驟停時,心電圖仍然有電波,但是沒有脈搏,這叫 pulseless electric activity (PEA)。心電圖一開始是正常節律,然後變成室上性室性心動過速。然後變成房室傳導阻滯,每5個p 波隻有一個下傳到心室。然後是torsades de pointes (尖端扭轉型室性心動過速)。然後是心動過緩。 最後是一條直線。這是病人死亡前的心電圖,以前有沒有類似的心電圖? 病人是第一次入院,沒有以往記錄。

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看胸腔CT。主動脈在開始的時候,主動脈瓣的地方擴張。 這是什麽毛病。是不是主動脈瘤?

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再看橫截麵,左上方11點的地方,好像有一點陰影。是不是主動脈夾層破裂,或者血栓栓塞?

看了半天看不懂,去問放射科醫生。放射科醫生說:陰影是因為主動脈瓣的運動。主動脈瓣的地方,都有所膨大。 這個病人胸腔CT,主動脈肺動脈正常。

找了半天找不到原因,躺平。

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閱讀 ()評論 (5)
評論
並州客 回複 悄悄話 回複 '少而精' 的評論 : 謝謝閱讀、評論和過獎。
少而精 回複 悄悄話 非常讚同笑行春秋的評論。可以看出博主是一個非常有鑽研精神的好醫生。經常跟讀您的每一篇病例分析。
並州客 回複 悄悄話 回複 '笑行春秋' 的評論 : 謝謝。
笑行春秋 回複 悄悄話 應該萬分感謝才對,本文作者提供了一個真實案例以供研究分析,醫生本來就不是一項簡單容易的工作。怎麽可以這麽無端揣測作者的醫德和醫術呢。如果任何事情不需要研究分析隻用"憑直覺‘’三個字,那才草菅人命呢。請評論者不要再無知而言了。
pudo 回複 悄悄話 直覺是你們醫生在沒搞清病因的情況下,亂用藥,而且藥量過大而導致的醫療事故,真是草菅人命呀。事後分析心髒數據有蛋用呀!看來醫院不靠譜的無腦醫生遍地都是。謝謝你的似乎是客觀真實的描述。
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