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微侃醫林 113:雜誌快餐 3 —超聲波治療高血壓、利尿劑預防腎結石等

(2023-05-07 07:07:44) 下一個
1. 超聲波治療高血壓。
2. 利尿劑氫氯噻嗪能否預防腎結石?
3. 腹膜透析病人腹膜鈣化。
4. 美國監獄囚徒種族構成。
5. 可以等14年才做作一次腸鏡?
6. 家庭醫生開太多抗菌素,提醒他們有沒有用?
7. 出院時出院後提醒醫生少開藥,有沒有用?
8. 多病衰弱老年人心肌梗塞,是否需要安支架?

1:Endovascular Ultrasound Renal Denervation to Treat Hypertension
The RADIANCE II Randomized Clinical Trial
Michel Azizi, MD, PhD1,2,3; Manish Saxena, MBBS, MSc4; Yale Wang, MD5; et al
JAMA. 2023;329(8):651-661. doi:10.1001/jama.2023.0713

上次一篇文章,講用超聲波摧毀大腦一個神經核,治療帕金森病。 這篇文章介紹用血管內超聲波,摧毀支配腎髒的神經,治療高血壓。

微侃醫林 113 01.jpg與對照相比,超聲波治療可以降低收縮壓7.9,對照降低1.9.

微侃醫林 113 02.jpg左邊是超聲波治療,右邊是對照。藍點是治療前一天24小時的收縮壓,橙點是治療後兩個月。超聲波治療,大部分時候收縮壓比治療前低。 對照幾乎沒有差別。

孤陋寡聞,以前我隻知道超聲波用於診斷,現在才知道超聲波有這麽多治療用途。不過,現在的降壓藥品種多效果好。大部分高血壓病人,不需要這個療法。

2: Hydrochlorothiazide and Prevention of Kidney-Stone Recurrence
N Engl J Med 2023; 388:781-791
DOI: 10.1056/NEJMoa2209275

實驗研究利尿劑氫氯噻嗪是不是可以預防尿路結石複發。

根據這篇文章,噻嗪類利尿劑是過去50年來,預防尿路結石的基石。有多個研究報道這類藥物的效果。但是作者認為這些研究質量差,有必要再次研究。

不是泌尿外科,對尿路結石的治療不清楚,不知道噻嗪類利尿劑是預防尿路結石的主力。 為什麽噻嗪類可以預防尿路結石?噻嗪類利尿劑使機體處於輕度脫水狀態,促使腎小管近端吸收主動吸收鈉離子,從而帶動鈣離子被動吸收,減少尿液鈣離子濃度。 這個機理似乎比較勉強。還是讓臨床研究說話吧。

微侃醫林 113 03.jpg氫氯噻嗪三個劑量,每天12.5, 25, 50 毫克,和對照沒有區別。 沒用。

一篇文章,也許就推翻了50年的臨床經典治療。 不過,反對的人可以說,病人總共才400 多個,分成4組,人數太少,統計力不夠。 以後再作人數更多的隨機臨床試驗吧。

3:Encapsulating Peritoneal Sclerosis
Shanghai Changzheng Hospital, Shanghai, China
N Engl J Med 2023; 388:833
DOI: 10.1056/NEJMicm2206513

這是上海長征醫院報道的一個病例。52歲的腎衰病人,腹膜透析12年。一個月來,發現透析液帶血,去看醫生。

微侃醫林 113 04.jpg

CT發現腹膜彌漫性鈣化(圖A)。腹腔鏡檢查(圖B),腹膜大量粉筆灰一樣的沉澱。這個病人腹膜鈣化。腹膜透析不行了,隻能血液透析。

這個病例讓我想到幾個問題: 1 腹膜透析怎麽會引起鈣化? 透析液的成分是什麽?水是自來水還是去離子水? 2 這個病人腹膜鈣化不是一天兩天就形成的。至少一年兩年。 這一年兩年裏,腹膜透析有什麽效?3 真正的腎衰病人,如果腎髒完全失去功能,一兩個星期不透析,就會死亡。如果腹膜透析一年兩年沒效,病人沒死,這個病人是不是需要透析? 

4:Health Care in U.S. Correctional Facilities — A Limited and Threatened Constitutional Right
N Engl J Med 2023; 388:847-852
DOI: 10.1056/NEJMms2211252

這篇文章介紹美國監獄內,醫療條件很差。其中一段話引起我注意:坐牢的危險,黑人、原住民和老墨,分別是老白的5.1、4.1和2.5 倍。

我想,這個結論是怎麽得出來的。不可能調查一下監獄的種族分布,就可以得出這個結論。看了一下引文,材料來自美國司法部的統計。微侃醫林 113 05.jpghttps://bjs.ojp.gov/content/pub/pdf/p20st.pdf.  U.S. Department of Justice Office of Justice Programs Bureau of Justice Statistics. Prisoners in 2020 – Statistical Tables

每10萬人總坐牢者,黑人有1500人,印第安人有1000多人,老墨有650人左右,老白200 多人。亞洲人最低,100 多人。

黑人坐牢的機率是1.5%,比我想象的低。 曾經讀過報紙Sacramento Bee 一篇文章,說1/3 的黑人成年男人,都曾經或者正在坐牢。 報紙的報告,可能和司法部的統計並不矛盾。坐過牢,不等於正在坐牢。 一方麵,美國黑人比亞裔窮,坐牢比例更高。另一方麵,政治上的影響力,遠遠超過亞裔,即使按人口比例算。

5:Prevalence of Colorectal Neoplasia 10 or More Years After a Negative Screening Colonoscopy in 120 000 Repeated Screening Colonoscopies
JAMA Intern Med. 2023;183(3):183-190. doi:10.1001/jamainternmed.2022.6215

美國的指南是50歲以上,每10年作一次結腸鏡。這篇文章研究,等10年、11、12、 13,和14年以上,結腸癌的發生率有什麽區別。

微侃醫林 113 06.jpg沒有區別,進展期結腸癌,都是5% 左右。作者的結論是,結腸鏡的間隔,也許可以延長到14年。看了這個結果,我得出不同的結論。 5%的發生率不算低。能不能把結腸鏡的間隔縮短一點,5年? 7年?也許可以把結腸癌的發生率降的更低一點。我過去20年,作了三次結腸鏡。以後我就5年作一次吧。

群友1:有報道說近10年來結腸癌的發病率增高, 尤其是年輕人(<30歲如果我沒記錯的話)。原因不明,但因年輕人通常不做結腸鏡,結果就是延誤診斷。

清醫:美國癌症協會的統計 

https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/colorectal-cancer-facts-and-figures/colorectal-cancer-facts-and-figures-2020-2022.pdf微侃醫林 113 07.jpg2012-2016年4年間,25-29歲的人,每10萬人有3個人患結腸肛門癌。30-34歲5.7人。

6:Effect of Antibiotic Prescription Audit and Feedback on Antibiotic Prescribing in Primary Care. A Randomized Clinical Trial
Soheila Aghlmandi, PhD1; Florian S. Halbeisen, PhD1; Ramon Saccilotto, MD2; et al
JAMA Intern Med. 2023;183(3):213-220. doi:10.1001/jamainternmed.2022.6529

家庭醫生開太多抗菌素。抽查然後提醒他們,是不是可以減少一點亂開的抗菌素?

微侃醫林 113 08.jpg微侃醫林 113 09.jpg橙點是抽查組,藍點是對照。 兩組沒有任何差別。查不查,是不是提醒,沒有一點用。僅僅是提醒沒用。如果說你不照辦就扣錢,說不定就有用。

7:Deprescribing Medications Among Older Adults From End of Hospitalization Through Postacute Care. A Shed-MEDS Randomized Clinical Trial
JAMA Intern Med. 2023;183(3):223-231. doi:10.1001/jamainternmed.2022.6545

病人出院時出院後,提醒醫生不要開太多的藥,有沒有用?根據上麵的文章,應該是沒用。

微侃醫林 113 10.jpg有用。開的藥減少了14% 左右。 

為什麽這個有用,前麵的沒用? 大概這裏提醒醫生的,是同一個醫院,同一個醫療係統,是老板,有潛在的經濟利益。醫生多少要聽一下。

8:Effect of Routine Invasive vs Conservative Strategy in Older Adults With Frailty and Non–ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction. A Randomized Clinical Trial
JAMA Intern Med. Published online March 6, 2023. doi:10.1001/jamainternmed.2023.0047

80 歲以上,患多種疾病的病人,發生了非ST段上抬心肌梗塞。是安支架好,還是隻吃藥好?

微侃醫林 113 11.jpg安支架,平均存活284天,不安支架,存活312天。統計沒有顯著性。 安不安支架,效果都一樣。

讀這篇文章,我在想,病人是不是不夠嚴重?

微侃醫林 113 12.jpg微侃醫林 113 13.jpg兩組病人嚴重程度一樣。不安支架的病人,三隻冠脈都狹窄的病人還要多一些(45%)。安支架組是35%。文章沒有報告兩組病人的心肌酶,無法判斷兩組心肌梗塞嚴重程度。但是估計兩組都一樣。

根據這個研究結果,高齡病人,多病病人,隻要不是非常嚴重的心肌梗塞(STEMI),吃藥就行,不需要作冠脈造影,不需要安支架。這個結果沒有什麽意外。 但是在現實中,幾乎每個心肌梗塞病人,不管年齡多大,有多少疾病,都安了支架。Evidence based medicine, 不是金錢的對手。

群友1:心肌梗塞,是安支架好,還是隻吃藥好?個人覺得臨床試驗除了延長生命外,生活質量應該做為衡量指標之一。越來越覺得醫學的進步不是讓人隻要有口氣吊著就行。

清醫:冠心病研究,通常是比較死亡率,心衰、心肌梗塞和中風發生率, 沒有比較生活質量。冠心病人影響生活質量的可能原因是什麽? 1 嚴重而且頻繁發作的心絞痛。安支架的好處就是減少心絞痛發作。 這是安支架的指征。 2 嚴重心肌梗塞導致心衰。 心衰影響生活質量。對於穩定性心絞痛,支架和隻吃藥,心衰發生率沒有差別。 不認為文章中的人群,支架和隻吃藥,生活質量有什麽差別。 當然,有研究比較生活質量,也許更好。

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