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微侃醫林 112: 心衰被腎衰

(2023-04-08 16:39:41) 下一個

病人女,差不多80歲。 過去史: 心衰、射血分數35%。 冠心病作了搭橋術。 慢性肺阻、高血壓和慢性腎功不全。病人腹瀉幾天,非常虛弱,來到醫院。病人總是呼吸困難,但是近來沒有惡化。

查體,看起來虛弱疲倦。肺上沒有囉音,下肢沒有水腫。作了一大堆檢查: 肌酐2.88,以前是2.5 左右。腦鈉肽(NT-proBNP)8000,比以前多一倍。胸片沒有肺水腫。心髒超聲波,射血分數下降到 10%。心肌酶0.48。心血管醫生已經在我之前就看了病人,作了運動實驗,發現有一兩個小麵積心肌缺血,還有一個老的大梗塞區,射血分數36%。

這個病人究竟是什麽問題?
1 腹瀉。問了半天問不出原因。病人沒有服瀉藥,沒有吃什麽奇怪的食品。 病人一個人住家裏,沒有和什麽腹瀉病人接觸。不像是細菌感染。治療就是輸液,上藥物Imodium 止瀉。
2 心衰: 有沒有急性惡化?病史查體都不像。 沒有呼吸困難加重,肺髒沒有囉音,下肢沒有水腫。 胸片沒有肺水腫。但是腦鈉肽增加了一倍。此外,心髒射血分數, 心髒超聲波報告下降到10%, 但運動實驗報告沒變。

心髒超聲波取決於技術員怎麽測量,有時候結果偏差很大。遇到這種變化太大,而且不同檢查結果矛盾的時候,最好是自己看一看超聲波。這裏看太麻煩。 先得找心血管醫生。心血管醫生又到他們的超聲波辦公室,login 他們的計算機,然後才能看。一折騰就是30-40分鍾。 心血管醫生還懷疑我不相信他們的報告,他們的水平。

心衰常規治療之一,就是利尿。這個病人沒有什麽水腫,還在腹瀉,血壓在100/60 左右,有時候88/58 左右。利尿劑最好不上。

這個病人沒有什麽可治療的。止瀉,保持生命體征平穩,禱告。

過了一天,病人抱怨呼吸困難。心血管醫生說病人有心源性休克,上了一個藥Milrinone。 這是1980年代開發的強心藥,屬於磷酸二酯酶II阻斷劑。當年這類藥曾經引起一陣激動,以為是心衰治療的一個新起點。後來發現長期服用這類藥,增加死亡率。現在隻是心衰發作,病人不穩定時偶爾用幾天。

我問心血管醫生,為什麽用這個藥。 他說: 心源性休克。 我說; 這個病人血壓低一點,但是仍然在正常範圍,沒有休克。心血管醫生又說: 病人體內液體太多。 我說不多,肺髒沒有囉音,下肢沒有水腫。他頓了一下,然後彎下腰去按按病人的腿。我想: 你根本沒有檢查病人,怎麽就得出結論,病人有心源性休克。

到了下午,護士來告訴我:腎髒科會診,給病人上速尿,靜脈滴注,每小時20 毫克。這是大劑量速尿,病人搞不好就要脫水。給腎髒科醫生發了個短信: 說病人沒有水腫,不需要利尿。這是一個不好說話的腎髒科醫生。他回答說:他和心血管醫生都認為病人應該利尿。

2:1, 行,就讓你們折騰吧。我現在越來越懶惰。醫院領導堅決支持他們,我爭也沒用。

第三天早晨查計算機,心血管醫生大概醒悟,感到病人沒有心源性休克,已經把Milrinone 停了。但是腎髒科醫生要作腎髒透析,說病人對利尿劑反應不好。病人一小時就有150毫升尿,反應非常好,反應太好。又給他發個短信,說病人沒有利尿指征。
他回答道:他和心血管醫生不同意我的看法。又把心血管醫生拉進來。 我懷疑他和心血管醫生討論過沒有。 不過,即使不討論,心血管醫生也沒有意見,也不在乎。這裏腎髒科醫生要透析,即使完全沒有指征,也沒人注意或者在意。在其它醫生看來,既然腎髒科醫生要透析,當然是應該的。

連續透了幾天,透出8000 多毫升液體。病人肌酐越透越高。小便越透越少,最後沒有尿。沒有尿液,肌酐那麽高。 腎髒科醫生寫道: 病人需要長期透析。

我感到詫異的是: 病人居然沒有被透析到低血壓休克。

病人出院,送到康複醫院,長期透析,Medicare或者納稅人長期付冤枉錢。

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評論
並州客 回複 悄悄話 回複 '楊和柳' 的評論 : 謝謝。體製和環境是原因之一。
楊和柳 回複 悄悄話 如果我取題目估計就變成了嘩眾取寵的:該如何避免自大的科學混混進入醫療臨床?
楊和柳 回複 悄悄話 看得膽戰心驚,估計過段時間我也能滿口醫學名詞,清醫生一定要出書,這種文字和案例雅俗共賞,處處玄機,點到為止。

文字有功力,行文有克製。讚。
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