病人男， 80歲。 過去史：高血壓、房顫服用胺碘酮、肺動脈高壓、前列腺癌治愈。呼吸困難5天，來到急診室。急診室常規作一大堆檢查。 NT-pro腦鈉肽13000多（相當於舊的腦鈉肽2000 多，正常低於100）。CT 報告肺部有一點水腫。 超聲心動圖： 射血分數55%， 正常範圍。病人被收入院。入院診斷是體內液體過多。液體過多可以說是心衰的代名詞。治療就是給病人上利尿劑： 速尿60毫克靜脈注射。
第二天我接手。病史差不多，除了呼吸困難，沒有其它症狀。 病人需要氧氣5 L/分鍾。查體，肺上中段有一點細的濕羅音，或者是肺泡撐開的聲音。下肢水腫2+。 胸片報告說： 肺上有浸潤，可能是感染，可能是肺水腫。我把胸片看了一下，更像是病毒感染。
我認為這個病人心衰的可能性不大。腦鈉肽高，但是查體肺上沒有多少濕羅音，下肢隻有2+ 水腫。射血分數55%，胸片也不像肺水腫。決定繼續用利尿劑兩天。如果沒有改善，就上激素。
病人入院時，收病人的醫生已經找了心血管會診。心血管Nurse practitioner (NP)說：病人肺部到處都是濕羅音，下肢嚴重水腫。上速尿40毫克靜脈注射，每天兩次。病人有房顫，準備經食道超聲心動圖電擊除顫。
第三天，病人沒有改善。 心血管把速尿改為每小時10毫克，靜脈滴注。我告訴心血管NP，不要利尿太多。病人並沒有液體滯留，小心病人脫水，加重病情。到了下午沒有回答，我再告訴心血管NP，心血管可以 sign off, 不再管這個病人。NP回答說： 心血管不能離開，還要給病人經食道超聲心動圖電擊除顫。
第四天： 心血管醫生給我來短信： 說經食道超聲心動圖電擊除顫不成功。問我能不能找腎髒科會診，好作冠脈造影，肺動脈插管。越來越離譜。 病人呼吸困難病因不追查不治療，做一大堆沒用的檢查。本來就虛弱的病人，這麽一折騰，病情更糟糕。我給心血管醫生打電話： 告訴他這個病人不是心衰，不需要利尿劑。 這個病人心率正常，不需要經食道超聲心動圖電擊除顫，更不需要作冠脈造影。為了照顧他的情緒，我說準備把利尿劑改為口服， 60毫克每天兩次。電話打完，心血管醫生從此不再幹擾。
昨天我已經作了一個通氣/灌流實驗，病人沒有肺動脈栓塞。又作了一個CT。CT報告可能是感染，也可能是心衰。我看了一下CT。 CT看起來是很沾稠的液體，充滿肺泡，充滿間質。我認為這是嚴重的炎症，很可能是以前的病毒感染所引起的自身免疫反應。叫隱源性機化性肺炎（Cryptogenic Organizing Pneumonia COP）。治療就是上皮質激素： 甲基強的鬆龍：uptodate 推薦的劑量是125-250 毫克靜脈注射 每天4次。激素劑量大了在這裏往往引起情緒不安。 我用的劑量是125毫克，靜脈注射每天兩次。
第五天（用激素第二天），病人告訴我，他感覺好多了。 看他的模樣，好像沒有昨天那麽呼吸困難，但是仍然需要 5 L 氧氣。
第六天第七天，病人看起來好多了，肺上多了一點濕羅音。我認為這是浸潤不那麽濃的原因。 也是是我的主觀感覺。病人的氧氣，從5 L 增加到8 L。我認為應該繼續用皮質激素。隱源性機化性肺炎往往難治療，需要長療程。
第八天，其它醫生接手，找了肺髒醫生會診。上了三個抗菌素： Cefepime, Vancomycin, Doxycycline。查細菌，HIV， 肝炎，黴菌，病毒。查風濕，查血管炎。
第九天：肺髒醫生停了皮質激素。 我給肺科醫生發了個短信。 說給抗菌素也行，但是最好不要停掉皮質激素。 這種重病人，幾個可能的病因都應該治療。肺科醫生回答說：皮質激素長期副作用大。我說：我不擔心長期副作用，我現在擔心的是他能不能活著。肺科醫生：他不反對我上激素。我可以自己上激素。我回答： 已經不是我的病人，我不可能下醫囑。
當天病人氧氣需要量從8 L，增加到50 L。 3天後，病人氧氣需要量從50 L 降到30 L，以後一直保持在30 L。細菌，病毒，黴菌，肝炎，HIV，風濕，血管炎檢查都是陰性。
一個星期過去，又該我上班。星期天，我想要不要告訴NP，把這個病人轉到我名下？想了一下，到了這個地步，我也救不了他，反而和肺科醫生衝突。就讓他聽天由命吧。
上班打開計算機，這個病人又分到了我名下。查房： 病人看起來很衰弱，病入膏肓。看見我很高興，給我一個high five。 肺科醫生換了一個老醫生。從病房出來，聽到他說；他不了解這個病人。我想正好。 給他介紹了病人兩個星期的治療，然後說：唯一可以試的，就是上大劑量皮質激素。肺科醫生同意。於是上甲基強的鬆龍 125毫克，靜脈注射，每天4次。肺科醫生認為是急性間質性肺炎（Acute Interstitial pneumonia）, 或者胺碘酮毒性肺（Amiodarone pulmonary toxicity）。 究竟是哪一個病，我沒法鑒別。但是這三個病的病理都一樣，自身免疫摧毀肺組織。 治療都一樣，大劑量皮質激素。
第二天（住院第16天），沒有變化。第三天，早晨查計算機，還是沒有變化。到了ICU，肺科醫生告訴我，病人氧氣吸氧量降到10 L。 大家都高興。第四天，還是10 L。第5天，突然升到50 L，病情惡化。第五天第六天，還是50 L。我告訴肺科醫生，隻有一個治療，上化療藥物Azathioprine。很可能無效。但是到了這個地步，試一試也無妨。肺科醫生同意，後來改變主意，沒用這個藥。病人在ICU，肺科醫生說了算。我也不能堅持要上什麽藥。
又過了幾天，病人死亡。
我在想： 為什麽治療無效？ 可能的原因是什麽？
1 第一個星期，我等了幾天才上激素，時間晚了。
2 第二個星期，停掉激素，使病情惡化到無法挽回的地步。
3 診斷錯誤？如果是，應該是其它什麽診斷？
4 如果沒有其它醫生來會診，隻是我自己治療這個病人，結果會不會好一點？
在醫生群裏討論這個病例。曾經管過他的一個醫生說：這種病死亡率很高。 我說： 正是因為死亡率高，才需要強化治療，針對每個可能的病因，特別是致命的病因。雖然診斷不是100% 肯定，雖然有不良反應。活著有不良反應，總比死了沒有不良反應好。
總共碰上6-7個有這種CT特點的病人，一個痊愈，一個出院但是需要氧氣4 L，其餘死亡。兩個活著的病人，都是基本上不受幹擾，照我自己計劃治療的病人。
一個人治療這種重病人，處理呼吸、心血管和各個器官係統的病患，壓力往往很大。在加拿大，雖然是自己治療這些重病人，偶爾也會打電話到教學醫院谘詢其他專科醫生。是尋求醫療方案，更是從專科醫生那裏得到認可。然後告訴家屬，目前的治療方案和專科醫生的建議一樣。 有時候轉走一個太重的病人，感到如釋重負。在這裏，專科醫生都是不請自來，再重的病人，隻要我不想操心，幾乎沒有壓力，讓專科醫生管就行了。不要當唐吉可德，我輕鬆，同事愉快。病人和家屬也高興放心，他們當然更信任專科醫生。肺髒毛病不信任呼吸科醫生，還信任誰？我就不要自尋煩惱了。雖然這種躺平的代價，也許是病人的生命。 但是誰能責備我呢？ 即使我不躺平，我能挽救那些病人的生命嗎？
