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微侃醫林 109:哮喘急性發作還是肺動脈栓塞

(2023-03-19 14:32:36) 下一個

病人女,近30歲。高中時診斷有哮喘,幾年前發作一次,2天後恢複正常。這次病人懷孕20周。一天早晨醒來,突然感到呼吸困難。 來到醫院。發現病人需要氧氣 50 L/分鍾。 收入院,診斷是哮喘急性發作。上皮質激素和支氣管擴張藥。

我接手的時候,病人已經住院一個多星期。最初需要氧氣50 L, 以後降到 30 L, 4-5天再也沒有改善。查房: 病人看起來正常,不像哮喘發作病人那種呼吸困難的模樣。 說話不費勁。肺上沒有一點喘鳴。問她是什麽誘發了哮喘。 回答不知道,可能是寒冷。

下午開始分析這個病人。我感到哮喘的可能性很小。
1 哮喘發作一般一兩天就會緩解,特別是住進了醫院,消除了哮喘的誘因,上了皮質激素和支氣管擴張藥。
2 哮喘一般最多需要氧氣4-6 L, 很少需要30 L, 更不用說 50 L。 
3 查體沒有一點哮喘的發現。

懷孕是血栓栓塞的危險因素,因為雌激素孕激素增加,就像吃避孕藥一樣。這個病人需要排除肺動脈栓塞。 查肺動脈栓塞有兩個檢查。 一個是CT 肺血管造影。 另一個是同位素通氣/灌流實驗。 後者有可能影響胎兒,而且沒有CT 準確。問了一下放射科醫生,說最好是CT。

下醫囑作CT。等了一個多小時,CT 報告出來,說無法診斷,因為肺髒沒有造影劑。我看了一下CT,肺髒幹幹淨淨,沒有一點造影劑。左心房左心室,主動脈充滿了造影劑。好像造影劑不經過肺髒,直接竄到了左邊。又打電話問放射科醫生,問這個病人是不是有房間隔或者室間隔缺損。他說不是,因為在注射造影劑的時候,看見造影劑在肺髒。 他解釋了一下,不是技術員操作失誤,好像是造影劑跑的太快,來不及拍片或者拍片慢了一點。似懂非懂,我說: 我必須知道,這個病人有沒有肺動脈栓塞。 問他是重做CT 還是作同位素通氣/灌流 (V/Q Scan)。他說CT 造影。我又開了一個CT 造影。

10多分鍾後,另一個放射科醫生來電話說: 第一次CT失敗,第二次CT還可能失敗,最好作V/Q scan。我認為第二個放射科醫生更有道理。取消CT造影,下醫囑作V/Q Scan。
雖然第一個放射科醫生說不是因為房間隔/室間隔缺損。我仍然懷疑,又要求作一個心髒超聲波。

下班了,結果還沒有出來。下班以後又查: V/Q Scan 結果出來。 病人右肺上葉後端灌流缺損。 這個病人確實有肺動脈栓塞。 但這是一個很小的栓塞,怎麽會人病人需要那麽多氧氣? 把V/Q Scan 看了一下, 我認為整個右肺後半部分,從上到下都是灌流缺損。 這個病人栓塞麵積並不小。心髒超聲波報告也出來了。 病人有卵圓孔未閉。馬上開藥:低分子肝素(Lovenox) 每公斤一毫克,皮下注射,每天兩次。當天注射了一次。

第二天早晨一查,病人氧氣需要量降到了 2 L/分鍾。我又糊塗了。一針Lovenox 怎麽會有那麽好的效果? Lovenox 不是溶栓劑,不會溶解血栓,隻是防止血栓擴大而已。想了半天沒想通。 

卵圓孔未閉加肺動脈栓塞,病人中風危險性很高。 找心外科會診,問他們是不是可以關閉卵圓孔。 心外科會診後說沒必要,因為病人沒有中風。我想,等到病人中風再來關閉,太晚了。

又過了一天,病人不再需要額外氧氣,出院。

行醫原則之一,你根據一個診斷治療病人,幾天沒有一點改善。 你得想想,這個診斷是不是有錯。太多的醫生,入院診斷是什麽,就一直按那個診斷治療,哪怕大部分信息都不支持那個診斷,哪怕那個治療一直沒有療效。

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