病人女， 55-56歲，中學教師。過去史： 高血壓。沒有其它疾病。53歲左右停經。當時沒有什麽症狀，過了一年多，開始出現陣發性出汗，頭痛，頭暈。一天發生幾次，每次持續十幾分鍾。發作時候血壓升高， 最高可達 240/110。發作過後，血壓下降到 100/60 左右。到家庭醫生那裏看病，家庭醫生開降壓藥。一年過去，有一天，家庭醫生說她可能有嗜鉻細胞瘤。但是沒有什麽後續行動。
一天早晨，再次發作，症狀比以往都嚴重。來到急診室。急診室發現血壓 > 200/100，趕快上鈣通道阻斷劑尼卡地平(nicardipine) 靜脈滴注。又作了一大堆檢查。心電圖 I-III， V3-V6 ST 段上抬。 心肌酶(Troponin I)1.05。病人有心肌梗塞。急診室趕快叫心血管醫生。 心血管醫生馬上作冠脈造影。 冠脈完全正常。
冠脈造影完了又作心髒超聲波。心髒超聲波發現左心尖一半幾乎沒有收縮。心血管醫生的診斷是壓力性心肌病（Stress cardiomyopathy, 又叫 Takotsubo cardiomyopathy 日本人發現的。 日本人發現的病不少）。Takotsubo cardiomyopathy 是心理生理壓力升高，導致心髒特別是心尖收縮功能下降。機理認為是腎上腺素，去甲腎上腺素過多。 一般幾周後可以恢複正常。
實習生收病人。上麵這些都完了，實習生和我，才有機會問病史查體。病人看起來有很多異常:
1 突發性頭痛頭暈出汗。
2 高血壓危象 （Hypertensive emergency）。
3 心電圖ST 段上抬，像是典型的ST 段上抬心肌梗塞（STEMI）。典型的STEMI是大麵積心室壁全層心肌梗塞，心肌酶非常高，主要冠脈幾乎全部堵塞。但是病人心肌酶不是特別高，冠脈造影正常。
4 壓力性心肌病。
不少醫生會上麵幾個異常分別診斷治療，但不是我的習慣。以前說過，行醫原則之一，盡量用一個診斷解釋所有異常。一個實在不行，才加第二個診斷。我問實習生：什麽診斷可以解釋這個病人上麵所有異常？ 沒人回答。 我說：答案應該很明顯： 嗜鉻細胞瘤。
嗜鉻細胞瘤，主要分布在腎上腺，也可以在腹腔其它部位。嗜鉻細胞瘤分泌腎上腺素，去甲腎上腺素。 導致精神緊張，出汗。 血壓升高。 冠脈收縮，心肌嚴重缺血。導致ST段上抬。心髒收縮加強，心跳加快，如果冠脈收縮嚴重持久，可以引起心肌梗塞，雖然冠脈沒有狹窄。也可以導致短暫性心衰， Takotsubo 心肌病。
治療：
1 α受體阻斷劑是不可缺少的藥。因為去甲腎上腺素與α受體結合，導致血管收縮，冠脈痙攣。
2 β受體阻斷劑，減慢心率，降低心肌收縮。 不能單獨用β受體阻斷劑，因為β受體可以舒張血管。單獨阻斷β受體，去甲腎上腺素可以使外周血管收縮更厲害，導致高血壓冠脈痙攣，後果嚴重。
3 硝酸甘油，鈣通道阻斷劑。 這兩類藥可以舒張血管包括冠脈血管。
治療之外，還得檢查病人是不是真有嗜鉻細胞瘤,查尿液血液兒茶酚胺類。這個醫院不能作。得送到其它地方。要一個多星期才能得到結果。實習生說，病人情況緊急，不能等那麽久。同意馬上作一個MRI。CT其實也可以。隻是不想漏掉， MRI 更敏感。
這個病人，頭痛、高血壓、心肌病甚至心肌梗塞，都不算大問題。我最擔心的是冠脈痙攣。冠脈痙攣曾經認為是相對不那麽嚴重的疾病。後來發現是一個致命的疾病。不少冠脈痙攣，也許收縮一下，痛一下，心電圖ST上抬一下就完了。但是如果3隻甚至兩隻主冠脈痙攣10分鍾，心髒停止10分鍾，或者勉強跳動，微弱跳動10分鍾，人就完了。我曾經有個病人，心肌梗塞。送去作冠脈造影。造影的時候發生冠脈痙攣。 自然沒有安支架。送回來，我讓他出院，預感很不好。冠脈造影就那麽一個小時。居然發生了冠脈痙攣。 這個病人冠脈痙攣的發生率有多高。病人出院後一個多月，我因為什麽事，打電話找這個病人。他太太說，他已經死了。
這個病人入院後，當天後半夜，突然發生心絞痛，室性心動過速，心電圖所有導連都有大幅度ST段上抬。這個病人很可能發生了所有主冠脈嚴重痙攣。第二天早晨知道後，把她轉到ICU。 目的是如果再次發生，可以很快處理。那天晚上病人等了10多分鍾，護士才來。 一般病房一個護士管幾個病人，ICU一個護士最多管兩個。
MRI報告出來，病人右側腎上腺內有一個包塊，包塊內還有出血。 懷疑是腎上腺肉瘤或者嗜鉻細胞瘤。我想是不是馬上找外科會診，切除包塊。懷疑嗜鉻細胞瘤不能作活檢，因為活檢可能引起腎上腺素去甲腎上腺素大量分泌。但慣例是要等到化驗結果證實了有嗜鉻細胞瘤才決定是否手術。這個病人，多等一天，就多一天死亡的危險。最後還是決定當天找外科會診。外科會診，說要等化驗結果。
第三天，我不再管這個病人。過了幾天查了一下。 外科醫生說病人可以出院，等化驗結果回來後再決定。這個也沒什麽錯，但我總是擔心，等那麽幾天，說不定就來一個嚴重冠脈痙攣，死掉。不過，病人既然已經有一年的病史，死亡的可能性大概不大。 就等吧。
附：病人出院後一個多星期，化驗結果回來。尿液metanephrine 超過正常20倍， normetanephrine 超過正常50多倍。出院後一個月，病人作了手術。
