病人1， 男，70多歲。過去史高血壓，胃酸反流。 2年前作了個冠脈造影，正常。病人當時運動試驗也正常，不知道為什麽要做冠脈造影。
病人心悸一天，來到急診室。急診室一查，病人有房顫，心率150-160。心肌酶稍微高一點（0.03， 正常0.01）。腦鈉肽（NT- proBNP) 7000。於是收入院。
第二天我接手的時候，心率已經恢複正常。心血管醫生已經在看這個病人，增加了β受體阻斷劑劑量。作了個心髒超聲波，結果正常。
這個病人在我看來可以出院了。擔心心血管醫生又要作運動試驗，搞不好還要來一個冠脈造影。我在逐日誌上寫道：病人心肌酶稍微高一點。因為心率加快，導致氧氣供應不足。 病人兩年前作了冠脈造影，正常。冠心病的可能性很小。
不過，病人的腦鈉肽看起來很高。心血管醫生也糊塗了，不知道為什麽腦鈉肽那麽高。心髒超聲波正常，射血分數60-70%，超高。
醫院剛好改變了測量的腦鈉肽。以前就是BNP， 正常低於100. 現在用的是NT-proBNP. NT-proBNP除以6或者7，相當於以前的BNP。 這麽一算，相當於以前的BNP 1000 左右，仍然很高。我認為是這個病人房顫一天，心房擴張，導致BNP 高。既然心髒超聲波正常，症狀體征胸片沒有一點心衰的跡象，毫無必要繼續追查。
心血管醫生大概讀了我的逐日誌，沒有再作這個檢查那個檢查。病人出院。
病人 2，女，80 多歲。過去史糖尿病、高血壓、冠心病、房顫和主動脈瓣狹窄，換了瓣膜（TAVR）。另外有舒張性心衰，射血分數55%。 舒張性心衰常常讓我頭痛。一個病人有點呼吸困難，不管射血分數多少，你都可以說是舒張性心衰。
家庭醫生打電話，要她趕快到急診室，說是化驗異常。 化驗結果是腦鈉肽 2300， 以前是563，好像突然上升了很多。 胸片沒有異常。病人收入院，入院診斷是：慢性舒張性心衰急性加重。
我對於化驗異常入院的邏輯和診斷，往往持懷疑態度。 沒有症狀，沒有體征，一兩個化驗異常，沒有什麽臨床意義，更不需要住院。 家庭醫生見到化驗異常，首先得讓病人來門診，問問病史，查查體，確定是什麽病因，病情嚴重程度。 再決定門診是不是不能治療，是不是必須住院。 而不是一看到什麽化驗異常，就驚風活扯，趕快打電話叫病人上急診室。病人莫名其妙被嚇得半死。 急診室醫生也應該如此處理，而不是來一個收一個。 根據一個化驗指標就下診斷，就得出嚇人的診斷。 美國不少醫生的無能或者懶惰，我已經見慣不驚。
第二天接手。腦鈉肽高，表示心衰加重。但是病人射血分數55%，有沒有心衰我都不能肯定。
查房，首先問症狀。 病人沒有任何新症狀。晚上平臥，沒有呼吸困難。沒有半夜突然發作呼吸困難。病人可以走50米，然後才有呼吸困難。 查體；病人肥胖，肺上沒有囉音。 下肢不到 1+ 水腫。
這個病人沒有一點心衰的跡象。肥胖病人，走路自然喘氣。
我讓病人出院。在出院誌上寫道： 可能的舒張性心衰，沒有急性加重跡象。腦鈉肽升高而沒有相應臨床症狀，並不意味著急性加重。你追蹤病人，不是追蹤數字 （ You chase the patient, not the number）。
我希望家庭醫生、急診室醫生讀了我的出院誌，以後效率也許高一點，不要大驚小怪，動輒就把病人往醫院送。不過，家庭醫生急診室醫生根本不會讀病人的出院誌。
病人出院後，我突然意識到，病人的腦鈉肽，是新的腦鈉肽，叫N末端前腦鈉肽（NT-pro-BNP）。NT-pro-BNP 除以6或者7，相當於老的腦鈉肽。 這個病人NT-pro-BNP是2330，除以6等於388，比她以前的腦鈉肽還低。就是追數字，這個病人也不需要住院。
看你娓娓道來，比我以前看手寫的病例輕鬆愉快多了