病人 1: 50 歲左右、女、主訴胸痛腹痛。
實驗室報告：大麻和甲基苯丙胺（methamphetamine） 陽性。
急診室醫生就給了我這一點信息。 去查病人，似乎半睡半醒。病人老公也在急診室。 我剛一開口問病史，她老公就說：記錄上不是什麽都有嗎，還問幹什麽？想給他解釋一下，即使有記錄，醫生也要從病人那裏獲得第一手資料。 說了他也不會懂，繼續問病人。被他打斷了幾次。 我告訴他和病人，病人可以拒絕回答。病人說： 我沒有說拒絕。
“有沒有胸痛?” Yes。
“有沒有肚子痛？” Yes。
“發燒嗎？”Yes 。
問什麽都是Yes。 一問細節就叫痛，不回答。
問了幾分鍾問不出名堂。她老公還在不斷打岔。放棄問病史，簡單查了一下體。
寫了個簡單的入院誌。 在Assessment/Plan 寫道： 很多抱怨，病人回避回答問題。不知道哪些症狀是真，哪些是假。 毒品檢測陽性。
第二天，接手的醫生寫道：吸毒、裝病、體檢化驗正常。 出院。這個醫生比我還爽快。
群友 1： 這個病人，看似很不合作，如果不是真正的腹痛胸痛，那她到醫院來的目的是什麽？
清醫： 不清楚，沒辦法問。也許是吸毒後不放心。
群友 1：我遇到過不少這樣的病人，所以我想知道你的想法。我的想法： 病人大劑量meth，通常會非常煩躁，所以不配合； 大劑量meth 過度興奮會有全身痛的表現； 通常一兩天後，藥物排出體內，會大大好轉。家屬在一起煩躁，要麽家屬也吸毒，要麽是種族主義者，歧視國際醫生。
清醫： 有道理。遇到這種病人，我缺少耐心。 把病人收入院，球就踢給別人了
病人 2：男，近60歲。過去史：高血壓、冠心病、糖尿病、陣發性房顫，新診斷出肺癌。 半個月前因為肺炎入院。出院後第四天又來到醫院。主訴發燒發冷咳嗽。急診室發現血壓低。緊急輸液，靜脈注射抗菌素。入院診斷： 肺炎、敗血症和感染性休克。上了一個大炮級抗菌素 Cefepime。 同時給強的鬆 20 mg 每天一次。
第二天我接手。看了一下入院誌。肺炎的診斷沒有什麽問題。 病人輸液後血壓很快正常，休克大概沒有。查了查病人以往用抗菌素記錄，最近兩個月就隻有半個月前用了一次抗菌素。廣泛性耐藥菌株的可能性不大。把抗菌素改成普通抗菌素： Rocephin 和 Zithromax。 其它照舊，包括輸液。
查房，病人看起來煩躁不安，一來就給我講述他的肺癌史。然後說，他上次入院，用了大劑量皮質激素，他的症狀很快好轉。但是醫生讓他出院太快，而且沒有給他足夠的皮質激素，導致他肺炎複發。這個病人看起來什麽都懂。想問他關於肺炎若幹問題，沒辦法問。根本不回答我的問題，隻管說他的。 聽他闡述了十幾分鍾，趕快溜走。
走了不久，護士來短信。說病人不願意用Zithromax， 因為和鎮吐藥Zofran同用，引起QT 延長。我想，這個病人確實醫學知識豐富。行，就聽他的。 把Zithromax 改成 Doxycycline。
又過了一小時，護士又來短信，說病人要求增加皮質激素劑量。我想：該不該增加皮質激素劑量？皮質激素治療肺炎沒道理。 但是這個病人有肺癌，肺癌可能侵犯周圍肺組織，引起炎症。用皮質激素消炎也沒有錯。行，把Prednisone 改成Methylpredisonlone 40 mg 靜脈注射一天兩次。劑量增加了5-6 倍。
又過了2小時，護士來短信，問我是不是準備讓他出院。我說： No， 病人來的時候是低血壓。 我得等他足夠穩定，才讓他出院。至少兩三天。護士問，如果不出院，病人本來有預約，明天作放療，可不可以去作放療。我回答說： 應該作放療。
第三天查房：病人已經離開，到外麵的診所，看放療醫生去了。好，清淨一天。
第四天，病人又去放療。心想，又清淨一天。10 點左右，護士來個短信。說病人心率200。
這是急症，趕快趕到病房。遇到這種緊急情況，而病人還沒有心跳驟停，醫院的廣播就叫 RRT （rapid reaction team)。我剛到病房，RRT 也叫起來。一看計算機屏幕，心率200多。看看血壓，160/80 多，還好。 心動過速導致心髒血液回流減少，因為舒張期短。回流減少，心髒射血減少，血壓下降。這時候必須電擊除顫，馬上減慢心率，不然病人就會昏迷甚至死亡。血壓正常，我還有時間給藥。 一邊叫護士馬上作一個心電圖。一邊注射beta 阻斷劑 Metoprolol。心電圖出來，是房顫心動過速。 注射Metoprolol後，心率仍然快 。馬上注射胺碘酮 (Amiodarone)，150 mg 10分鍾注射完，然後靜脈滴注。
藥效發揮還得一段時間。看病人，嘴唇有點發烏，但是神智清楚。一方麵站在那裏沒事幹，一方麵想和病人聊天，分散他的注意力，不要那麽緊張。他說：他以前就發作過一次，被電擊除顫。我說： 不到萬不得已，我不會電擊他。他說： 他也不像被電擊，很不舒服。我問他：既然有房顫，為什麽沒用服胺碘酮。他說：以前服過，心血管醫生停了，說沒用。我說：心血管醫生說得也有道理。胺碘酮本來是抗心律失常。但是根據我的經驗，效果並不好。 但是，減慢心率的效果還是不錯的。
病人說他咳嗽咳不出痰。我說，這好辦，給他用Mucomyst。 給他解釋了一下，Mucomyst就是打斷痰液粘蛋白的二硫鍵，使痰液稀薄容易咳出。這時候護士告訴我：病人在放療診所心率就快，沒有作放療，馬上送回來。我想： 這麽快的心率，在路上沒死，是病人運氣好，也是放療醫生運氣好。 放療醫生不能馬上把病人踢走，而該馬上叫911，讓救護車人員處理。
病人把他的筆記本給我看。上麵心率、心電圖、血壓什麽記錄都有。他戴了一個手表，36美金，可以查心電圖，查血壓。聊了十幾分鍾。 心率下降到170左右。仍然快，但是好多了。
把病人轉到ICU。我不再管他，繼續查房，看別的病人。當天沒事。常規找心血管會診。 心血管願意怎麽作就怎麽做吧。
第五天查房。病人不再囉嗦。聊了幾句，開了幾句玩笑，說他什麽都知道，自己治療自己就行了，不用來醫院。
第六天，我決定讓他出院。事先告訴social worker 和護士，說這個病人難對付，需要她們配合幫忙。查房，告訴他準備讓他出院。以為他要抗議，不想他馬上同意。 但是問了幾個問題：
1 “抗菌素怎麽辦？”
“改為口服抗菌素，繼續用幾天。”
2 “皮質激素怎麽辦？”
“繼續用現在的劑量用幾天。”
“為什麽不逐漸減量？”
“用皮質激素不超過兩個星期，不用逐漸減量。”
3 “是不是繼續用胺碘酮？”
“心血管醫生開了，當然繼續用。”
4 “現在用機器BiPAP。 用了以後，感覺很好，能不能出院以後也用？”
“BiPAP 的作用，是給呼吸道壓力，撐開呼吸道。 肺炎不是呼吸道痙攣狹窄。你不需要BiPAP。”
“為什麽我用了感覺好呢？”
“安慰劑作用。”
5 “我的白細胞還是高，是不是感染沒有控製？”
“白細胞高，有不少原因。 感染可以導致白細胞高。但是你的臨床表現，顯示感染已經控製。皮質激素可以導致白細胞高。 癌症放療也可以導致白細胞高。”
回答完畢，他好像同意出院。
查完房，下醫囑讓他出院。護士來短信，說病人沒有BiPAP 不出院。我回答說： 他沒有用BiPAP 的指征。實在想用，隻能出院。出院後作睡眠實驗。如果睡眠實驗證明他有睡眠呼吸暫停，才能使用BiPAP。
以後再也沒有消息。病人真出院了？ 不相信我運氣那麽好。
病人可以有不同的方法操縱醫生，好在醫院多住幾天，或者得到他們想要，但並不真正需要的藥物或設備。 這個病人善於顯示他醫學知識豐富，有時候可能把醫生嚇住，對他有求必應。
謝謝閱讀。
有些好奇為何癌症化療會造成白細胞增高。印象裏做放療或化療會殺傷白細胞，所以常常同時給Neupogen或Neulasta來刺激白細胞再生。
醫生和懂行患者之間的探討是否是一種有趣和有益的體驗？
祝新年快樂