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微侃醫林 84:下肢蜂窩組織炎 II

(2022-09-25 16:36:17) 下一個

病人 女,90 多歲。我以前講過這個病人(微侃醫林 70),左下肢蜂窩組織炎。第一次入院,住了兩天出院。院外繼續靜脈注射萬古黴素 10天。10天一完,病人又來到醫院,說下肢感染沒有改善。傳染科醫生再次注射萬古黴素,說上次的療程不夠。

對於下肢感染病人,這裏常規檢查下肢血液循環。超聲波檢查報告下肢動脈硬化。 找血管外科會診,說病人下肢感染是因為靜脈回流障礙所致。不能手術,建議繼續抗菌素治療。住了幾天,再次讓病人出院。

病人出院那天,我不知道將來病人會怎麽樣。希望她能被治愈,但是我沒有把握。唯一靠譜的希望,就是她年齡已經大了,也許到她老死的那天,或者因為其它什麽疾病死亡的那天,下肢感染還沒有發展到要截肢的程度

過了兩個月,病人又來了。這一次,她去看家庭醫生。家庭醫生說她的下肢感染更嚴重了,要她馬上到醫院。第二天我接手,一看又是她,第一個反應就是,抗菌素對她沒效。查了一下記錄,從第一次入院前開始,她至少用了6種抗菌素。在三個月時間內,斷斷續續至少用了兩個月抗菌素。如果真是細菌感染,抗菌素至少可以改善一點。在我看來,如果用了抗菌素一個多月還沒有改善,你得懷疑究竟是不是細菌感染,或者其它更重要的原因導致細菌感染無法控製。簡單地無休止地使用抗菌素,雖然很普遍,但是後果都不好。

一邊看以往的記錄,一邊想,我得尋找其它病因,否則一個所謂下肢蜂窩組織炎,就會要她的命。

查房,看見她完全成了另一個人。第一次見她的時候,雖然下肢感染,但是人看起來正常,有精神,口齒思維清楚。這一次,道地的慢性病容,疲乏無力,情緒低落,比以前消瘦,說話東扯西拉。查體: 左下肢“蜂窩組織炎”本來隻有外側一片,現在整個左小腿都是炎症。 紅腫熱痛,顏色深,更像是慢性嚴重炎症,而不是急性感染。右小腿也開始出現類似的炎症斑塊。另外,左臉一大塊紅斑。胸部腹部也有散在的紅斑。

我想起第一次見她的時候。她的左小腿炎症斑塊,占了小腿外側,整個小腿1/3麵積,紅熱痛的嚴重程度,遠遠超過我見過的蜂窩組織炎。腫脹程度隻有2+。 但是皮膚張力非常高,感到皮膚下麵壓力非常大。當時沒有注意。現在回想起來,當時她的皮膚皮下軟組織炎症,遠比一般感染嚴重。另外,這一次除了左小腿外,右小腿,左臉,胸部腹部,都有類似的炎症斑塊。

如果不是感染,是什麽?多個係統異常,考慮血管炎, 但是這個病人隻有皮膚異常。 不過,病人是多個部位皮膚異常。再查以往的記錄。病人作過多次血培養,都是陰性。 病人的血沉,C 反應蛋白都是陰性,不支持血管炎的診斷。雖然如此,除了血管炎,我找不到其它解釋。 我決定按血管炎治療,上皮質激素,同時檢查CANCA, PANCA,  這是查血管炎的標準檢查。

當天上皮質激素。 甲基強的鬆, 40 mg, 靜脈注射每天兩次,中等劑量。第二天,左小腿炎症就明顯改善。 過了兩天, CANCA/PANCA 結果回來陽性。病人確實是血管炎。傳染科還在上抗菌素。 上就等他上吧,我繼續用皮質激素。過了4天,皮膚斑塊完全消失。

本來想讓病人再住幾天。鞏固療效。但是Social worker 在 Nursing home  給她找了一個床位。Social worker 給我說:如果我錯過了這一天,可能得等一個星期。想了想,就讓她出院吧。 寫了一個詳細的出院誌, 特別交代皮質激素劑量不要降的太快。

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評論
楊和柳 回複 悄悄話 說話東拉西扯,傷害到我了。我可得注意了,原來東拉西扯是某種病的表征。
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