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台灣女歌手阿桑的去世，讓乳癌又一次成為熱點話題。其實，至遲到明代，中國人已經意識到了乳癌的危害。明人《瘡瘍經驗全書》中曾這樣描述乳癌“撚之內如山岩（通“嵒”），故名之，早治得生，遲則內潰肉爛見五髒而死”。如今，乳癌已經成為對女性生命威脅最嚴重的惡性腫瘤。2000年世界惡性腫瘤死亡 620萬，女性268萬，乳癌37萬（發病數為105萬），居於女性惡性腫瘤死亡第一位。寥寥幾個數，乳癌之可怖已可見一斑。
但死亡並不是惟一問題。有些患者經過治療雖然活了下來，但毀形卻給她們帶來了嚴重的心理創傷和肢體功能障礙，也難怪有人寧可選擇等死或“另類醫學”，也不願意接受根治性的手術治療。如果現代的醫療條件既能夠救命又能保住乳房，我想陳曉旭也許未必會那麽早就香消玉損。
事實上，在那些雖患乳癌但經過治療獲得長期存活的病例中，的確有些相對幸運的患者獲得了保乳的機會得以避免毀形，規範化的保乳治療是指在保證癌症根治性的前提下，保留或部分保留了乳房外形，改善了乳腺癌術後患者的生存質量。這在我國占全部乳腺癌手術的9%，而我國符合保乳條件的病人數卻是目前這個數量的5倍，也就是說尚有大量的本可以保住乳房的病人，卻因為種種原因或者說條件限製失去了保乳的機會。而在日本和歐美保乳手術的例數已經占到了I、II期乳癌的四成到五成，差距為何如此之大呢？
這得從乳癌手術的變遷說起……
19世紀末，外科醫生們已經意識到治療乳癌的時候不能隻單純地切掉腫物本身了，當時占據上風的理念是需要切除整個乳腺、胸肌以及同側的腋窩淋巴結。這其中以William Halsted最為著名，他認為乳腺癌的擴散是遵循時間與解剖學規律進行的，也就是說乳癌在淋巴係統的轉移是階梯式的，腫瘤細胞隻有充滿了最近的淋巴結之後，才會向下一個相鄰的淋巴結進發，不會隔著鍋台上炕，出現跳躍式的轉移。按照這一理論，他詳盡地描繪了自己治療乳腺癌的外科手段：針對乳癌的手術應該包括乳腺組織、胸大肌、區域淋巴結的整塊切除。應該說Halsted在當時取得了巨大的成功，按照他所倡導的處理方式，乳癌手術後的腫瘤複發率及局部複發率從原來的50%和82%降到了6%和22%。這個令人鼓舞的成績激勵著後來者沿著這個思路繼續前進，20世紀50年代的醫生們試圖通過進一步擴大手術範圍以提高療效，卻沒能如預想的那般進一步降低複發率——其複發率居然跟Halsted式的根治手術無甚差別。可以想見當時應有大量的病人接受了實際上並不必要的擴大化的手術治療，這自然不可避免地帶來更多的並發症。由此看來此路不通。
那麽，反其道而行之結果又將會如何呢？
鑒於這些根治性手術帶來的並發症，幾乎是在同一時期，一些醫生開始探索縮小手術的路數，Patey等人欣喜地發現如果在乳癌根治手術中保留胸大肌，局部及總的複發率與經典的Halsted式手術相差無幾，後來者更是繼續發展為同時保留胸大、小肌和胸長神經（切除該神經會導致肩部畸形）以及主張避免不必要的淋巴結清掃。很顯然，這個時期接受乳癌治療的患者，其生存質量將有很大的提高。
在很多外科醫生在手術方麵進行大刀闊斧的實踐同時，一些研究者開始了對Halsted理論的求證研究。實踐已然表明Halsted理論是存在問題的，一係列的基礎研究顯示腫瘤沿淋巴結的轉移，並不是如Halsted所設想的那樣呈階梯式，他們居然真的可以“隔著鍋台上炕”！也就是說，陰性淋巴結並不表示腫瘤細胞沒有發生過淋巴結轉移。
Fisher指出，前人的觀點乃是時代的錯誤，乳腺癌是種全身性的疾病，局部的治療不太影響預後。按照這一思路，學者們開始探索保乳手術之後的綜合治療模式。經過幾十年的探索，隨訪觀察，加上診斷技術進步導致早期乳腺癌的比例大量增加，在循證醫學的指導下，進行包括手術、放療、化療、內分泌治療以及生物靶向治療在內的綜合治療，已使保乳手術的適應症逐漸擴大，成為國際上的主流術式。至此，不幸罹患乳癌的女性中的一部分人，才可以有幸不必毀形而獲得滿意的治療。
這些外科醫生的勇氣和探索精神固然值得欽佩，但我卻覺得真正的勇士其實是那些患者。因為探索如果成功，那自然是雙贏的局麵；探索若是失敗患者則要付出巨大的代價甚至生命，而醫生仍可收獲數據與經驗，用以推動醫學的進步。
目前，由於治療方案複雜多變，還沒有一種臨床治療能達到治療效果最大化或毒性最小、對外觀損傷最小的境界。在許多情況下，患者和醫生有責任共同從備選方案中探索和選擇最適合的治療方法。患者參與前瞻性臨床研究，不僅可以使患者本人得到有效的治療，而且也能夠為提高未來患者的治療效果做出貢獻。
換句話說，探索仍在繼續。我們遠未徹底征服乳腺癌。但回望百年來的治療變遷，雖經曲折但仍取得了螺旋式上升般的進步，這個時代的外科醫生還是可以驕傲的宣稱目前對乳腺癌的治療已經進入了“保乳時代”。
可惜麵對夥萁景粒?泄?耐?忻僑床幻庖?行┺限危?諞桓隹梢員懷莆?Ｈ櫓瘟迫榘┑氖貝??夜?斜Ｈ槭質醯謀壤?尤換共壞?0%，遠遠落後於歐美和日本，這實在不能不說是件令人痛心的事。
協和醫科大學的張保寧教授談及此事，提到了5點原因，概括起來不外兩點：一為經濟，二為技術。比如張教授提到：“非醫療界人士對乳腺癌保乳治療尚缺乏了解，特別是病人本人認為治療乳腺癌就必須馬上手術切除乳房，保留乳房將治療不徹底，對保乳手術沒有需求。”如果我們的相關技術足夠成熟，保乳手術已經占到了相當的比例，患者又怎會有如此的誤解？所謂沒有“保乳的需求”，不正是我們多年來一直以根治性手術為主流術式才給大家造成了得乳腺癌則必切乳房的觀念麽？
為經濟因素所限，我國一直未開展大規模乳腺癌篩查；也是為經濟因素所限，很多地方隻能開展手術卻沒有放療的必要設施；還是為經濟因素所限，有些患者才放棄了可能會增加醫療費用的保乳手術……通常，在術前同家屬交代病情需要簽字的時候多半都是由其丈夫代簽，作為一名醫生，我忘不了那一雙雙顫抖的手。
《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範（2007版）》（以下稱指南）建議對無症狀婦女開展普查，以期早期發現、早期診斷、早期治療。雖然適齡婦女學會乳腺的自我檢查方法是有必要的，但遺憾的是如果單獨以此作為乳腺癌篩查的手段，則根本不能提高乳腺癌早期診斷率和降低死亡率。不要說非醫療界人士的乳腺自查效果甚微，就是一個經驗豐富的普外科醫生，如果僅僅憑乳腺的捫診，而沒有輔以乳腺X線和B超的聯合應用，還是要漏掉大量的早期乳腺癌的。但女性如果忽略對乳腺的自查，問題就不是保不保得了乳房，而是保不保得住小命了。
《指南》建議40歲以下一般婦女每1~3年進行一次乳腺檢查，40歲~60歲每年1次，60到69歲的婦女每1~2年1 次，有乳腺癌家族史的女性則無論什麽年齡都應該接受每年1到2次的乳腺檢查。《指南》鼓勵女性每月進行1次乳腺自查，自查的方法不難掌握，建議女性朋友在做乳腺檢查的時候當麵向專業醫師討教，他們有義務傳授這個方法。
當然了，再完美的治療方案也不如幹脆不得乳癌，隻可惜由於人類對於惡性腫瘤的秘密尚未完全破解，醫學界還沒有確切的辦法像幹死天花那樣使一切女性免於罹患乳癌，故此提高乳腺癌的早期診斷率就愈發重要了。
2008年3月13日，全國乳腺癌篩查項目啟動，中央撥款1938萬元，將惠及全國30個省（市）、53個縣（區）的 53萬名婦女，使其獲得免費乳腺檢查的機會。這對提高早期乳腺癌的發病率顯然是有幫助的，但即使國家不投資，女性朋友也應該愛惜自己的身體，提高防癌意識，積極參與普查。我們有理由相信，隨著經濟的發展，技術的進步，理念的更新，我國也將很快趕上時代的步伐，走進保乳時代。
