小思
每天都發現一個新的自己
本文與“左派談川普為何更替奧巴馬醫改”是姊妹篇，所以又叫做““右派談川普為何更替奧巴馬醫改”。
不偏不倚是我的一貫原則，倒不是為了討好誰。而是希望通過自己解讀讓網友了解事實的真像，不至於被某些媒體整扁。正如昨天寫了“奧巴馬醫改為何好？聽左派怎麽吹”，咱們趁機把右翼人士(實際上是偏右)如何黑奧巴馬ACA的理論依據(資料來自網絡，作者不詳)也展示一下。
奧巴馬醫改，有了一個十分動聽的名稱：PPACA: Patient Protection and Affordable Care Act – 患者保護與平價醫療法案。為方便起見，簡稱(買得起)衛生保健法(ACA)。就像世間一切事物一樣，我們必須透過現象看本質。本文試圖通過對奧巴馬醫改的背景，其產生的一係列問題及可能的前景，作出分析。
1. 奧巴馬為什麽要實行ACA？
眾所周知，在歐洲，澳洲和加拿大，都已實現了全民醫保（這裏的‘醫保’應該理解為‘醫療保障’）。在發達國家中，隻有美國還保持著完全的商業醫療保險的製度。在美國實現歐洲式的全民醫保，一直是美國夢想。在克林頓當政之初，曾試圖由希拉裏操刀，實行全民醫保改革，結果因阻力太大，小試牛刀即無功而返。作為極左派代表的奧巴馬，上台伊始，挾民主黨占據兩院一府的時機，強力推行奧巴馬醫保。從此開始了美國的深刻分裂和奧巴馬執政揮之不去的厄運，本來是好心沒好報，辦了“壞事”。
在奧巴馬上台的2009年，據當時的統計，有84% 左右的美國人口擁有醫保。在其餘的六分之一的人口中，有一小半沒有購買醫保的意願，如一些年輕人。大約有10% 左右的人口確是因為窮困，買不起醫保(但是需要)。除對醫保覆蓋麵的不滿意外，當時對醫保的另一項更大的抱怨，是醫保費用的連年上漲。美國平均每人在醫療上的年花費超過七千美元，而歐洲各國的花費在三千到四千美元之間，但沒有數據支持美國人擁有更好的健康狀態。關於醫療訴訟費用，和大量錢財浪費在紙上的討論和法庭的爭吵，於事無補。
洋洋1100頁的醫改法案，在國會休假期間，議員們照例回鄉與選民們接觸。一當奧巴馬醫改的內容在社會上披露，就引起廣泛的抗議浪潮。與反對奧巴馬複興經濟的投資法案相呼應，茶黨的抗議運動風起雲湧。共和黨議員回到華盛頓後，挾民意與奧巴馬醫改抗爭。但畢竟參眾兩院在2008 年的選舉中都被民主黨占據多數。醫改法案還是沿著奧巴馬的意願向前推進。
當時的奧巴馬醫改還有一個更激進的一項，沒有加入今天的PPACA。按照這個‘公共選擇’(public option)的概念，聯邦政府將直接介入醫療保險市場。類似兩房（Fannie Mae 和 Freddie Mac大銀行）在房貸市場的作用，能夠直接調控醫保市場，以保持醫保的低廉價格。是自由市場的大忌 – 政府怎能操控醫保價格？眾院在來自加州極左派的民主黨議長佩羅西的領導下，提出的醫改版本包括了‘公共選擇’，而參院版本則沒有這項內容。在參議院，民主黨連同其盟友，正好占60 席。於是，共和黨參議員連冗長發言以延遲表決的機會也沒有。醫保改革實際就是奧巴馬的囊中之物，A版還是B版，任憑奧巴馬的喜好決定。
在2010年初，肯尼迪死亡後竟然讓一位名不見經傳共和黨候選人思考特.布朗勝選。於是民主黨在參院的席位降至59 席。民主黨議長佩羅西可能感覺到了眾院危機，從2010 年初力推動奧巴馬通過醫保法案快速通過。這時，如果使用眾院版本，送到參院後必然被阻殺。唯一的選擇是在眾院通過沒有的參院版本。PPACA 在眾院2010 年3月21日的表決中，僅以219比212 票的微弱多數通過。全部178名共和黨眾議員都投了反對票。還有34 名民主黨眾議員也投了反對票。顯然，若是等到2010 年中期選舉，共和黨一舉奪回了眾院多數席位，奧巴馬醫改就難以實現了。
奧巴馬雖贏了PPACA的立法，但沒有看到皆大歡喜的慶祝場麵，反而是爭論不斷。支持和反對兩種勢力分裂了整個國家，也給奧巴馬政府帶來了嚴峻的挑戰。當今的美國，正在為奧巴馬醫改和國債問題（以及與之相關的政府預算）陷入了極大的分裂和危機。
[在這一點上，失敗的克林頓醫改表現了老政治家的圓熟。而這一位缺乏基層管理經驗而隻有兩年參議員曆煉的奧巴馬，作出這樣的事業，就一點都不令人驚訝了。也正是奧巴馬在PPACA立法的生硬做法，使得在奧巴馬任上，院府的兩黨合作徹底破裂，埋下奧巴馬在後續執政中的一係列麻煩。]
下麵試圖對於奧巴馬醫改的內在問題，和美國人民反對的理由，做出一些分析。這樣我們才能了解為什麽川普醫改有一定的市場。
2. 理念之差：是勞動所得，還是政府贈予；是特有的權利，還是優先問題？
美國人獲得醫療保險，多數是由所供職的公司，政府部門或其他的供職機構對雇員提供的保險(大多數在美華人所熟悉和享用的都是這類保險)。這種保險是一種團體保險，由雇主與保險公司安排，雇主出大半，雇員出少許錢就行。這種保險對於雇員，可以說物美價廉。所以人們都想找大公司，得到好的醫療保險計劃。
另一種常見的保險形式，是對於個體勞動者，小生意人，和自由職業者等，他們直接對保險公司購買個人保險。這種保險一般比團體保險要差很多，而且依個人的健康水平，年齡，病史等諸多因素，保險公司可以在接受與否和價錢上施加限製。
再有就是對於65 歲以上老人的政府醫保計劃 （Medicare），他們在工作年限中繳納醫保稅，到 65歲後，得到回報。
醫療保險都是個人勞動所得的一部分，與歐洲福利國家通過稅收，再平均發配給國民，有著本質的區別。這種理念與美國人強調個人奮鬥，不依賴國家的傳統文化相一致。美國在幾乎所有發達國家都是福利國家的現實中，能夠特立獨行的原因。也就是說，盡管美國的福利不如北歐，仍然是人們(尤其是中國人)首選移民或者淘金的目的地。
奧巴馬醫保之前，美國醫保體製的基本特點，一是勞動所得，二是完全的市場機製，沒有政府參與。在這種製度下，美國的絕大部分人口是擁有醫保的，可以解決病患之憂。確實也有大約10% (注意民主黨說15%)的人口因為買不起，而沒有醫保。美國政府發揮輔助功能幫助這部分人群，州政府出台一些政策提供幫助，例如給予窮困兒童，殘疾人和老人的醫療補助(Medicaid)。
奧巴馬醫改是對這種美國式醫保的顛覆，企圖引入福利國家的醫保製度。左翼民主黨人，也從不諱言對歐洲加拿大式全民醫保製度的向往。盡管奧巴馬醫保不像加拿大派發醫療福利，而是通過聯邦政府的巨額補貼，資助低收入者去市場上買保險，因此被誇耀為‘平價’。其本質與福利派發一樣，納稅人的錢確保醫保的平權化。
另外一個重要的理念之爭，就是由醫保改革引申到聯邦政府的職能和權限。共和黨主張小政府，大社會的傳統觀念。民主黨則反之。當前聯邦政府的預算，大概占美國GDP的24%。美國的醫療費用，已經占據美國GDP的16%。預計在十年之內，會上升到20%。如果如此龐大的醫療產業，美國聯邦政府將掌控美國近半的社會資源，政府將成長為龐然大物。自由人民的國家理念和美國夢想都將徹底蛻變。對於大多數美國人，這是無法接受的。因此共和黨人一馬當先跳出來，堅決反對(但是，共和黨好的出發點不一定達到願望)。
3. 奧巴馬醫保導致醫保費用大幅提高的現實與原因
政府派發任何福利的時候，首先該問要花多少錢；第二個問題是，誰買單；當奧巴馬天花亂墜的向天真的美國人民許願，他的醫保改革將在未來的十年節省1萬億美元，並且為每一個美國人提供更好的保險計劃時，確實贏得了不少掌聲。但當計劃開始實施時，火很快就從紙裏燒出來了。
能夠衝破重重阻礙，登上州或聯邦健保網的人立即發現，新的保險計劃比過去的舊計劃昂貴許多，至少30%，或許一倍以上。導致奧巴馬醫保價格上升有三個主要因素：
A) 奧巴馬醫保以法律的形式，規定了健保計劃必須保證的最低標準。按照奧巴馬的辯解：他是除去了‘壞蘋果’，把更好的保障提供給美國人民。但是任何‘更好’都是要付錢的。例如，我沒有精神問題，以前不需要投保智力障礙。 但是奧巴馬為了給你防備萬一，現在要你投保了。對於一個自信健康的人，如果隻為防備萬一生大病，過去可以投保低月費，高自費額的所謂大病保險。現在，奧巴馬為了你的利益，限製了自費額度，於是你就得付高得多的月費，無論你生病還是不生病都得付。而你每年看小病吃藥的錢不過區區幾百塊錢而已，自費額是六千塊還是一萬塊，對於你都是一樣。還有，如果你不常去看醫生，隻有幾個陳年痼疾需要吃藥，以前你可以選擇高自費看醫生，低自費買藥的計劃。現在，奧巴馬醫保告訴你，這不是一個好蘋果，把看醫和買藥的花費平均化了。
B) 是已有病史對保險計劃的影響(pre-existing condition)。過去，如果一位投保人已有嚴重疾病，例如已被檢查出癌症，或有心髒病，肝炎等疾病，保險公司可以拒保。或者對於患有某種疾病的投保人，保險公司可以給予保險，但在保險計劃中排除該種疾病。對於這種情況，病人會十分無奈，隻能在醫保體係外尋找幫助，例如尋求政府的特殊的資助計劃。
為什麽保險公司會拒保病史？ 因為‘保險’就其本身的概念，是在事前，對未來小概率事件的一種處理手法 – 每個人出少量的錢，當災難發生時，大家資助受難者。所以，投資是一個長期過程。如果你有毛病時臨時抱佛腳(平時不燒香)，當然沒人理睬了。再舉一個例子。你能夠遇見這樣的‘好’保險公司嗎？在你的車撞壞了以後，你打電話給這家‘好’保險公司，說我的車撞壞了，我要投保，你給我修車。當保險公司出錢把你的車修好了，你可以取消或改變保險。這樣的保險對於投保人是再好也沒有了，這樣保險公司經營不下去。
這種因為病史而被排斥的現象，主要發生在個人保險計劃中。對於公司提供的團體醫保，保險公司已經考慮了公司的整體健康狀態，無需再對每個個人進行考察。但是由於奧巴馬醫改帶來的大環境的保費普遍上漲，團體醫保的費用也會水長船高。
C) 所謂的‘平價’，來源於巨額的政府醫療補貼，如果你不夠‘窮’，得不到政府補貼，你付出的將是超高的保費。‘付得起’ （affordable）的醫保，是奧巴馬醫改的頭銜，也是奧巴馬大肆宣揚，被無數天真的美國人所期待的巨大優勢。這個‘付得起’的奧秘就在於投保者有多窮，以及美國政府有多大的能力投入這種補貼。
令人驚訝的是，各種可選計劃的月費都隻有一百至三百元。這是用於一對老年夫婦的，假定2014年的收入為三萬元。按照奧巴馬醫保，可以得到每月近1000元的政府補助。而全額的醫保花費是1100元至1300元之間。如果收入提高，補助則漸少，至四萬元以上收入，補貼已經很少了（當然，人口多的家庭，會有較多的補貼）。按照2012年的統計，美國家庭收入的中位線（median income）是$51371。所以奧巴馬醫保補貼的主要受惠者，是無業人群和收入在最低工資線附近的低收入者。雖然奧巴馬在演說中口口聲聲講‘美國中產階級’，中產階級本身就是一個很寬泛的概念，奧巴馬所代表的中產階級，大抵就是收入在底層20%至40% 的下層中產階級。
這種醫保體製的最大受害者，是那些購買個人醫保的小生意人，自由職業者，家庭生意經營者和個體勞動者。他們是被推崇的創業者，自己做小老板的一群人。他們的人數在美國占相當大的比例，也是美國社會中非常具有活力的一群。他們的收入多在雇員階層的中上水平。他們買不到團體保險，也得不到政府在奧巴馬醫保上的補貼，將麵對比以前少得多的選擇，和超高的保費。
4. 奧巴馬醫保對政府財政的巨大衝擊
上麵提到關於政府對購買奧巴馬醫保的補貼。這種補貼是通過稅務減免 （New Premium Tax Credit）和降低購買者成本分擔（Cost-Sharing Reduction）來實現的。前者，凡家庭收入在貧困線100% 至400%，都可以得到。一個四口之家，收入在$23550 至$94200之間，收入越低，補貼越高。符合後者條件的，可以得到部分價格減免。要求家庭收入低於250% 聯邦貧困線。
在奧巴馬醫保中，另外一項大規模的政府補助是‘擴大的醫療補助’- Medicaid Expansion。Medicaid 是自1965 年就開始的政府醫療補助項目，由聯邦政府規範，主要是由州政府出資和管理。醫療補助的對象是19歲以下的貧困兒童，殘疾人和65歲以上需要特殊照料的老人。奧巴馬醫改提出的 ‘擴大’內容，大幅降低了聯邦醫療補助 （Medicaid）的門檻。擴大到所有19-65歲的成年人，隻要收入低於聯邦貧困線的133%。 以當前的標準計算，個人收入低於$15282，四口之家收入低於$31322，都可以得到完全由政府出資的，被奧巴馬醫保擴大的 Medicaid。這個人群可能有多大呢？大家可以從以下的一個比較，得到大體的印象：在美國還有一項非常著名的救助窮人項目，就是所謂‘食品卷’（food stamp）。符合條件的窮困家庭可以領到政府頒發的食品卷購買食品。一個四口之家每月得到的食品卷價值平均在$500 左右。領取食品卷的資格，與奧巴馬醫保的 Medicaid 大抵相當，要求收入低於聯邦貧困線的130%。當前，美國有4800萬人口在領取食品卷，占美國人口的15%。
在Medicaid 的醫療計劃中，不收取受益人的任何費用，完全由政府負擔，是政府賜予符合條件的窮困人群的免費午餐。在最高法院判決奧巴馬醫保的案子時，把對不買醫保者的罰款，定義為一種‘稅收’，基本肯定了該醫保方案。但對Medicaid Expansion 條款，作出了不利的判決，定義為州權力，各州有權決定是否參加該項項目。Medicaid被擴大以後的花費，是要由州政府出的，這筆錢到底有多大，誰心裏都沒底。筆者理解，這項擴大 Medicaid 的條款，是奧巴馬為其哥們兒爭取福利的重大初衷。因此，奧巴馬拋出誘餌，聯邦政府為 Medicaid Expansion 出資兩年，然後轉回州政府。即使如此，仍有24個共和黨主政的州，拒絕了這條條款，理由是無法預算其費用，在將來能否被州政府承擔得起。
大家都可以想象得到，這條Medicaid Expansion 雖然對人民無限美好，他的另一麵劍刃就是，政府能承擔得了嗎？這可以說是奧巴馬醫保能否繼續生存的重要因素之一。壞消息已經陸續傳出。在幾個使用州醫保網站成功投保的人群中，少的州是60%，多的州達80%以上的投保人，投的是 Medicaid 保險計劃。在10月28日，眾院召開的衛生部長 Kathleen Sebelius 的聽證會上，部長拒絕公布當前參保奧巴馬醫保的基本數據，說到十一月中旬才能提供。我們現在隻能拭目以待。如果大量人群湧入 Medicaid，絕對是奧巴馬醫保的噩夢。
5. 奧巴馬醫保的三個關口
奧巴馬醫保會在三個關口經曆考驗，如果不能順利通過，表現出新醫保的成果和奧巴馬對於美國人民的承諾，奧巴馬將會由於他在醫保改革上的賭博，輸得一敗塗地。這三道關口是，在2013年年底，2014年的三，四月份，和2014年的九，十月間。
第一關：奧巴馬醫保網站開通，民眾能否看到滿意的奧巴馬醫保計劃。
就像我們聽過推銷員的一番忽悠之後，對於真實產品的認識，要在實際接觸產品，試用該產品之後。在奧網開通之前，所有關於奧巴馬醫改的說辭 – 讚揚或是批評 – 都是空洞的理念宣傳。隻有在實際查閱和購買醫保計劃時，才能夠得到是好是壞的真實判斷。
其中應該有奧巴馬政府的管理協調問題，也有接受政府合同的IT公司的能力問題。在眾院舉行的聽證會上，合同商把毛病推給政府，怪其目標不明確，協調不力。政府怪合同商不給力，拖延了工期。總之，是一頭霧水，對於諸多問題，答案沒有得到，反而產生出了更多的疑問。媒體爆料，奧網的主要承包商CGI，是一家信譽極其低劣的加拿大公司，曾經因不能如期完工，被加拿大的政府部門取消了4600萬美元的合同。又有媒體爆料，說CGI的一位高管是奧巴馬夫人的大學同班好友。CGI在得到奧巴馬網站工程的投標過程中，沒有嚴格履行政府承包的程序，雲雲。活脫脫一場活報劇，正在華府上演。
– 國債會上漲到至少17.5萬億美元；其中的7萬億是奧巴馬當政6年添加進去的。
– 奧巴馬政府的預算赤字在連續4年超過1萬億之後，在眾院的強大壓力下，通過財政懸崖的非常措施，才使2013年的赤字降到6800億元。（對比被指責打仗花錢的小布什政府，最高年份的財政赤字也不過5000億元）
6. 結束語
奧巴馬醫改從方案麵世到2013年10月1日才施行。從一開始的毀譽參半，到近日的疑點重重，奧巴馬醫保的道路似乎越走越難。右傾分子從一開始就不看好，以為奧巴馬的改革存在致命的缺陷，其成功的幾率很低：
1）醫改的大方向有偏差。在奧巴馬提出要解決美國的醫療問題時，的確引起了美國人民的熱烈響應。確實，美國的醫療體製問題重重，是到了該做大手術的時候了。對於大多數人，最關心，最反感的問題是醫療花費連年大幅上漲的問題。而奧巴馬為他的出身，經曆和意識形態束縛，提出的卻是為少數人口解決醫保覆蓋的改革方向。當然，16% 人口的醫保也是一個應該解決的問題，但是他沒有采取對原有體製進行修補的方式，而是為了少數人的利益，大刀闊斧把現存體製推倒重來，動了大多數人的奶酪。
2） 奧巴馬的個人素質。做為一個政壇新秀，一個在管理經驗和政治能力方麵都是一張白紙，以火箭速度直達白宮的總統，麵對醫改這樣一個重大難題，本該謙虛謹慎，注重調查研究，集思廣益，循序漸進，但這不是奧巴馬的性格。他上台後隻用了三個月就推出了他的醫改版本。並且在以後的推進過程中，隻會一意孤行的采取強勢。在行政管理方麵，對於政府執政過程中出現的一係列紕漏，如班加西恐怖襲擊，IRS用行政手段對異議組織的排斥，對國外領導人的竊聽事件，奧巴馬醫保網等，都一律以‘不知情’回答。
奧巴馬還是有功勞的，沒有功勞有苦勞。他畢竟啟動了別人碰都不敢碰的醫改問題。美國的醫療和醫保製度的改革，但是曆史驚人的相似。今天，川普也是剛剛上台不到三個月。與奧8一樣，行政管理經驗等於零。如果共和黨運氣好的話，川普醫改也囫圇吞棗，草草了事。通過可以，將來問題照樣嚴重，而且會陷入惡性循環，變本加厲。吃虧是普通美國人，尤其是你我這種中低層的移民們。
奧巴馬醫保太貴是因為投保的很多是本來保險公司不願保的散戶和病人。
一直想不通的問題:為什麽汽車保險也是法律規定的，市場和民眾都能接受，而醫保行不通呢？
奧巴馬醫保太貴是因為投保的很多是本來保險公司不願保的散戶和病人。
一直想不通的問題:為什麽汽車保險也是法律規定的，市場和民眾都能接受，而醫保行不通呢？
一直想不通的問題:為什麽汽車保險也是法律規定的，市場和民眾都能接受，而醫保行不通呢？
如果業務上了軌道，還是應該兼顧一下社會責任。小業主也是老板，乾剛獨斷的感覺，和在大公司當螺絲釘不同，付出大些是可以理解的。