祝諶予教授治療糖尿病的經驗及貢獻

祝諶予教授治療糖尿病的經驗及貢獻（轉載）

     已故的祝諶予教授是我國著名的中醫、中西醫結合臨床學家。早年曾隨北京四大名醫施今墨先生學習中醫，後又東渡日本在金澤醫科大學係統學習西醫。畢生從事中醫及中西醫結合臨床工作。擅長診治內科疑難病症和婦科疾病，尤其對糖尿病及其並發症的治療上頗有建樹。70年代末提出了糖尿病血瘀證的學術觀點，80年代初組織總結了糖尿病的辨證指標和施治方藥，為糖尿病理論的學術創新及規範糖尿病的中醫治療起到了積極的推動作用，90年代初又提出痰瘀互阻是糖尿病慢性並發症的主要病理機製。現將祝老糖尿病治療的突出貢獻和主要的臨床經驗總結整理以與同道共享。

    一、糖尿病血瘀證的特點和機製

    祝老勤於臨床，善於發現。他在臨床發現許多糖尿病患者舌質紫暗、或有瘀斑瘀點或舌下靜脈曲張，用活血化瘀治療能夠取得療效，於是在1978年提出糖尿病患者存在瘀血的學術觀點，並報道了用活血化瘀為主治療糖尿病取得滿意療效的病例，引起國內同道的關注。然後進一步組織糖尿病科研組開展對糖尿病血瘀證的研究。應用錐板回旋粘度計,毛細管粘度計、微孔濾過法、體外血栓形成儀、雙導血流計電阻抗容積描記法、掃描電鏡及酶學測定方法等新技術，從整體、細胞、亞細胞及分子生物學水平，分別觀察糖尿病血瘀證患者的全血粘度、血漿粘度、體外形成血栓的重量和長度、紅細胞變形能力、小腿血流量、紅細胞形態以及血漿血栓素 B2（TXB2）、6-酮－前列環素F1α（6-Keto-PGF1α）水平、TXB2 / 6-Keto-PGF-1α、紅細胞超氧化歧化酶(RBC-SOD) 、Na+-K+-ATP酶、Ca²+-Mg²+-ATP酶等指標的變化，結果發現與健康人相比，以上各項指標均有異常，全血粘度、血漿粘度增高，紅細胞變形能力下降，體外形成血栓的濕重明顯增加，紅細胞形態異常的檢出率明顯高於正常人，下肢痛及足痛患者小腿血流量減少，足病患者減少更為顯著。血瘀證患者 TXB2水平升高，6-Keto-PGF-1α水平下降，TXB2/6-Keto-PGF-1α升高，有血管病變患者TXB2升高更為顯著。RBC- SOD 、Na+-K+-ATP酶、Ca²+-Mg²+-ATP酶活性下降。以上研究為糖尿病血瘀證提供了客觀依據。並發現糖尿病患者血液流變性等指標的異常，在臨床出現血瘀證之前就已經存在，根據研究結果又提出了及早使用活血化瘀藥以防範於未然的的學術思想。益氣養陰活血方是祝老治療糖尿病的經驗方，由生黃芪、生地、蒼術、元參、丹參、葛根、廣木香、當歸、川芎、赤芍、益母草組成，治療氣陰兩虛火旺型糖尿病。觀察到益氣養陰活血方能夠減輕氣陰兩虛2型糖尿病患者臨床血瘀征象，改善全血粘度、血漿粘度、紅細胞聚集、紅細胞變形能力等血液流變學指標。同時具有一定的調節血糖血脂等指標的作用。此後的20多年，糖尿病血瘀證的研究及活血化瘀法的運用始終是中醫、中西醫結合糖尿病領域研究的熱點，眾多學者對此進行了大量的相關基礎及臨床研究，結果均證實瘀血是糖尿病常見的病理產物和慢性血管神經並發症的致病因素。祝老認為糖尿病血瘀證可以因陰虛火旺煎灼津液，血粘成瘀；也可以由氣虛不能帥血而行，血行不暢致瘀；還可以病久陰損及陽，陽虛生內寒，寒凝血脈，脈道不利促瘀。主張臨床應根據成瘀的不同病因施以養陰活血、益氣活血、及溫陽活血等不同治療原則。

    二、糖尿病中醫臨床分型與治療的探索

    傳統中醫學把糖尿病分為上、中、下三消，上消治肺；中消治胃；下消滋腎，但是隨著科學的發展，三消已不能滿足臨床的需要。祝老領導糖尿病科研小組，采用中醫傳統的四診八綱辨證、氣血、髒腑辯證方法及曆代醫家治療糖尿病的有效方藥結合名醫施今墨的臨床經驗，製定出一套適合於臨床應用的辨證標準（包括臨床症狀、體征、舌象和脈象等）和施治方藥。對110例糖尿病患者的臨床症狀和體征進行辨證分型，提出了七個證型（陰虛型、陰虛火旺型、氣陰兩虛型、氣陰兩虛火旺型、陰陽兩虛型、陰陽兩虛火旺型、血瘀阻滯型）及其治則、治法和代表方藥。觀察發現臨床以氣陰兩虛型火旺最為多見，占67%；單獨陰虛證型者僅占 10%；陰陽兩虛者23%。並認為糖尿病臨床雖可分為陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛、血瘀等不同證型，但血瘀證可存在於臨床各型之中。關於糖尿病辨證分型標準的初步確立，在當時對糖尿病臨床治療規範化研究起到了非常重要的作用。論文發表於“上海中醫藥雜誌”，得到了國內同行的認可和接受。許多研究者均以祝老的這一分型作為臨床研究的標準。亦為90年代衛生部國家中醫管理局製定的糖尿病臨床用藥指導原則奠定了基礎。為了規範臨床治療，還確定了不同證型的代表方，如陰虛型以一貫煎為主方；氣陰兩虛型以降糖對藥為主方（降糖對藥由生黃芪、生地、蒼術、元參、丹參、葛根組成）；陰陽兩虛型以桂附八味丸為主方；然後再根據不同髒腑的火旺加用不同的藥物，如心火旺加黃連、黃芩各10g；胃火旺加知母10g、石膏30g；肝火旺加龍膽草10g、知母10g；相火旺加黃柏、知母各10g。並對臨床隨證加減亦進行了限定，如口渴欲飲加渴飲無度加天花粉30g；多食易饑加玉竹10g；全身瘙癢加白蒺藜10g、地膚子 20g；腰腿疼加雞血藤30g、桑寄生25g；足跟痛加青黛、木瓜各10g；眼目昏花加穀精草15g、菊花10g；胸痛加川樸、鬱金各10g；胸腹脹滿加枳殼、桔梗、杏仁、薤白各10g（祝老調節氣機的經驗方）；陽痿加仙茅10g、仙靈脾10g、陽起石30g；眼底出血加大小薊各10g、三七粉3g；血壓高加夏枯草10g、紫石英30g或三石湯(生石膏、石決明、代赭石各30g)；膽固醇增高加決明子30g、何首烏10g；少數病人血糖不降者，可重用黃芪、生地至各30－40g；渴飲無度加生石膏30g、天花粉30g；易饑多食加黃連10g玉竹10g；小便頻數加桑螵蛸10g、覆盆子10g；大便秘結火加麻仁30g、鬱李仁10g，必要時加川軍5－10g；便溏腹瀉加茯苓30g、苡米30g；麵浮足腫加豬苓、澤瀉各10g；腰酸陽痿者加巴戟天10g、淫羊藿 10g、川續斷10g；視物模糊加青葙子10g、菊花10g；失眠者加遠誌10g、炒酸棗仁10g。

    三、痰瘀互阻是糖尿病慢性並發症的主要病理機製

    糖尿病糖代謝異常伴隨脂質代謝紊亂，血液動力學、血液流變學等改變是糖尿病慢性並發症發生的基礎，而這些異常都屬於中醫“瘀血”、“痰濁”的範疇。中醫認為糖尿病的發生與先天稟賦不足、後天飲食失調、情誌不遂、房勞過度、外感邪毒、藥石所傷等有關。其基本病機是陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標，二者互為因果，燥熱甚則陰愈虛,陰愈虛則燥熱愈甚。上焦肺燥陰虛，津液失於輸布，則胃失濡潤，腎乏滋助，中焦胃熱熾盛，灼傷津液，則上灼肺津，下耗腎陰；下焦腎陰不足，虛火上炎肺胃，致使肺燥、胃熱、腎虛三焦同病。病久陰虛火旺煎灼津液；氣虛不能帥血而行，不能運化水濕；陽虛寒凝血滯水聚，最終導致瘀血痰濁的形成。祝老提出痰濁瘀血痹阻血脈經絡是糖尿病慢性並發症（消渴病兼證）的主要的病理機製，痰濁瘀血既是糖尿病病程中的病理產物又是慢性並發症的致病因素。由於消渴日久，肝腎陰虛，痰瘀互阻，精血不能上承於目，目無所養，可導致雀盲、內障、甚至失明（糖尿病眼病）。陰虛燥熱，煉液成痰，痰阻經絡或蒙蔽心竅而為中風偏枯（糖尿病腦血管病）。痰瘀阻滯，心脈失養，出現胸痹、心痛、心陽暴脫等證（糖尿病心血管病）。瘀血痹阻四肢，經絡不通則見肢體不溫，麻木不仁（糖尿病周圍神經病變）；血瘀日久，鬱而化熱，熱毒內壅而成脫疽（糖尿病足）。腎陰不足，陰損及陽，脾腎陽衰，水濕泛濫， 成為水腫（糖尿病腎病）；溫煦不足，水濕不運，大腸功能失司，導致腹瀉便秘交替（糖尿病腸病）。生殖之精匱乏出現陽痿（糖尿病勃起功能障礙）。所以祝老認為在臨床治療上要緊緊抓住瘀血痰濁這一病理機製，在辨證施治的基礎上，應用活血化瘀、祛痰除濕治療，就能做到標本兼治，氣血並調，痰瘀並除，有效預防和延緩糖尿病慢性並發症的發生和發展。祝老指導的糖尿病研究組證實糖尿病患者存在紅細胞形態異常、變形能力減低，血栓素B2水平增高，在糖尿病有血瘀證者更為顯著。其他學者研究亦證實糖尿病患者血漿α顆粒膜蛋白、內皮素、組織型纖維蛋白溶酶原激活物、纖維蛋白酶原激活物抑製劑等血栓前狀態分子標誌物升高。說明糖尿病血瘀證的確是有其物質基礎的。糖尿病脂代謝紊亂 ，實際上也就是痰濁在血脈內發生、發展的過程。痰濁之生，既有髒腑機能失調、津液代謝障礙的原由，亦有飲食不節、過食肥甘而致膏粱之變的因素。祝老認為痰濁和瘀血雖非同一種病理產物，但其形成原因有許多共通點。二者在體內常相繼而生， 痰濁日久，氣機阻滯，血行不暢，瘀阻脈絡，導致並加重血瘀；血瘀氣滯，津液運行受阻，又聚而成痰。終致痰瘀並見。 正如清代唐容川《血證論》言：“瘀血既久，亦能化痰。”因此，痰濁與血瘀互為因果，合而致病；因此活血祛痰應該是糖尿病及其慢性並發症的主要治法。但還是要強調辨證施治，明確痰濁瘀血的成因，以便標本兼治。