正文
在美國當前的醫療保險改革中，有個重要的概念/係統似乎沒有得到“應有”的重視，
這就是所謂的“single-payer system (SPS) - 單一付款人製度”。數年前在修公
共衛生碩士學位時，SPS 曾作為重要議題引起大家很大的興趣，在比較了幾個發達
國家所采用的醫療保險體係後，討論的焦點集中在為什麽美國不采用SPS。
為了避免討論中常見的有意/無意的混亂，先搞清楚SPS的定義。
根據美國國立醫學圖書館的醫學主題詞（MeSH）詞庫，SPS是： 以單一資金來源支
付衛生保健提供者。其範圍可以是國家的，如加拿大的製度，或是以州，社區為基
礎的。付款者可以是政府部門或其他實體，如一家保險公司。其優勢包括為病人和
衛生保健提供者簡化行政工作，導致節省大量的管理費用。
所以，SPS並不一定意味著政府或政府機構提供或控製衛生保健服務。基於病人和其
醫生的需要，SPS支付私人或公共部門的醫療衛生人員及其提供的服務。
值得強調的是，不可將SPS 與“socialized medicine - 社會化的醫學(SM)”混為
一談 。所謂SM是指如美國退伍軍人管理局(VA)，或英國保健係統的製度，醫生和醫
院為政府工作，由政府發工資 。而SPS僅指醫療保險（或支付醫療衛生服務）的資
金通過一個單一的公共（即政府）機構提供。不幸的是，常常有人用socialized medicine
來“警告”美國老百姓，政府的醫療保險改革就是要國有化醫院和醫生，是社會主
義的製度，確很方便地閉口不提美國的退伍軍人醫院體係，盡管政府每年都為VA提
供大量資金，因為沒有一個政客願意冒不支持/同情退伍軍人的政治風險。美國的VA係
統在醫院管理的許多方麵是處在領先地位的。
目前，美國是高收入的工業化國家中唯一沒有采用某種形式的SPS，公共醫療保險的
國家，同時，美國的醫療保險體係也是最昂貴的，弊病最多的。說到這裏，很自然
地就會問到為什麽。美國曆來自詡在社會製度與管理體係方麵是最嚴格/嚴謹的，君
不見，即使是美國藥廠研製的新藥，在歐洲通過藥檢後，也仍然要在美國花巨資再
次進行幾乎同樣的藥檢。
SPS作為一種可供選擇的醫療改革建議在美國辯論了幾十年，但始終是隻聽樓梯響，不
見人下來。道理很簡單，如果美國象其它發達國家一樣采用SPS，年年獲利巨豐的美
國保險公司將是最大的輸家，它們將不複存在。健康保險業和它們在國會的受讚助
者們，多年來為了轉移這種改革要求，堅持認為美國應采取一種獨特的美國解決辦
法，就是保護私營保險公司利潤的有美國特色(不隻是中國有特色呀)的醫療保險體
係，從而避免SPS在美國的實現。
當然，經過這麽多年的摸著石頭過河，美國醫療保險製度麵臨空前的危機，證明保
險公司獨家經營的“市場調節”把越來越多的美國人排除在醫療保險之外，或是負
擔不起，或是不具被保資格，終於到了千夫所指，眾怒難犯的地步了。
奧巴馬在2003年時，作為州議員曾公開支持SPS 的改革，但作為總統，現在倡導的
是 “public option -公共選擇(PO)”，就是打破保險公司獨家經營的局麵，設立
政府/或政府授權的機構管理的保險係統，(有些象過去常在中國聽到的雙軌製或兩
條腿走路?)，關鍵在於引入真正的競爭機製，確保所有的美國人都能有負擔得起的
醫療保險。關於SPS 幾乎就沒有進行過辯論，更未受到媒體的報導。開始時，這在
民主黨內部引起很大爭議，認為要改革醫療保險製度就要做得徹底，要清除以盈利
為目的的保險公司。醫生團體也積極主張SPS ，這樣可以節省他們用來應付保險公
司的時間與金錢(據估計可高達30%以上)，而集中精力醫治病人。聽上去很有道理。
奧巴馬及其顧問們花了許多時間精力來解釋自己的策略，改革不可能是要麽全部，
要麽全不。理論上再好的方案也得能向老百姓解釋清楚，在美國做公眾公關的人們
常被提醒，一般的美國人的“理解能力”相當於小學4~5年級學生的水平，SPS 和SM好
像都差不多，社會化就等於社會主義；而更重要的是，改革方案得能在國會獲得支
持並通過才行，保險公司多年來在部分議員身上投資的累積效果不可低估，克林頓
夫婦的前車之鑒就是明證。如此的策略，基本平息了黨內的這種改革比須一步到位
的分歧。
奧巴馬向公眾解釋，如果是白手起家的話，他一定會選擇SPS，既能保證全民享受醫
療保險，也可以有效地控製醫療保險費用，如同其它發達國家一樣。但作為總統，
他不能不考慮目前美國的醫療保險行業提供了大量的就業機會，在當前的經濟形式
下，另起爐灶的做法恐怕既會加劇就業市場的困境，也會給不少人現在享有的保險
項目帶來不可避免的衝擊，政府也不可能在短時間內取代現行的醫療保險體係。(錄
相連接http://www.youtube.com/watch?v=l7wTDK-LwqE)
美國人喜歡聽到自己“有權力”的說法，所以,PO的最大賣點恐怕就在“選擇”二字。
相連接http://www.youtube.com/watch?v=l7wTDK-LwqE)
美國人喜歡聽到自己“有權力”的說法，所以,PO的最大賣點恐怕就在“選擇”二字。
奧巴馬推動PO的基本原則要點是，所有的人都必須有醫療保險，保險公司不能拒絕
任何人；對那些滿意於自己目前的保險項目的人，他們仍然可以繼續享受；對於負
擔不起保險費用的公司及個人，政府將提供補貼；由於有了真正的競爭，保險公司
無法再壟斷價格，保險費用必然會下降。當然，關於如何實施這些原則，像如何支
付，怎樣製定保險標準，還有待國會製度具體的細節。
從表明上看，好像奧巴馬是避重就輕，放棄SPS而取其次。其實，開始擺在桌麵上的
東西隻是意思意思而已，桌麵下的交易/談判是不可避免的。當醫療保險改革的進程
在國會幾次麵臨困境時，都有人出來說，不應該把SPS過早地拿掉，應該作為一把尚
方寶劍保留，隨時可以警告替保險公司遊說的人們。但如果聽聽美國公眾的意見的
話，多數的人還是對PO更放心。本來嘛，現在誰能說的清哪裏/什麽是社會主義，哪
裏/什麽是資本主義。上周在街頭征集支持醫療保險改革的簽名時，一位同伴和一位
路人在討論SPS的可行性，恰遇一位俗稱“red neck-紅脖子”的中年人路過，他衝
我們連聲大喊，“你們是communist-共產主義”。見其狀可笑可憐，便問道，你見
過真正的共產主義嗎?他滿臉漲紅，拔腳而走。如果有政府幹預就是社會主義/共產
主義，那還要國家幹嗎，首先軍隊就得改為私人的。布什的國防部長在伊拉克倒是
試過，錢沒少花，仗沒贏不說，連校級軍官都因為參與舞弊而身陷囹囫。
PAUL KRUGMAN，那位獲得2008年諾貝爾經濟獎，並在中國曾“舌戰群儒”的經濟學
家，周四在紐約時報撰文談及奧巴馬的醫療保險改革方案遇到的困難時指出，許多
美國人不僅不理解奧巴馬的主張，他們也不理解當前美國的醫療保健體係是如何運
作的。政府在這方麵的介入不但不是什麽“激進的步驟”，而是政府已經介入了，
政府的介入恰恰是目前的體係能夠得以運作的原因。正是美國政府作為“單一的”
付款人支付Medicare，這個為美國全部65歲以上的人提供醫療保險的項目。保險公
司是不原意承保這些被定義為“medical losses”的人的，盡管人人都有父母，大
部分人都會幸運地進升到這個階層。 說這樣的保險公司不通人情一點兒都不過分。
在民主社會，能得到大多數人支持的法案未必是最好的，常是彼時彼地最可行的而
已。而傑出政治家的本領就在既要起領袖的引導作用，也要看風向，識時務，做到
堅持原則，經過必要的討價還價，才能實現改革的初衷。奧巴馬的做法，減弱了當
初相當一部分人對他能否區分競選與管理政府所需的不同技巧的耽心。
今天看到紐約時報的報導，美國眾議院能源和商業委員會在星期五下午9時05分批準
了一個有裏程碑意義的健康立法，可能最終為約95%的美國人提供醫療保險，並建立
一個新的政府主辦的保險計劃。兩黨議員同意，必須製止私人保險公司阻止數以百
萬計的美國人獲得負擔得起的醫療保險的做法，保險公司將必須接受所有申請者，
不能因為個人的醫療記錄或當前所患疾病而收取較高的保費。所有保險公司將提供
由聯邦政府確定的最低受益計劃，關鍵在於使幾乎所有美國人都將享有保險。(注，
這隻是一個委員會的議案) 聽上去很象一位網友所說的，這次集中在“全民”享有，
不是“全麵”享有 。
議長佩洛西今天說，“健康保險業的繁榮(glory)日子即將結束。”哈，早晚的事兒
吧。
8226; 奧巴馬的醫療改革支持率每月都在跌，看來多數人很支持他 -用戶名被占用了- ♂ (0 bytes) (12 reads) 8/1/09
8226; 好文。頂。美國醫改的確是要受人們的理念製約的 -山水安妮- ♀ (532 bytes) (38 reads) 8/1/09
8226; 保險要是和工作不掛鉤,所有的人都"辭了工作歇幾個月"啦 -臨江縣知縣- (0 bytes) (5 reads) 8/1/09
8226; 你以為就你一個人聰明啊? 人民群眾的智慧是無窮的! -臨江縣知縣- (0 bytes) (4 reads) 8/1/09
8226; 不把美國吃空決不罷休! -臨江縣知縣- (0 bytes) (4 reads) 8/1/09
8226; 別瞎喊了。人各有誌。建造美國也有我的一份，這你別擔心 -山水安妮- ♀ (0 bytes) (5 reads) 8/1/09
8226; Hahahahahahaha ! :))) -MPSocks- (0 bytes) (2 reads) 8/1/09
8226; 建造美國？什麽樣的美國？社會主義的美國？共產主義的美國？ -大家討論- (126 bytes) (12 reads) 8/1/09
8226; 這個美國憲法和獨立宣言已經有答案了 -山水安妮- ♀ (0 bytes) (3 reads) 8/1/09
8226; 憲法還可以修改呢。不是有好多人嚷嚷著要change嗎？ -大家討論- (0 bytes) (3 reads) 8/1/09
8226; Amend is very different from change.No fundation change! -MPSocks- (0 bytes) (2 reads) 8/1/09
8226; I do not think anyone (RNC/DNC) is trying to redefine 美國. -MPSocks- (0 bytes) (5 reads) 8/1/09
8226; really? Is that what you think? Facts tell all. -大家討論- (0 bytes) (4 reads) 8/1/09
8226; 也不要把美國人看的太傻了。美國人沒支持過社會主義。 -不開竅- -MPSocks- (0 bytes) (3 reads) 8/1/09
8226; 國營醫療 etc 還不是搞社會主義？罰款聽說了嗎？ -大家討論- (0 bytes) (4 reads) 8/1/09
8226; If國營醫療like Euripe and Canada is 社會主義, I am all 4 it. -MPSocks- (0 bytes) (2 reads) 8/1/09
8226; 美國人不會支持國營醫療 etc 的。 搞社會主義的還是少數人。 -不開竅- ♂ (0 bytes) (2 reads) 8/1/09
8226; 不是所有的改變都是好的。 -大家討論- (0 bytes) (3 reads) 8/1/09
8226; 也不要把美國人看的太傻了。美國人沒支持過社會主義。 -不開竅- ♂ (0 bytes) (3 reads) 8/1/09
8226; 不管如何，美國的現有醫療保險製度已經無法繼續下去了 -企鵝肥肥- ♂ (258 bytes) (21 reads) 8/1/09