病毒性心肌炎

病毒性心肌炎(viral myocarditis)是由感染通過直接損害，病毒或免疫反應引起的心肌炎症。臨床上病性輕重懸殊，病程長短不等，預後大多良好。但少數可發生嚴重心律失常、心力衰竭、心原性休克，甚至猝死：也可病程遷延不愈，心髒肥大，遺有肌永久性損害，並由於免疫反應逐漸發展為心肌病。臨床上所見的心肌炎絕大部分是由各種感染如病毒(柯薩基病毒B61～6型)最常見，其他如柯薩基病毒A，ECHO病毒、脊髓灰質炎病毒、流感及副流感病毒、腮腺炎病毒、水痘病毒、單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒及肝炎病毒等也可能致病。病毒所致心肌炎有日趨增多的趨勢，多發於兒童及青少年，但近年來成人亦不少見。
　　
　　1．資料與方法
　　
　　1．1臨床資料
　　選擇2002年1月-2007年3月在本院住院治療的100例病毒性心肌炎患者(根據臨床表現及實驗室檢查，患者均符合1999年全國心肌炎診斷標準)，隨機分為兩組。治療組50例中，男21例，女29例；40歲以下39例，40歲以上11例；治療組50例中，男20例，女30飼；40歲以下41例，40歲以上9例。兩組資料在年齡、性別、病程上無顯著性差異，具有可比性。
　　
　　1．2治療方法
　　對照組：臥床休息，采用西藥常規治療。短期使用糖皮質激素，有心衰者給予洋地黃類強心及利尿劑對症支持治療。2周為1個療程。
　　治療組：在上述治療基礎上，用生脈散加味：生曬參12 g(另煎)，黃芪20g，麥冬9g，五味子6g，丹參20g，玉竹15g，炒酸棗仁15g，茯苓25g，炙甘草10g。每日1劑，水煎取汁300ml，分2次服用。2周為1個療程。
　　
　　2．結果
　　
　　2．1療效標準
　　顯效：臨床症狀、體征消失：x線示心髒縮小，心電圖正常，心肌酶接近正常。有效：臨床症狀體征減輕，x線、心電圖好轉，心肌酶下降。無效：臨床症狀、體征，x線、心電圖和心肌酶改善不明顯。
　　
　　2．2結果
　　治療組顯效10例，有效33例，無效7例，總有效率86％；對照組顯效8例，有效30例，無效12例，總有效率76％。兩組總有效率相比，有顯著性差異(x²=10.37，P＜0.01)。
　　
　　3．討論
　　
　　病毒性心肌炎起病前絕大部分患者有感染史，近114的病人於感冒、發熱、腹瀉後期發病，說明部分病人發病可能由於病毒直接侵犯心肌，另1／2起病前2～4周有感冒史，提示大多數病毒性心肌炎(尤其是慢性)主要通過免疫變態反應致病。重症心肌炎有明顯的症狀、體征，診斷常不困難，但重症心肌炎少見。相反，臨床上缺乏症狀者則不少見，極易誤診漏診。診斷應作病毒學及血清學檢查，但在普通醫院難於做到，故一般依靠流行病史和臨床資料，以排除其他心髒病。心電圖為主要診斷依據。其敏感性高，特異性差，有66％表現為各類型的心律失常。急性期心肌酶譜的檢查很重要，GOT升高占80％，對感染後期毒血症已過才出現心髒症狀者，以及缺乏確切的血清學診斷證據的非典型病例，診斷比較困難，診斷時一要抓住主要的診斷依據，二要把握肯定的病毒感染證據，有明確的心肌損害。
　　目前治療病毒性心肌炎，主要著眼於控製心律失常和糾正心力衰竭，同時配合使用營養心肌的藥物。急性期則以抗病毒治療為主。西醫的治療著重於以下幾點：①臥床休息是關鍵，其目的是：減輕心髒負擔，防止心律失常或心衰，休息至症狀消失，心電圖恢複正常至少3～6個月，恢複期仍適當限製活動量3～6個月。有相當一部分人做不到這一點，因此導致後遺症及複發率較高。②藥物治療：目前無理想特效藥，可酌情給營養、改善心肌的代謝藥，本組一部分病人用抗心律失常藥，如心律平、乙胺腆呋酮、氨酰心安等效果不顯著，部分病人有效，但停藥後即複發，說明這些藥治標不治本。非甾體抗炎藥在本病早期可改變宿主對感染的反應性而加劇心肌壞死，應避免應用。
　　中醫認為，本病屬中醫“胸痹”、“心悸”範疇，係因外感溫熱邪毒，傷陰耗氣，繼而氣陰兩傷、氣血虧虛、心失所養所致。氣陰兩虛為本病主要病理。本病病變初期為溫熱邪毒犯心，既有心陰受損，灼津傷液，又有邪毒侵犯營衛做治療應在宣透邪毒的同時，顧護心之陰血；在邪毒旺盛、化熱傷陰、津血耗傷之慢性階段，心之氣陰兩虛最為多見。因此，臨床益氣養陰應貫穿治療始終，尤應注意“養氣養精，滋培根本”。在治療組所采用的生脈散加味方中，人參益氣生津，以補肺；麥冬養陰清熱潤肺，以生津；五味子斂肺止汗、生津止渴。三藥合甩，共奏益氣養陰、生津止渴、斂阻止汗之功。方中加玉竹，可使氣複津生，汗止陰存；黃芪補氣寧心；炒酸棗仁、茯苓、丹參養心安神；活血化瘀；諸藥與西藥協同，可改善心髒功能，增強心肌抗缺氧能力，改善臨床症狀，使心電圖及心肌酶譜指標恢複正常，從而縮短療程，提高臨床治療效果。