梔子根湯

　　我國幅員遼闊，地區氣候各異，從中醫“因地製宜及四時五氣”觀點出發，同種疾病在不同地區，在認識及治療上存在一定的差異。閩南地處沿海，氣候濕熱，本地區的慢性乙型病毒性肝炎患者多以濕熱之邪為主，依據名老中醫康良石醫師的臨床經驗總結出來的方劑“梔子根湯”，是中醫“因地製宜”觀念的最好體現，亦在臨床上是本地最為常用及有效方劑之一。
　　
　　1 立方依據——康氏疫鬱理論
　　
　　西醫疾病慢性乙型病毒性肝炎，隸屬於中醫“肝著”範疇。肝著或作“肝著”，又名“肝脹”。著者，邪氣留著之意。由於肝髒氣血淤滯，出現胸脅痞悶不舒，甚或脹痛，經過摸按後才覺得舒服的病證。早在《靈樞·脹論》中就有記載：“肝脹者，脅下滿而痛引小腹。”“肝著”病名出於《金匱要略·五髒風寒積聚病脈證並治》：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之。”《證治準繩·雜病》：“肝著則常欲蹈壓其胸。經雲春脈如弦，其氣不實而微，此謂不及，令人胸痛引背，下則兩脅脹滿，此肝虛而其脈證見於春如此也，宜補肝湯。”及《臨證指南醫案·脅 痛》：“肝著，脅中痛，勞怒致傷氣血。”以上均對本病有相關記載。
　　“肝著”的病位主要在肝膽，與脾胃有關。基本病機為肝熱、肝瘟病後，濕熱疫毒內蘊，肝髒氣血淤滯、著而不行或久病正虛。病性為正虛邪實。以右脅悶痛、乏力、納減、脅下腫塊，肝功能或可正常為主要臨床表現。
　　依據康老“疫鬱”理論，認為肝著的發展病機演變過程，除了符合瘟病的發病規律，亦含有“六鬱相因”的病機演變過程[1]。以《醫學正傳》中“鬱證”的觀點，“鬱”包括了外邪和情誌兩類因素。在《內經》“五鬱之發”、“木鬱者肝病也”，以及《丹溪心法》“氣鬱者胸脅痛”，《景嶽全書·鬱證》的記載，可以看出，臨床上肝著患者的乏力、脅痛、納呆、脘腹痞滿等症狀，均是由於外邪、情誌的原因而共同誘發而致。《丹溪心法》中“六鬱”的演變規律“氣鬱而濕滯，濕滯而生熱，熱鬱而生痰，痰結而血不行，血不行而食不化，此六者相因為病也。”說明無論是因外邪還是情誌導致肝髒病鬱的過程，其病機往往都是相因演變的[1]。從臨症所見，康老認為“肝著”的病理特點為“鬱邪於裏”。它就包含“氣鬱與濕熱”及“濕與熱”兩種病機演變過程。而“氣鬱”則是由於邪鬱甚者，津液受耗，肝氣鬱結，疏泄失職，氣液不能宣通，蘊積釀生濕熱，而演變為濕熱裏證[1]。可見，“濕、熱”這一病理因素既是外感實邪，又是“氣鬱”的病理產物，故認為“濕、熱”為本病的根本病理基礎。
　　閩南地區屬南亞熱帶海洋性季風氣候，全年溫潤多雨，夏無酷暑，冬無嚴寒的氣候特點，造成了本地的肝著患者易感濕熱之邪。濕性重濁黏滯，傷及脾氣，可至脾胃虛弱，運化無力，無以驅邪外出，可見乏力、納呆、脘腹痞滿等症；而熱邪入裏，熱鬱不泄，而化火傷津，火熱邪氣，傷及肝陰，致使肝失疏泄，肝陽亢奮，熏蒸膽汁，可見口幹、口苦，右脅不適，尿黃等症狀，濕邪入裏亦可化熱，濕與熱相互博結，舌質紅多為黃或黃膩苔，而脈以弦滑或弦數為主。本地患者久居濕熱之地，對濕熱的耐受力也較其他地區強，平素又喜用“涼茶”等清熱之品緩解濕熱，但此品清濕熱之力較緩，對於肝著患者之濕熱不能盡除，易於造成病情纏綿，演變為濕熱裏證，濕熱留戀體內，病情遷延，反複不解。此時，肝著患者往往有一個較長的過程，證情無明顯變化，相對發展較慢，此時患者多無黃疸症狀，患者通常會以乏力、口幹、口苦、右脅不適為主要症狀前來就醫。若此證日久，濕熱日久不化，則可中傷脾胃，下損腎及衝任，造成肝脾氣虛，肝腎陰虛等，甚至發展成肝硬化，肝癌等。
　　如若此時患者懾身不慎，複感外邪，外邪入裏與體內之濕熱邪氣交織，疫毒複加，濕熱發展而化火，此時熱毒較熾，熱毒內陷，則可誘發黃疸，甚至出現傷陰耗血，迫血外出，發生重型肝炎。症狀可見身、目、尿俱黃，伴惡寒、發熱，惡心、嘔吐，脅痛、腹脹，口幹、口苦，或咽痛或渴飲，眥赤、咽紅、舌紅、脈弦滑或弦數；更甚者可見牙齦出血，皮膚紫斑，右脅灼痛或拒按，易怒心煩，少寐不寐，大便幹結，舌紅或絳，脈弦滑或弦數。雖本地患者對濕熱之邪的耐受力較強，但是複感外邪，與裏證交結，加重病情，一旦出現黃疸，病情也較為危重，易於發展成重型肝炎等危重症候。
　　可見，驅除濕熱也成為了治療本地肝著患者首要的治療原則。
　　
　　2 方劑配伍關係
　　
　　康老主方——梔子根湯，對於此類濕熱留戀，病情遷延，反複不解的肝著患者有較好的療效，方中藥用六味：梔子根、白花蛇舌草、玉米須、綿茵陳、七寸金、鬱金。以梔子根為君藥，鬱金、七寸金為臣藥，白花蛇舌草、玉米須、綿茵陳共為佐、使，共奏清熱化濕之功能。對於閩南地區，肝著患者之濕熱留戀，平素乏力、口幹、口苦、胸協不適等症狀改善明顯。
　　此方以清熱利濕為主，君藥梔子根是閩南地區常用的一種青草藥，其基源為茜草科植物山梔(Gardenia jasminoides Ellis)的根[2]。其主要成分為D-甘露醇、齊墩果酸酯、豆甾醇等[3]。具有良好的利膽退黃，改善肝功能的作用。康良石醫師依據長期臨床用藥經驗總結，認為梔子根味甘淡，性寒，歸肝、三焦經，清利濕熱，泄三焦，清肝、利膀胱濕熱為其主要功能，重用不傷脾胃，不影響脾的運化功能[4]，口感較好，易於服用，故作為本方的君藥，用量也較大。七寸金又名地耳草，為福建地區地道藥材，與鬱金相須為用加強梔子根清熱解毒、利膽退黃之功，配伍白花蛇舌草、玉米須、綿茵陳共奏利濕之效，清泄三焦之火，利膀胱濕熱，使熱濕從小便而解，本方用藥均歸於肝、膽二經，用藥病位明確，清肝膽濕熱力強。本方在配伍上借鑒肝膽濕熱常用方劑——茵陳蒿湯的配伍關係，又根據本地患者正虛邪實，病程綿長的病理特點，考慮到用藥不宜峻猛，恐傷正氣的特點，改用清利濕熱而不傷脾胃的梔子根為君藥，以鬱金、七寸金為臣藥，加強其利濕的作用，在清瀉實火上不用峻猛之藥大黃，改用白花蛇舌草、玉米須、茵陳等清利之力較緩的藥物，使濕從小便而解，去邪而不傷正，即使久用也不影響脾胃運化功能。
　　
　　3 臨床運用舉例
　　
　　羅某，男，28歲，2006年12月24日初診，發現乙肝表麵抗原陽性多年，既往運用“拉米夫定”抗病毒治療，目前已停藥半年，近期感乏力明顯，時有鼻衄，皮膚瘙癢，口幹、口苦，尿黃，望診示皮膚少華，舌偏紅，苔黃膩，脈弦滑。查肝功能示：穀丙轉氨酶94 U/L(正常值64 U/L)，穀草轉氨酶48 U/L（正常值50 U/L）。康老點評：肝病患者多見鼻衄、齒衄或便血，多為火熱迫血妄行所致。肺開竅於鼻，肝火犯肺，灼傷血絡，血出於清道而成鼻衄，熱損齒齦則間齒衄，若損傷胃腸，血溢腸外則便血，肝火扶腎火上幹則鼻衄，下迫則尿血。本例患者鼻衄屬濕熱化火迫血妄行所致；熱邪入裏，熱鬱不泄，而化火傷津，致使肝失疏泄，熏蒸膽汁，可見口幹、口苦，尿黃，治療上取梔子根湯清熱利濕，加用紫珠草、仙鶴草、黑側柏收斂止血，達到標本兼治的目的，予方7劑，取水3.0碗，煎成湯劑0.8碗，每日1劑，分兩次服下，藥後患者複診鼻衄止，餘症狀改善，肝功能複查恢複正常，再予梔子根湯7劑後，複診鼻衄、皮膚瘙癢未發，乏力、口幹、口苦好轉，尿色轉清，繼續服用上方14劑後，諸診皆消，隨診半年後，未再發。
　　本方已納入廈門市中醫院肝病中心診療常規，作為常用方劑，廣為使用，收到良好的療效及患者的好評。
　　康老主方梔子根湯，可歸為——肝著梔子根湯證：肝著，乏力、口幹、口苦、尿黃、右脅不適，舌質紅，苔黃或黃膩，脈弦滑或弦數者，梔子根湯主之。