甲狀腺功能亢進症

甲狀腺功能亢進症多指因多種原因導致的甲狀腺激素分泌過多而引起的臨床綜合征，簡稱甲亢。臨床上以基礎代謝率增高、神經興奮性增強、相應髒器與組織機能加強為特征，可伴有甲狀腺腫大、突眼等。甲亢的病因很複雜，主要包括甲狀腺性甲亢、垂體性甲亢、伴瘤綜合征和HCG相關性甲亢、卵巢甲狀腺腫伴甲亢、醫原性甲亢等。目前，西醫治療多有副作用大、病人不能耐受等問題，祖國醫學對本病的治療積累了豐富的經驗，具有一定的優勢。現將近年來中醫藥的研究現狀與進展作一探討。
　　1 病因病機
　　1.1古代研究
　　甲狀腺功能亢進在祖國醫學中歸於“癭病”範疇，基本相當於祖國醫學“癭氣”。古代醫家認為與情誌、內傷及地域因素有關，但與情誌因素關係最為密切。正如《素問疏五過論》中曰：“離絕菀結，憂恐喜怒，五髒空虛，氣血離守。”《素問刺節真邪論》中說：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止。”宋《聖濟總錄·癭幅門》說：“……憂、勞、氣則本於七情，情之所至，氣則隨之，或上而下，或結而不散是也。” 明陳實功《外科正宗·癭瘤論》提出：“夫人生癭瘤之症，非陰陽正氣結腫，乃五髒瘀血、濁氣、痰滯而成。”清代《雜病源流犀燭·癭瘤》則謂“癭瘤者，氣血凝滯，年數深遠，漸長漸大之症”。 這些皆說明本病多因情誌所致，發病多因肝之疏泄功能失調，以氣鬱為先，兼有肝(心)火、痰凝、血瘀之證，同時也存在脾虛或氣陰兩虛之證。
　　1.2近代研究
　　近代學者在古醫家所論之基礎上，從多角度進行探討，又有進一步闡發。朱良春[1]則將甲亢的主要病機歸納為正氣衰竭，脾中元氣下陷，腎水不足，陰火上乘。王開雲[2]認為本病多由情誌內傷，損傷肝氣，肝旺克脾，氣機鬱滯，痰氣鬱結，化火傷陰所致。孫豐雷[3]認為本病氣陰兩虛為本，痰濁、瘀血、火旺三者為標，病位在心、肝、脾、腎。薑良鐸[4]則認為本病與先天腎陰不足關係密切，發病是先天腎陰虧虛為其本，情誌刺激、肝火鬱結為其標，應為本虛標實。程益春[5]認為本病病因多為情致失調，過度忿鬱惱怒則肝氣鬱，或肝氣上逆，過度憂思鬱慮則肝脾氣結，久則氣鬱化火生痰，火盛動風，風火相煽，氣火挾痰上逆，阻於頸部(肝經循行部位)而發為本病。廖世煌[6]認為本病與情誌內傷，飲食水土失宜，先天體質有關，初起多為實，多為肝火胃熱，兼氣滯痰凝瘀結頸前。病久則由實轉虛，心肝腎陰虛及脾胃虛弱，後至成虛實夾雜之證。
　　2臨床治療
　　2.1中藥治療
　　2.1.1分型辨治魏耕樹[7]從血瘀論治將本病分為4型：①肝鬱氣滯，痰瘀互結型，治則:理氣化痰，軟堅化瘀。方藥:海藻玉壺湯化裁，海藻、昆布、半夏、青陳皮、浙貝母、香附、柴胡、夏枯草等。②肝鬱胃熱，瘀熱互結型，治則:理氣活血，養陰清熱。方藥:逍遙散化裁，柴胡、鬱金、當歸、川芎、夏枯草、黃藥子、丹參、玄參、炒山甲等。③肝火亢盛，痰瘀互結型，治則:清肝瀉火，養血活血。方藥:梔子清肝湯化裁，梔子、丹皮、柴胡、白芍、當歸、熟地、川芎、黃藥子、龍膽草等。④陰虛陽亢，瘀血內阻型，治則:理氣活血，育陰潛陽。方藥:知柏地黃湯化裁，生地、山藥、山芋肉、丹皮、澤瀉、茯苓、丹參、夏枯草、生牡蠣等。杜學盤等[8]分為4型：①肝火旺盛型，方用龍膽瀉肝湯合黛蛤散加減；②氣鬱痰凝型，方用柴胡疏肝散合四海舒鬱湯加減；③心肝陰虛型，方用天王補心丹加減；④氣虛血瘀型，方用參苓白術散合血府府逐淤湯加減。辨證治療867例，治愈358例，好轉374例，無效135例，總有效率84.4％。李玉川分[9]為4型治療：①心陰虛損型，治以自擬沙參麥冬柳葉湯，藥用生地、沙參、麥冬、天花粉、丹參、柳樹葉、黃連、牡蠣、五味子、白藥子、知母等；②肝鬱不達型，治以自黃藥棗仁湯，藥用棗仁、天花粉、生地、柴胡、黃藥子、何首烏、當歸、白藥子、生大黃、龍骨等；③肝火旺盛型，治以自擬龍膽海藻散藥用龍膽草、玄參、銀柴胡、夏枯草、黃芩、白藥子、海藻、昆布、射幹、黃連等；④脾胃失運型，治以自擬崗梅蓮子湯，藥用崗梅、蓮子肉、黨參、白術、黃精、甘杞、炒山藥、漏蘆、幹薑等。
　　2.1.2分期治療楊樹先等[10]則以肝為本，按本病發展分期論治。①甲亢初起，肝氣鬱滯為主，治宜疏肝解鬱，化痰散結。方用四海舒鬱丸、海藻玉壺湯、蒿芩清膽湯化裁。②病情發展，肝陽化火，治宜清肝泄火，散結消瘤，方用龍膽瀉肝湯、珍珠母湯化裁。③肝火旺盛，陰液虧耗，治宜滋陰降火，方用當歸六黃湯、右歸丸、二至丸化裁。④後期終致氣陰兩虛，治宜益氣養陰，方用生脈散合牡蠣散化裁。程益春[5]把甲亢分為初、中、後三期，初期多實，以肝氣鬱結、肝脾鬱結、肝火旺盛、肝胃火盛、心肝火旺型多見，治以疏肝解鬱，清泄肝胃之火，兼化痰活血；中期虛實並見，以痰凝血瘀型多見，以行氣化痰，活血散結為法，兼益氣養陰；後期為虛中挾實，以陰虛火旺、氣陰兩虛型多見，治以益氣養陰，兼以活血化痰散結。
　　2.1.3專方專藥李占勳[11]用血府逐瘀湯加味治療甲亢40例，方以血府逐瘀湯加莪術、三棱、夏枯草、大貝、黃藥子、生牡蠣為基本方加減。日1劑，2個月為1個療程。治療結果治愈27例，好轉9例，無效4例，總有效率90%。王旭等[12]以益氣養陰、消癭散結為法，自擬益氣消瘦湯(黃芪、黨參、白芍、麥冬、玄參、五味子、夏枯草、浙貝母、皂角刺、半夏等)加減，治療甲亢62例，結果臨床控製12例，顯效38例，有效10例，無效2例，總有效率96.77％，且治療後甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、抗甲狀腺微粒體抗體(TMAb)水平均有顯著下降(P<0.05)，提示益氣消癭湯具有免疫調節作用。範華等[13]以益氣養陰、滋陰降火為法，擬甲亢湯（黃芪、淫羊藿、當歸、黃芩、黃連、黃柏、生熟地、白芍、夏枯草）為基本方加減。每日1劑，2個月為1個療程，一般治療1～3個療程。結果臨床痊愈6例，痊愈率為20%；顯效17例，顯效率為56.7%；有效5例，有效率為16.7%；無效2例，總有效率達93.3%。並且對治療前後的血清甲狀腺激素和TGAb、TMAb經統計學處理有非常顯著性差異（P<0.01），說明甲亢湯有免疫調節作用。
　　2.2針藥結合
　　孫國勝[14]將甲亢患者隨機分為治療組48例，對照組24例，治療組辨證分為氣滯血瘀型和陰虛火旺型兩大證型，采用針藥並用療法。①氣滯血瘀型：中藥方用逍遙散合海藻玉壺湯化裁，針灸取穴：支溝、膻中、陽陵泉、太衝、血海、章門，局部配以人突、扶突、水突。②陰虛火旺型:中藥方用一貫煎合逍遙散、梔子豉湯化裁，針灸取穴:複溜、血海、支溝、膻中、陽陵泉、太衝，局部配以天突、扶突、水突。其中複溜、照海用補法，支溝、擅中、陽陵泉、太衝用瀉法，人突、扶突、水突平補平瀉。對照組單純應用西藥（他巴唑、丙基硫氧嘧啶）治療。兩組病人一般總療程為1年，隨訪2年。結果治療組治愈率58.3％明顯高於西藥對照組的37.5％(P<0.O1)，且療程短，見效快，複發率低，無任何毒副作用。
　2.3中西結合
　　鄭敏等[15]將甲亢患者90例，隨機分為治療組60例，采用自擬抗甲方（組成：龍膽草、梔子、夏枯草、半夏、陳皮、浙貝母、茯苓、白術、鬱金、丹參等）隨症加減和西藥丙基硫氧嘧啶服用治療，對照組30例單用西藥丙基硫氧嘧啶治療，療程均為3個月，結果兩組治療後血清甲狀腺激素、中醫證候及體征均有改善(P<0.01)。歐陽誠[16]將久治不愈的甲亢病人按先後順序隨機分為采用散癭祛亢湯（組成：柴胡、白芍、赤芍、香附、黃芩、玄參、夏枯草、生龍牡等）隨症加減和ATD（他巴唑）共同治療76例(A組)，並與單獨獨采用中藥治療的33例(B組)和單獨采用ATD治療31例(C組)進行治療對比，結果A組和B組治療結果比較，t=2.16；B組和C組比較，t=2.19。組間差異有顯著性意義（P<0.05）；A組和C組間差異有非常顯著性意義（P<0.01）。黃淑玲[17]將60例甲充患者隨機分為中西藥結合治療組30例，予消癭湯（龜甲、鱉甲、海浮石、生地、玄參、牡蠣、天竺黃、川貝、麥冬、鬱金、女貞子、花粉）隨症加減和丙基硫氧嘧啶合用。西藥對照組30例，單用丙基硫氧嘧啶，治療12周，觀察兩組治療前後臨床症狀和體征，血清甲狀腺激素水平的變化，西藥減至維持量後再治療12周，觀察甲亢複發的情況。結果治療組在改善臨床症狀和體征方麵明顯優於西藥組，有非常顯著性差異(P<0.01),在降低甲狀腺激素水平方麵，TT3、FT4、FT3治療組略優於西藥組，但無顯著性差異(P>0.05)，TT4明顯優於對照組(P<0.01)。西藥減量後，治療組甲亢複發病例明顯少於西藥組，差異有非常顯著性(P<0.01)。綜上所述中西結合治療甲亢，與單用抗甲亢西藥比較，在改善臨床症狀和體征及減少甲亢複發方麵，則明顯優於單用抗甲亢西藥治療。
　　3小結
　　中醫認為，情誌內傷導致機體陰陽失調而發病，在中藥治療方麵，新的治療方劑的出現和治療方法的不斷完善，使其在改善甲亢症狀、調節人體免疫機製等方麵顯示出獨特優勢，使臨床療效得到了提高，且毒副反應小，降低了複發率；近年來針灸采取針藥結合改善甲亢症狀和體征，也顯現出了良好的效果；中西結合治療甲亢，發揮其各自優勢，取長補短，縮短療程，提高機體免疫力，並降低了複發率和西藥的毒副作用。但中醫辨分型標準缺乏客觀指標，從而影響了觀察結果可信度和準確性，難形成統一標準；且由於本病的療程不確定，使臨床療效判定上缺乏可比性，分級法的不一致，即使相同分級法中，各級間劃分標準也有差異，影響了對患者病情程度和治療效果的準確評定。所以本人認為應進一步製定出統一的辨證分型標準和療效評定標準，並對臨床有效的方藥做深入研究，提取有效的治療成分，可探索采取中西醫多種方法聯合治療，為甲亢治療提供更多有效的手段。