中醫藥治療腫瘤的現狀與展望

1．1 中醫對腫瘤的認識和治法
　　腫瘤在中醫中屬“積聚”範疇，曆代諸家均有論述，如《難經·五十五難》中“故積者，五髒所生；聚者，六腑所成。也積者，陰氣也，其始發有常處，其病不離其部”，《金匱要略·五髒風寒積聚病脈證並治》中“積者，髒病也，終不移；聚者，腑病也，發作有時，展轉痛移，為可治”。中醫認為，腫瘤是正氣虧虛、邪毒內侵凝聚而成。因此，腫瘤患者本身存在正虛和邪實兩個方麵。早期以邪實為主，中晚期患者還存在著明顯的虛像。其病的發生多由情誌鬱結、飲食所傷，寒邪外襲以及病後體虛，或黃疸、瘧疾等經久不愈以致肝脾受損、髒腑失和、氣機阻滯、瘀血內停或兼痰濕凝滯而成積聚。究其病機，主要是氣滯而導致血瘀內停，至於濕熱、風寒、痰濁均是促成氣滯血瘀的間接因素，所以在治療中應注重活血化瘀、扶正固本、化痰散結、清熱解毒[2]。文獻報道中有關腫瘤的中醫認識方麵的不多，中醫治法較多，針對不同腫瘤國內外學者也提出一些具體的中醫治法。如田靜[3]認為肺癌的病機是氣陰兩虛，治療上當以益氣養陰為主。鄭孔江等[4]認為正虛是各種惡性腫瘤的病理基礎。因此，補益法是防治腫瘤的根本大法，應貫穿整個治療的始終。同時，也有學者對一些治法提出質疑，如陳文君等[5]綜述了有關中醫活血化瘀治法的文獻，認為從現代腫瘤學腫瘤轉移基本過程與機製來看，活血化瘀法在腫瘤治療中的應用是有利有弊，有必要進一步研究。
　　1.2中醫藥的臨床應用
　　大量臨床觀察證實，中醫藥在提高機體機能狀態、減輕放化療的副作用、促進骨髓功能、提高食欲、增加體力、改善睡眠、促進手術康複、增加放化療效果方麵都有比較好的作用， 這是過去中醫治療惡性腫瘤的主要方向和優勢。隨著中醫腫瘤學的發展，中醫藥在腫瘤的綜合治療中發揮著越來越重要的作用。突出表現在中醫藥與常規手術、放化療的結合方麵。
　　1.2.1與化療配合臨床中，中醫藥與化療配合可以增強療效，減輕化療藥物的不良反應，中醫藥配合化療已廣泛運用於臨床中。褚世金[6]采用中藥加化療治療中晚期肺癌120例，並設對照組（單純化療）85例。治療組經黃芪、黨參、太子參各30 g，白花蛇舌草、白術各20 g，麥冬、玄參、魚腥草各15 g為主方加減治療，結果CR+PR達68.3%；對照組僅為58.8%。治療組的症狀、體征明顯優於對照組。
　　1．2．2與放療配合臨床常用活血化瘀法、益氣培本法、養陰扶正法、化痰散結法與放療配合，能提高放療效果。臨床中配合益氣養陰中藥能明顯減輕放療毒副反應[7]。鄔曉東等[8]采用放療增敏散(丹參、川芎、紅花、赤芍、甘草、金銀花、沙參) 配合放療治療鼻咽癌30例, 與單純放療相比較, 總有效率無明顯差異(P>0.05) ，但中藥組淋巴結縮小50%，消退的放療時間較放療組明顯縮短，次數明顯減少( P<0.05)，且毒副作用輕。淩昌全等[9]證實，四生湯(生黃芪、生地黃、生白術、生薏苡仁，隨症加減) 對放療所致的白細胞、血小板減少症及免疫功能下降具有很好的對抗作用，並且體重下降指數及口幹等症狀改善，均優於對照組(P<0.05) 。
　　1．2．3與手術結合臨床證實如果在手術前後使用中醫藥，能夠為手術創造有利條件，促進術後的恢複，預防和減少術後的複發和遠處轉移。如術後氣血兩虛者用八珍湯加黃芪、大棗、首烏、砂仁等補氣養血和胃之品；痰瘀互結者用二陳湯和桃仁、川紅花、當歸、赤芍等活血化瘀之品；氣陰兩虛者用生脈散加黃芪、地黃、白芍、天門冬等益氣養陰之品可以提高手術治療效果[10]。
　　1．2．4與生物治療相結合中醫藥與生物治療均具有調節免疫功能、增強防禦能力、誘導宿主反應、促進腫瘤細胞分化、增強宿主對放化療的耐受性等作用，二者結合運用，可提高治療效果[11]。
　　1．2．5與熱療配合周文波[12]認為熱療配合中醫藥，以熱療為“君”，推進“陽”的運動以促進“陽化氣”的過程，抑製“陰成形”的過程，蒸解寒凝，直取腫瘤；以熱增效的中藥和中藥控製腫瘤熱耐受因子及有抗癌活性的中藥口服或靜點為“臣”；用熱療加快中藥反應速度，而發揮中藥更大的抗癌效果；用中藥增加熱療治癌的敏感性。“君臣”相須相伍，相輔相承。陳立偉等[13]通過熱療聯合中醫辨證用藥治療40例中晚期腫瘤患者，在改善惡性腫瘤患者免疫力及生活質量方麵進行了研究，結果顯示，熱療聯合中藥辨證對改善腫瘤患者免疫力具有疊加作用， 對提高腫瘤患者的卡氏評分有協同作用，明顯改善了腫瘤患者的生活質量。
　　1．2．6晚期腫瘤的單獨運用中醫藥在晚期腫瘤的治療上更有優勢，這類患者約占全部癌症患者的1/3，包括治療後複發、病情發展、延誤診治者，多見於基層醫院或為非住院患者，瘤體較大且體質虛衰。現代醫學的抗癌或減瘤措施已無法開展，中醫藥治療可以明顯減輕症狀、改善生活質量。隨著“帶瘤生存、重視生活質量的改善”等腫瘤治療理念的深入，在晚期腫瘤的治療中，中醫藥的運用越來越受到重視。
　　1．3中醫藥的實驗研究
　　大量的臨床實驗闡述了中醫藥治療腫瘤的機製，主要表現在以下方麵：
　　1．3．1提高機體免疫功能隨著腫瘤瘤體血管生成，大量腫瘤細胞進入血液循環，然而大部分腫瘤細胞在血液循環中死亡，隻有0.01%的腫瘤細胞能夠在血液循環中生存並可能形成繼發的轉移灶。宿主的免疫係統對循環中的腫瘤細胞的殺傷是不可低估的。陳良良等[14]研究黃芪提取物(AME) 對人外周血免疫細胞功能的調節作用，發現AME 可提高其產生TNF 和IL -6的能力，認為 AME 對T、B 和單核細胞都有免疫增強作用。柴可群等[15]報道香菇多糖能增加人體中外周單核細胞抗體的產生，裂褶菌多糖能促進患者脾髒形成抗體的細胞增加，雲芝多糖能使抗體下降的患者產生抗體，使其免疫能力恢複到正常水平[16]。
　　1．3．2抑製腫瘤新生血管生成腫瘤組織在長到2 mm 以上時，需要生成新生血管才能繼續增殖。腫瘤新生血管的生成在腫瘤轉移過程中占重要地位；原發瘤的增殖需要形成新生血管；原發腫瘤的新生血管的血管壁和基底膜發育不完全，腫瘤細胞易進入血液循環；血管新生實質上就是內皮細胞的侵襲過程；轉移灶的增殖也依賴於新生血管的生成。所以，血管生成抑製劑兼有抗腫瘤增殖和抗轉移的雙重作用，已日益受到人們重視。中藥在這方麵的研究也取得一定進展，如人參提取物Rg3抗腫瘤新生血管方麵已為國內外學者認可。有學者證實薑黃素可抑製腫瘤的增殖和擴散，其不但能抑製新生血管的形成，還可使形成的微血管崩解[17]。有報道薏苡仁通過抑製血管內皮細胞分裂和增殖、腫瘤細胞釋放血管生成正向調控因子、幹擾內皮細胞分化等作用抑製腫瘤新生血管生成[18]。
1．3．3抑製腫瘤細胞的侵襲腫瘤的轉移與腫瘤細胞的侵襲作用是密切相關的。有人認為侵襲和轉移是一個過程中的兩個階段，即侵襲是轉移的前奏，轉移是侵襲的結果。黏附、水解酶的分泌、運動是腫瘤細胞侵襲的三個基本環節。通過阻斷腫瘤細胞與基質成分的黏附、抑製蛋白水解酶活性、抑製腫瘤細胞的運動能力可能有抗侵襲和轉移的作用。林洪生等[19]報道中藥三參衝劑(由苦參、沙參、人參等組成)對腫瘤細胞與內皮細胞的黏附具有明顯的抑製作用，並可明顯抑製CD44、CD49、CD31等黏附分子的表達，減輕內皮細胞的通透性，減少腫瘤轉移。劉紅岩等[20]發現金蕎麥提取物可抑製HT-1080 細胞膠原酶而抑製其轉移。李樹奇等[21]研究發現三參衝劑可抑製肺癌患者黏附分子和循環內皮細胞的表達，減輕內皮細胞的通透性，阻斷了腫瘤細胞的黏附，從而減少了轉移的形成。
　　1．3．4 逆轉腫瘤多藥耐藥（MDR）腫瘤多藥耐藥是現代研究的一個熱點，耐藥原因多認為細胞膜蛋白異常：多藥耐藥基因編碼的P-糖蛋白(permeability lycoprotein，Pgp)高表達被認為是產生MDR最主要的原因；此外，酶表達異常及細胞凋亡相關基因如bcl22、c2myc、突變p53 等均與耐藥性的發生有一定關係[22]。有關中醫藥逆轉腫瘤多藥耐藥的報道也有不少，劉敘儀等[23]研究發現，中藥R3 (補骨脂抽提劑)對MCF27/ ADR細胞具有耐藥逆轉作用，機製就是通過抑製P-gp 的功能。靳英等[24]對植物多酚類化合物，如槲皮素、小檗堿、黃芩苷、蘆丁、牛蒡子苷等的體外試驗表明，槲皮素可對抗ADM 對MCF27/ADR細胞Pgp 的誘導作用並持續下調其表達。此外也有學者對欖香烯、漢防己甲素、苦參堿、冬淩草甲素等中藥逆轉腫瘤多藥耐藥機製方麵做了報道。
　　1．3．5 細胞毒作用許多中藥及其提取物有直接抗腫瘤、抑癌的作用[25]。如從長春花中提取的長春堿和長春新堿對何傑金病、絨毛膜上皮癌、惡性淋巴瘤、急性淋巴性白血病等均有直接治療作用，其機製為抑製微蛋白生成，麻痹紡錘絲，從而使細胞有絲分裂中止於分裂中期，喪失其合成DNA 的能力，影響蛋白質的生成。喜樹堿、三尖杉堿對白血病P388、L1210有良好的抑製作用。秋水仙堿能抑製癌細胞的有絲分裂。野百合堿對瓦克癌256、腺癌755、S2180均具有明顯抑製作用。雲苓多糖、豬苓多糖、靈芝多糖等多糖類化合物對小鼠S2180 肉瘤具有明顯的抑製作用。斑蝥素可延長腹水肝癌小鼠的生存時間，抑製癌細胞的生長和分裂，其衍生物羥基斑蝥胺和斑蝥酸鈉可降低斑蝥素的毒性，提高療效，鴉膽子的提取物有明顯的抗癌作用[26]。
　　此外，國內學者還從中醫藥的抗突變、抑製腫瘤細胞增殖、誘導其分化、誘導腫瘤細胞凋亡等方麵，通過實驗研究探索中醫藥抗腫瘤的機製[27]。
　　
　　2 中醫藥在腫瘤治療中存在的問題
　　
　　中醫藥在腫瘤的綜合治療中發揮著越來越重要的作用，其在研究及臨床運用中也存在著一些問題，表現在以下幾個方麵：
　　2.1 基礎研究有待進一步提高
　　中藥製劑對機體的作用是多方麵的，目前在機製研究方麵中藥以單一性研究居多。單味中藥的多種藥理作用對腫瘤治療甚至會導致相對或相反的效果。中醫的辨證用藥精華是多部位多靶點的作用，能夠全麵調節人體的內部環境。臨床研究缺乏複方方麵的研究，對藥物劑量，劑量與配伍、療效之間的關係，劑量與毒性、不良反應之間的關係，針刺手法與療效的關係，手法與毒性、不良反應之間關係方麵的研究尚少[28]，目前對中醫治療腫瘤的基礎研究還不夠廣泛和深入，需要進一步的努力。
　　2.2 製定客觀化和規範化的療效評價標準迫在眉睫
　　衡量中醫藥臨床療效的關鍵之一是建立客觀化和規範化的臨床療效標準。1993 年中華人民共和國衛生部製定的《中醫病證臨床療效標準》中，對腫瘤製定的療效標準，主要還是以瘤體大小、生存時間為主，雖然增加了KPS 評分標準，但在測評時主要以醫生為主體，因此，仍無法避免主觀因素的影響。這種KPS記分隻是行為狀態測量，並不包含生存質量研究所包含的多維概念。由於人們對健康概念內涵認識的提高，腫瘤及其治療對患者生理、心理和社會功能的影響日益受到重視。因此，治療腫瘤的療效評價要重視患者的生理性和心理性、自然性和社會性，評價重點和終點應是患者如何獲得最大的益處。研究的重點應是在滿意的生活質量和較長的生存時間基礎上取得最大限度的腫瘤緩解率，而不是過去強調的無瘤生存時間[29]。而改善生活質量、延長生存時間也是中醫藥治療腫瘤的優勢所在。因此，製定客觀化和規範化的療效評價標準就顯得尤為重要。
　　2．3臨床中一些問題缺乏深入研究
　　 活血化瘀抗腫瘤是現代中醫治療腫瘤的最常用的方法。但是多年來的實驗研究結果存在著分歧，雖然臨床上至今沒有活血化瘀藥物促進腫瘤轉移的報道，但是實驗研究結果卻讓臨床應用陷入了迷茫[30]。其他諸如對其不利因素如致突變、致畸形、致癌變、促癌細胞轉移、抑製免疫、毒性等方麵研究缺乏。對這些有可能影響到中醫可信度的問題要加大力度研究。
　　2．4實驗研究思路與方法有待進一步完善
　　中醫治療腫瘤的實驗研究在近年來取得了有目共睹的成績，但是，進一步深入的研究卻有相當的難度。隨著腫瘤研究的深入，實驗也越來越精密，向分子、基因方向發展。而這些並不是中醫的優勢，現在的中醫實驗沒有自己的評價指標，很多時候隻能被西醫牽著鼻子走，機械地重複西醫研究的道路[29]。目前的中醫結合腫瘤治療在實驗研究方麵以現代分子生物學理論為指導，通過體內、體外試驗，對腫瘤的發病機製、中醫藥的作用機製進行了深入研究，但在多學科交叉、多角度研究方麵仍顯得不足。準確評價中醫藥的療效，需要多種新、雙盲點、隨機大樣本的實驗及臨床觀察結果，而目前的研究狀況往往不能滿足上述標準。這些使得中醫藥治療腫瘤的實驗、臨床研究在國際上未得到權威的廣泛承認。
　　
　　3 中醫藥治療腫瘤的展望
　　
　　未來中醫藥治療腫瘤的臨床與科研工作應重點建立療效明確的中醫治療常見腫瘤的規範治療體係，使中醫症狀量化，證候規範化。通過製定中醫藥治療常見腫瘤的療效評價標準，帶動中醫藥治療其他惡性腫瘤的規範治療體係和療效評價體係的確立，整體提高中醫藥治療惡性腫瘤的臨床療效水平和科研水平。相信隨著國內外中醫腫瘤學者對中醫藥治療現狀的進一步認識，政府對中醫藥的重視、科研隊伍的建設及人才的培養、對中醫藥治療腫瘤機製的進一步研究，中醫對腫瘤基因調控，抗轉移，提高免疫功能，中藥合並放、化療增敏中的某些方麵將有突破性的成果。相信通過確定腫瘤中醫療效評價的客觀化、定量化和標準化標準以及隨著以人為本、重視生活質量等治療新理念的確立，中醫藥在腫瘤的防治中會發揮出更大的作用[31~33]。