“乳癖

　乳腺囊性增生病屬中醫“乳癖”範疇。是女性乳房常見的疾病，臨床表現為周期性乳房脹痛。觸之有大小不等的腫塊，有壓痛。本病是乳腺增生性病變中的1種或增生過程中的1個臨床階段，是乳腺導管和小葉在結構上退行性和進行性變化，是乳腺小葉增生遷延不愈加重的結果。由於醫學衛生知識的不斷普及，不少婦女罹患本病後要求診治和排除乳腺癌，已成為醫務工作者當前的一個重要課題。
　　1臨床表現
　　本病多發於30～50歲育齡婦女。病程較長，2～5 年居多。多伴雙側乳房周期性脹痛，壓痛，腫塊脹痛多與情緒及月經周期有關，一般月經來潮前1周症狀加重，行經後減輕，腫塊可位於乳房的任何象限，常為多發性，扁平形，或呈串珠狀結節，結節大小不一，質韌而不硬，邊界不清，與皮膚及周圍組織無粘連，可活動，生長速度緩慢，壓痛明顯。腋窩淋巴結不腫大。部分患者乳頭可伴有少量棕褐色或漿液性分泌物溢出。
　　2臨床診斷
　　前述的各種症狀、病史和體征可作為診斷依據，但須排除生理性乳房疼痛，並結合輔助檢查。如彩超對囊腫的診斷有獨到價值，可清楚顯示回聲的囊腫影像和大小。乳房鉬靶X線攝片檢查可見密度增高的模糊陰影，數目不定。如病變範圍小，可見邊緣不規則的小梁，病變廣泛則乳腺密度均勻增高，失去正常結構。囊性增生為圓形或不規則的弧形的邊緣整齊的陰影，周有一透亮區。乳頭溢液塗片細胞學檢查有助於判斷溢液中有形成分的性質。針吸細胞學檢查可見良性上皮細胞和吸到囊內液體時，診斷的符合率可達80%以上。上述方法不能確診時可考慮做病理活檢。
　　3鑒別診斷
　　乳腺纖維腺瘤。本病好發於20～25歲青年婦女，腫塊多為單個，形如丸卵，生長緩慢，質韌，表而光滑，邊界清楚，活動度大，與皮膚及周圍組織小粘連，無壓痛；乳頭無溢液；腋窩淋巴結不腫大。
　　乳腺癌。本病好發於40～60歲絕經前後婦女，大多是偶然發現。早期患側乳房體積可增大。腫塊處皮膚明顯凹陷，為無痛性的圓形小腫塊，多發於外上象限，質硬，表麵不光滑，邊界不清，活動度可。腫塊生長迅速。與周圍組織及皮膚極易粘連，不能用手推動繼則皮膚出現水腫或“橘皮樣”改變。進一步皮膚潰破形成潰瘍。乳頭內陷並有血性分泌物溢出。同側腋窩淋巴結腫大。
　　4病因病機
　　女子以血為本，在生理上有經孕產乳的特點，使機體處於“有餘於氣，不足於血”的非平衡狀態。肝體陰而用陽，體陰者主藏血，用陽者主疏泄。肝氣的疏泄又與情誌有關。若肝失疏泄，則肝氣淤滯，易出現乳脹、乳痛、胸悶、多愁善感或煩躁易怒等症。故葉天士在《臨證指南醫案》中提出“女子以肝為先天”之說。肝氣淤滯最易克乘脾土，引起脾的功能失調。因為肝脾同居中焦，共司氣化。肝氣一動即乘脾土。肝鬱脾虛則氣血淤滯，水濕留聚。唐宗海在《血證論·一卷·髒腑病機論》中雲:“本之性主於疏泄，食氣入胃，全賴肝本之氣以疏泄之，而水穀乃化。設肝之清陽不升，則不能疏泄水穀，滲漏中滿之證，在所不免。”濕蘊於內無處不到，停聚體內則形成有形之水，滯澀乳絡則易形成乳房包塊。從經絡循行上，乳房是肝經、脾胃之大絡循行處。若肝失疏泄，肝血不足，脾失健運必然導致氣血淤滯，水濕留聚乳絡，使乳房增生與複舊的平衡狀態被破壞，發生過度增生與複舊不全，從而出現乳脹疼痛、腫塊等病理改變。現代醫學證實，婦女在黃體期除乳腺腫脹外，還可表現為全身不同程度的沉重水腫，是由於體內代謝水平紊亂導致的水鈉瀦留所致。綜上所述，本病的病因病機是肝鬱脾虛，水濕瘀血互結乳絡。
　　5 治療原則
　　對本病的治療，如症狀不明顯，觸診無明顯腺體增厚或腫塊形成，其他檢查也未見有惡性發展趨向者，可定期複查（3～6個月複查1次)。如脹痛較重影響到工作或生活時，國外多采用抗雌激素藥物治療。但該類藥物不良反應大，療效也不肯定，易加重內分泌失衡。國內多推崇中藥治療。長期治療效果不佳，甚至出現局限性腺體增厚，或中年以上有乳腺癌高危因素者，可考慮手術治療，筆者認為疏肝、健脾、利濕、活血是中醫治療本病的四大要素。①治肝有二法，一是疏肝，二是養肝。疏肝即理肝氣也。餘聽鴻在《外證醫案匯編》中深入闡述了治肝應從“氣”入手，無論慮實新久，溫涼攻補，各方之中，挾理氣疏絡之品，使其乳絡疏通，常用的藥物有柴胡、鬱金、枳殼、香附、橘葉等。而疏肝理氣之品，每多辛香溫燥，易傷陰血。陰血不足，反使肝氣更加橫逆，所以疏肝時應重視滋養肝之陰血，加用當歸、白芍等養肝柔肝之品，使肝體得養，肝用得調，肝氣自然舒展柔順。②健脾壯後天之本，生氣血之源，以起培上抑本之效。脾慮，脾失健運，水濕易生，故健脾宜選用有滲濕之功的藥物，如白術、茯苓、薏苡仁等。使脾氣複健，津液分布正常，消除濕滯。③久病多瘀，瘀血與水濕互結乳絡可使病情加重，病程延長，故在疏肝理氣、健脾滲濕的同時勿忘活血化瘀。活血化瘀藥具有改善全身和乳腺局部的血液循環，減輕乳腺的充血水腫，抑製纖維細胞分泌膠質，減輕結締組織增生的作用。常用的活血化瘀藥物有丹參、赤芍、紅花、三棱、莪術。④月經期前後用藥各有側重，月經前應側重於行氣、活血、利濕；經後期應側重於健脾益氣、滋養肝血，這樣方可有助於乳腺的修複還原。
　　6 治療方藥
　　以自擬消癖方為主，每日1劑，分3次口服，月經期停服。1個月為1個療程，連續服用1～3個療程。藥物組成：香附、白芍、柴胡、枳殼、益母草、當歸、白術、茯苓、三棱、莪術、薏苡仁、延胡索、甘草。加減：病程長、腫塊難散者可加軟堅散結的穿山甲、鱉甲、橘核，瘀久化熱者加夏枯草、蒲公英、梔子、玄參，陽慮者加鹿角霜，氣慮者加黨參，乳頭溢液者加麥芽、山楂，痰濕重者加浙貝母、白芥子。
　　7典型病例
　　患者，女，25歲，2001年3月5日初診，自訴雙側乳房脹痛伴包塊4 d，脹痛於經前加重，經後減輕，常向胸脅部及肩背部放射，腫塊隨月經及情誌波動而增大或縮小，伴月經不調，心煩善怒，胸悶，痰多，頭昏，雙乳沉重，納呆，四肢倦怠乏力。舌質淡胖，苔白略膩，脈細弦滑。雙側乳房可捫及串珠狀腫塊，大小不一，質韌，邊界不清，與皮膚及深部組織無粘連，可活動，觸摸、按壓時疼痛加重。乳頭正常無溢液，腋窩淋巴結不腫大，乳房彩超可見雙側乳腺有大小不等的無回聲囊腫影。鉬靶X線攝片檢查可見雙側乳腺囊性增生病。辨證為肝鬱脾慮、水濕瘀血互結乳絡。治以疏肝健脾，利濕活血為主，以消癖方加減，處方：製香附18 g、白芍20 g、柴胡10 g、枳殼10 g、益母草12 g、當歸10 g、白術10 g、茯苓l0 g、三棱10 g、莪術10 g、薏苡仁30 g、延胡索12 g、牡蠣30 g(先煎)、黨參30 g、白芥子10 g、甘草6 g。水煎內服，每日1劑，分3次服，月經期停服，經上述治療2個療程後乳房脹痛緩解，腫塊縮小。繼續守方，隨證交替應用穿山甲、丹參、鬱金、橘核等軟堅散結、活血化瘀藥。再服1個療程後腫塊消失，諸證緩解。經多次乳房彩超複查均提示正常，隨訪至今未複發。