病房故事：他悄悄地走了
清晨，夏時製調整後的洛杉磯，從病房窗外望去，天空依然朦朧，隻有醫院高樓前的噴水池不知疲倦沙沙地響著，這一刻，執意要把大地喚醒。忙碌了一夜，整個病房隻剩最後一張空床了，這是我壓著的，我科是Neuro Stroke Unit，最後一張床我要留給中風病人的。
這時，萊妮護士匆匆地走來，“24床Mr.Stone走了，我看他吐出了最後一口氣。”我習慣性地抬腕一看：早上六點四十七分，離交班隻有十三分鍾了。斯通先生執意要選擇這時離開，一定是要我們送他最後一程。這樣想著我來到病床邊，一個直挺挺蒼白的軀體裹在白床單裏，隻有牆上氧氣的嗤嗤聲還在霧化吸入的小瓶內冒著氣泡，我順手關掉了氧氣，一切都靜了。一個靈魂剛剛擺脫了凡俗的世界，安然向天邊遊去。
十三天前，也是淩晨，Mr.Stone以敗血症；中風待排在我班上入院。彬彬有禮的斯通先生，言語簡陋。隻對護士的詢問一問一答，自述4月9日要做左腳傷口的皮膚移植。他是糖尿病繼發感染左腳後跟上帶著一個移動性的wound vacuum來入院的。白天在診所剛剛做過左腳清創術的斯通先生，遵循血管外科醫生的囑咐，植皮前長期慢性房顫抗凝藥物必須停用。回到家裏後多次腹瀉，一過性的右側肢體麻木，握不住咖啡杯來醫院急診。CT、磁共振、頸動脈及心動超聲等項檢查並末查見明顯腦梗塞病灶，臨床稱為腔隙性梗塞。但是反複腹瀉脫水很快導致慢性腎衰雪上加霜並發急性腎功能衰竭，大量生理鹽水靜脈衝擊療法下，整個人體隻有灌入的水，沒有排出的小便，很快形成anasarca（全身浮腫）。雖然病人腹瀉，血鉀卻高達6.9（人體鉀量正常值在3.5-5.5mmol/L之間）血尿素氮，肌肝一路飆升，腎病專家谘詢後提出必須馬上Hemodialysis（血液透析）。即是將血液抽出體外，經過血液透析機的滲透膜，清除血液中的新陳代謝廢物和雜質後，再將已淨化的血液輸送回體內，也是大家熟知的“洗腎”或“血洗”。
斯通先生長期服用抗凝藥Warfarin，INR（International Normalized Ratio)高達5.8，這種用凝血活酶所測得的參比血漿與正常血漿的PT比值，所檢測血液凝固時間值越高，血液凝固所需的時間越長。這樣可以防止血栓形成，例如血栓導致的中風。但是，如果INR值非常高時，就會出現無法控製的出血的風險。
現在必須使斯通先生INR的值降下來。我們一邊給他皮下注射vit.K，一邊緊急輸入四袋Fresh frozen plasma (FFP)，在INR降到2.5時，他被送到手術台上，右胸前插入了Quinton catheter 開始了第一次洗腎。當3個半小時結束洗腎後，卻發現插管處不斷地流血，同時病人身上出現散發性的多處的青紫瘀斑。病人出現了ITP－Idiopathic thrombocytopenic purpura（特發性血小板減少性紫癜）不管是加壓袋，止血棉，傷口很快把大量的紗布都染成了鮮紅，浸濕了枕套，床單和病人的睡衣。每每給醫生打電話，都是局部加壓，觀察血紅蛋白和紅細胞壓積。刺眼的鮮血，使護理人員心急如焚。資深的床位護士萊妮照顧著這樣的病人，一麵焦急著“怎麽辦？怎麽辦？”，一麵眼淚衝洗著殷紅的床單。血漿和紅細胞一袋袋地灌進著這個71歲虛弱的身體。最初幾天每天隻有在洗腎的時候，隨著血液動力學的改變，插管處才會停止流血。而接著斯通先生的主訴，“我不能呼吸，我胸悶。”聽了更讓人為他擔心這個身體已經出現多器官衰竭。病人已完全沒有小便，盡管每天洗腎，每次排出1000毫升的體液，原本房顫的心髒，很快發展為左心衰竭。搶救斯通先生的生命還是在每天輸漿補血排液，糾正電解質，維持體內酸堿平衡，控製心率血壓上，病人症狀卻沒有任何改善。
“請停止一切治療，我不要再受任何折磨了。”斯通先生思維完整而理智。下午，他把全家叫到床邊，一位半身不遂的老太太坐著輪椅由二個女兒推著進病房。入院前，斯通先生是照顧中風太太的caregiver，現在他要跟太太說，“對不起，是時候了，我要先走了。”說完，他讓所有的家人都離開，隻要一個人靜靜的永遠地休息了。
再次打開24床病例，CMO（Comfort Measures Only)幾個粗體黑字與他的名字並例著。床位醫生在當天的病程錄上寫到：遵照病人的意願，停止一切治療，家屬完全理解和支持。
晚上回到病房我才知道當天下午斯通先生改變了生命的code to DNR/DNI. 一接班，我首先去看斯通先生，他腳上的Wound Vacuum 已經關了，右手臂的Picc line 正滴注著嗎啡每小時一毫克，呼吸倒是平穩了很多。
我關心地問“痛嗎？”他搖搖頭。
“有不舒服嗎？”我再加問了一句，他還是搖搖頭。
我把call lights放在了他的手上，“任何需要幫忙的時候，請打鈴。”他輕輕地點了點頭。這是我工作中每天查房時說的最多一句話，顯然這時對斯通先生並不適合。出門前我拿下了掛在床邊的NPO sign.原本第二天，計劃在他的左臂開個長久性的血透管，現在看來已經不需要了。
雖然24床變成了M/S，沒有心髒觀察儀，不測任何生命體征，我以為斯通先生應該不會這麽快就到上帝那兒去報到。“今晚但願他不會走”，我對床位護士萊妮這樣說道。
可是，當一個人執意要與體內所有的痛苦絕別時，對於死亡不再恐懼，斯通先生偏偏這樣悄悄地走了。早上，踉踉蹌蹌的太太由女兒扶著來到病房，默默地靜坐在床邊。這一家和斯通先生一樣，平靜的沒有零星的哭聲。
“您能把他的嘴巴合上嗎？”斯通太太對我提出。
這時，我趕快拿來了醫用長紗布，在萊妮的幫助下，一手托著死者的下巴，一手一遍遍地向他的頭部繞去。
“看上去會有些可怕，可是效果很好。”我一邊向家屬解釋，一邊手不停地繞著紗布。
“我不介意，他平時說話不多，我不想讓他張著嘴巴去跟上帝爭論。”斯通太太熬著內心的傷痛還是很慢悠悠地說話。
對於遺體，必須拔除身上所有的管子才能移放進白色的封閉口袋內。可經驗告訴我，這個case，若是拔了身上任何管子都會流血不止。猶豫再三，我還是小心翼翼地把picc line拔了，這麽小的一個洞，果然血流如注，我不得不把他的右臂嚴嚴實實地裹在厚厚的 chux pad裏，如果再撥Quinton catheter，不就等於給遺體放血嗎？我不禁一陣寒顫。終於，我在Release form上簽下了自己的名字，說明沒有撥管的原因。
現在，他是這樣的安祥和寧靜，就像剛剛睡著了一樣的自然。一如我們把他收進病房時的那天問東問西，我和萊妮又把他好好清潔整理了一番，把他交到了上帝的手中。
醫學是用來治病的，不是用來對抗人體的。但臨床往往有過度糾正，治療一係例的反思。這個病例，從停抗凝藥到增大腦梗的危險；又從補液加重腎衰竭；糾正失血導致心肺功能紊亂，很快整個機體無法自身代償，而一路走下跛路。治療還是折騰？沒有一個人會按著書本生病。
我敬佩斯通先生在生命最後時刻所做的灑脫的決定，去見上帝也要豪爽。當一個病體沒有任何治愈恢複的希望，任何所謂積極的治療都是對生命又一次的傷害。醫學沒有奇跡。
早上九點多了，我和床位護士菜妮步出病房，穿過醫院寬大噴水池，條條水龍正有活力地射向高空，為一個剛剛逝去的靈魂不息地高昂著。
這次，萊妮不哭！“我走的時候能像斯通先生那樣爽快，從容就好了。”她轉過頭來望著我。
“我也是！”
這是倆個剛剛送走生命的人，對死亡的感悟。
太陽高照，滿地生輝。所有的植物和鮮花在洛城溫暖的陽光裏鬥麗爭豔。
深吸一口氣，生活依然淺行在平凡的軌跡裏。
