郭繼鴻：現代醫學對猝死的認識相對膚淺

郭繼鴻：現代醫學對猝死的認識相對膚淺

 

這是醫療專家發表在專業雜誌上的文章，由此可見現代醫學離拍打拉筋自愈法的距離有多遠！！

可謂天壤之別！！雖說這讓醫生們聽了不爽，

但我們總不至於為了他們的自尊心而每天讓更多人死亡吧！！

心髒性猝死問題已是全球性問題，有何解決之道？

拍打拉筋就是目前人類能找到的總體上最好的解決方案。

建議閱讀醫行天下教練文章“讀《郭繼鴻：現代醫學對猝死的認識相對膚淺》一文引發的思考”。

 

    心髒性猝死是指急性症狀出現一小時內發生以意識喪失為特征、由心髒原因導致的自然死亡，死亡的時間與形式都在意料之外。90% 的心髒性猝死因心律失常所致，其 80% 由快速性心律失常（室速、室顫）引起，20% 由緩慢性心律失常引起。另外 10% 的心髒性猝死由其他原因引起，包括心髒破裂，心包填塞、急性左心衰竭等。

 

    盡管現代醫學的迅速發展讓人刮目相看，很多領域已出現突破性進展，但相比之下，現代醫學對猝死的認識仍相對滯後、十分膚淺。最近一項猝死人群回顧性研究結果表明，僅有 1/3 的猝死罹難者生前被醫學確定為猝死高危者，這些人生前就醫時，已檢出了冠心病 (急性心肌梗死、不穩定性心絞痛)、嚴重的心律失常、心功能下降等。

 

    根據檢出的心血管毋常，再結合猝死的流行病學特征，明確將患者認定為猝死高危者。還有 1/3 猝死患者生前也就過醫，也檢測出一定的異常，但這些異常對猝死的預警屬於低預測性，屬於非特異性標誌，因而被認定為猝死的低危或中危者。另有1/3 的猝死患者，生前無任何不適而從未就醫，猝死是其首發臨床事件。

 

    這項研究結果充分說明，當今醫學對心髒性猝死的認識水平，無論理論還是實踐仍十分膚淺，仍麵臨著挑戰，即現在醫學在一般人群中篩選與識別猝死高危個體的能力有限，這使心髒性猝死在世界範圍內仍是一個嚴重的公眾健康問題。

 

    目前，臨床已有 20 多項篩選猝死高危者的檢測技術與指標，但在猝死危險分層中的實際作用仍然有限，僅能篩選出部分猝死高危者。此外，引發猝死的有些原因或誘因臨時、一過性出現，現有的檢測技術難以識別、難以捕捉、難以預測，尤其對原發性心電疾病者，其心電異常多為隱蔽不露；平素很少有異常表現，而臨時出現的誘因將使患者發生災難性後果。

 

    如果這些誘因當時不出現，患者一生是否能躲過猝死這一劫難尚屬謎團。但多數心髒性猝死都與猝死黑三角有關，其由心髒基質病變、心電基質與體內內環境的不穩定性構成了心髒性猝死黑三角。這三大因素可獨立引起猝死，也能相互組合，相互影響而引發猝死。

 

       

 

 

    在心髒基質性因素中，意指患者存在猝死高危的心血管疾病：冠心病、心衰、猝死既往史、心肌病等，其猝死的發生率將比一般人群增加 5-10 倍，屬於猝死高危者。當患者同時兼有幾種疾病，特別當伴有 LVEF<40%，甚至 <30% 時，其猝死的幾率將進一步增加。

 

    心電基質包括心室除極與複極異常，這些都是室速、室顫發生的基質。心室除極異常包括 QRS 波增寬、有碎裂波、心室晚電位等；而複極異常包括 QTc 延長、Tp-Te 間期延長、T 波電交替、病理性 T 波等。這些心電基質可發生在器質性心髒病患者，也可能發生在遺傳性心電疾病者。猝死的內環境因素不僅常見，而且多變易變，並有隱襲性。

 

 

    猝死發生時，其既能充當病因，又能充當誘因，令人防不勝防。內環境的不穩定，主要指自主神經的不穩定，多為交感神經的過度興奮，迷走神經功能的低下，而電解質紊亂最多見的是低鉀血症。對於心髒性猝死，低鉀血症的作用不能低估。

 

 

    在心髒性猝死、經複蘇成功的生還者中，約 50% 的人存在低鉀。低鉀能引起多種心電異常：包括細胞膜電位極化不全、負值變小，Ikr 通道的電流減弱，抑製鈉鉀交換，激活鈉鈣交換引起鈣超載、遲後除極等。

 

    目前尚不知，這些反複發生低鉀血症者，是獲得性低鉀血症，還是本身就存在鉀代謝異常，而發生了低鉀猝死綜合征。總之，認識猝死，征服猝死是現代醫學麵對的一個長期而巨大的挑戰。

 

 

          

 

 

中國心髒性猝死現狀十分嚴峻

 

    當今，心髒性猝死的發生率常難以精確統計，因精確的發生率隻能經設計嚴密的前瞻性、流行病學的研究中獲得。而目前多數家心髒性猝死的總人數與發生率均屬回顧性分析與估計的結果。美國心髒性猝死的計算與估計則依據回顧性死亡證明的分析和急診搶救數據庫的二項研究中獲得。

 

    其每年心髒性猝死的總人數約 30 萬。35 歲以上的人群中，心髒性猝死的年發生率為 0.19%-2%，歐洲的發生率與美國相似。中國心髒性猝死的流行病學資料尚少，以猝死為研究內容的項目遠遠不夠。經現有的少量資料分析後可知，中國心髒性猝死的現狀相當嚴峻。

 

我國年猝死總人數居世界之首

 

    我國一項國家十五攻關研究的結果表明，我國心髒性猝死的年發生率為 41.84/10萬，發生率約為一般人群的 0.04%，這一發生率低於歐美國家，但以中國 13 億龐大人口進一步推算時，我國心髒性猝死的每年總人數為 54.4 萬人，位居全球各國之首。

 

    美國每年猝死總人數 30 萬人，即每分鍾將有 1 人發生心髒性猝死，而中國猝死總人數是美國的 2 倍，這意味著我國每分鍾將有 2 人發生心髒性猝死。資料還提示：隨著我國人口的進一步老齡化，隨著冠心病發病率的增加，隨著慢性心血管病發病人數的遞增，中國心髒性猝死的總人數還將進一步增高。

 

 

男性猝死明顯高於女性

 

    各國資料表明，心髒性猝死的發生率大體隨冠心痛的患病率而變化，而女性絕經前受到雌激素的保護而不易患冠心病，故在青年與中年人群中，男性心髒性猝死的發生危險是女性的 4"7 倍，雌激素有生理性預防猝死的保護作用。

 

    我國的流行病學資料顯示，男性心髒性猝死的年發病率為 10.5/10 萬，女性為3.6/10 萬，男性高出 3 倍，與國外資料相近。絕經後女性冠脈事件的危險性增加，心髒性猝死的危險也隨之增加，逐漸與男性持平。

 

猝死伴發的心血管病

 

    我國心髒性猝死的病因及伴發的心血管病的相關研究較少，幾項小樣本猝死病人屍檢的資料表明，我國心髒性猝死的病因依次為冠心病 (45%-50%)、心肌病(擴張型或肥厚型心肌病，20%)、風濕性心髒病(15%)、高血壓心髒病(10%) 等。而小兒猝死的主要病因依次為結構性心髒病、原發性心電疾病(如 LQTS 綜合征)、獲得性心髒病、心髒震蕩、繼發性肺動脈高壓、先心病術後等。

 

猝死伴發的心律失常

 

    各種心血管病或原發性心電疾病導致心髒性猝死的過程中，最後通道幾乎都經致命性心律失常而引發猝死，這使猝死發生時多伴快速性 (80%) 或緩慢性(20%). 心律失常。

 

    國內相關資料表明，心髒性猝死伴發的心律失常為：快速性室性心律失常 (81.2%)，包括心室顫動(53.1%)，室性心動過速(28.1%)，以及緩慢性心律失常(18.8%)，包括竇性停博(15.6%) 和高度房室阻滯(3.1%)。猝死伴發心律失常的總體情況與國外十分相似。

 

 

 

幹預流行病學的警示

 

    幹預流行病學是流行病學研究領域的新分支，是指在有效幹預的前提下，通過流行病學了解幹預的有效性，幹預在不同人群的不同結果，幹預效果的動態變化等。經心髒性猝死幹預流行病學的回顧與評價，. 可以總體評估我國幹預性防治的實際情況，通過比較發現差距。找到不足。

 

    猝死的幹預策略，一是強調預防，尤其針對猝死高危人群的預防，二是及早救治，時間就是生命。既往資料表明，心髒性猝死有效防治的各種措施中，最有效的措施包括埋藏式心髒自動除顫器 (ICD)、公眾體外自動除顫器 (AED)、β受體阻滯荊以及猝死現場及時的心肺複蘇等四大項。以下分析我國猝死防治中該四大環節的真實情況。

 

猝死高危者的埋藏式心髒自動除顫器治療

 

    根據現代醫學對猝死的認識，可將防治人群分為猝死的高、中、低危三個亞組。對於猝死高危者，需用 ICD 預防心髒性猝死，其療效肯定，證據充分。猝死高危患者包括猝死生還者，這些患者已發生過心髒性猝死，因及時搶救而幸免罹難，其一年內再發猝死高達 47%，ICD 常用於這組人群猝死的二級預防。資料表明，ICD 治療可降低 33% 的患者猝死。

 

    因此，已有充分令人信服的證據表明，ICD 能降低高危者的死亡率。另一部分的猝死高危患者是指患有嚴重心血管疾病者，其猝死發生的幾率比普通人群高出 5-10倍，ICD 對這組人可行猝死的一級預防。資料表明，ICD 在一級預防中能使患者猝死的危險性降低 28%。與其他治療方法相比，心髒性猝死的相對風險降低 67%。因此，ICD 在猝死的一級與二級預防中都有肯定價值。

 

    中國的 ICD 應用情況不盡人意，美國每年猝死 30 萬人，其 ICD 的年植入量高達 20萬台，我國心髒性猝死總人數為 55 萬人.，但每年新植入的 ICD 僅 1 000 台，是美國植入量的 1/400，ICD 的應用遠未到位。

 

公眾體外自動除顫器

 

    心髒性猝死僅少數發生在醫院內，而 80% 發生在家中或公眾場所。針對猝死發生的這一特征，公眾體外自動除顫技術應運而生（AED）。

 

    這一技術在西方國家也曾走過不少彎路，最初認為電除顫是一個專業性強，技術含量高的治療措施，隻有醫務人員才能使用 AED。但現代 AED 應用過程已高度自動化，使用方法日趨簡單，完全能經未受過或僅受過有限培訓的非醫務人員正確使用。

 

    目前，多數西方國家已在公眾集聚的場所裝備了相當數量的 AED，不少城市的 AED與消火栓一樣密布與普及。此外，很多國家每年都有社會公眾的 AED 培訓。過去美國院外猝死救治成功率僅為 50%，而當今在充分裝備了 AED、並有一定普及與培訓的美國大城市，院外猝死救治成功率已高達 50%-70%。

 

    中國應用 AED 防治猝死的工作遠不盡人意，2008 年奧運會期間，在參賽國強烈要求下，中國體育的比賽、訓練場地、重要的公眾場所也裝備了一定數量的 AED。

 

    近5 年來，僅美國 ZOU 一家公司就在中國銷售了 2 500 台 AED，其他公司也有一定量的銷售。保守估計，中國現已裝備了約 4000 台 AED。但調查結果表明，AED在中國的實際使用次數仍為零次，這不僅造成了上億元資金的浪費，也使很多猝死者得不到應有的救治。

 

    以北京機場為例，北京國際機場每年都有 10 人以上的猝死，而機場已裝備的百台以上的 AED 絲毫無用武之地。中國 AED 零應用的主要原因：①AED 理念落後了 20年，仍規定 AED 須由醫務人員使用；②中國現有的法律、法規不保護使用 AED 救治猝死者的行為；③平素對 AED 無宣傳、無科普教育、民眾對之根本不了解。

 

 

 

猝死有效的藥物防治

 

    ICD 主要適用於猝死高危者，而人數更龐大的猝死中、低危患者的一級預防主要依靠藥物與生活方式的幹預。藥物治療不僅能減少和終止室速與室顫的發作，還能對引發室速與室顫的各種心血管病進行上遊治療。

 

①β受體阻滯劑：β受體阻滯劑能有效降低心髒性猝死的藥物，其降低猝死的幅度為 40%-65%，主要經有效阻斷周圍交感神經的活性及中樞性抗心律失常作用而防治猝死。

 

    此外，其還能減少缺血事件，減少心肌梗死發生率，同時又是心衰治療的基礎用藥，這使β受體阻滯劑既能降低總死亡率，還能顯著降低心髒性猝死，其適用於有器質性心髒病患者的猝死防治，還適用於所有的遺傳性、原發性心電疾病者。

 

    中國各種心血管病患者服用β受體阻滯劑的比例正在逐年上升，但服用的劑量偏低，不少未能達到治療的靶目標。而將β受體阻滯劑用於中、低危猝死患者的防治方麵，對其必要性，服藥的劑量，治療的靶目標仍強調與重視不夠。

 

    ②胺碘酮：多項隨機、雙盲，設有對照組的循證醫學已證實，胺碘酮能減少室性心動過速、心室顫動的發生，也能顯著降低心髒性猝死。

 

    ③心髒性猝死的上遊治療：業已證實，不少心血管病的治療藥物有間接降低心髒性猝死的作用，如血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑、醛固酮拮抗劑、他汀類藥物等。長期服用這些藥物後，能有效預防心髒性猝死的發生。國內應用這些藥物治療各種心血管病的情況並不遜色，但單獨作為心髒性猝死的預防性治療尚存在主動性應用不夠。

 

猝死現場的心肺複蘇

 

    院外發生的心髒性猝死，過去救治成功率很低，美國僅8%，歐洲為 5%，不發達國家院外救治成功率 <3%。近年來該情況已有改善，這與公眾場所 AED 的大量裝備與應用有關，與心肺複蘇新流程的推廣有關，也與更加普及的公眾複蘇教育有關。

 

    最新的心肺複蘇流程更加強調救治開始的黃金時間：即指 4 min 內開始初級複蘇。資料表明，從猝死發生到首次電擊時間 <4 min 時，患者生存率可高達60%-75%。

 

    而間隔時間較長才得到有效治療者（電除顫及有效心肺複蘇），救治的成功率僅為15%，除顫治療因故延遲實施時，及時、規範和有效的心肺複蘇，胸外按壓更為至關重要，這能部分緩解患者在室顫持續時心輸出量為零的情況，使有效救治時間拉長。

 

 

    心肺複蘇技術在國際早已標準化，並被廣泛普及。不少國家的初級心肺複蘇的普及率已占全國人口的 10% 以上，這種普及與培訓可使猝死現場的第一目擊者及時進行有效的心肺複蘇。我國心肺複蘇的普及教育仍不理想，這與各職能部門充分重視不夠有關，而且國內尚無法律、法規保護猝死第一目擊者實施

 

    病例報告的心肺複蘇行為。普通大眾，甚至專門培訓過的人員也擔心招惹是非而袖手旁觀，這使心肺複蘇被延遲。被自動放棄，這是我國心髒性猝死防治工作中的軟肋、薄弱環節、迫切需要改進的死角。

 

    總之，我國心髒性猝死的總人數居世界之首，猝死的多項有效防治工作與世界水平差距較大，仍需全社會各界力量不斷提高重視程度與精誠合作。征服心髒性猝死，仍然任重而道遠。

 

    來源：郭繼鴻. 中國心髒性猝死現狀與防治.中國循環雜誌, 2013, 28: 323-326.

 

    轉載：“中國循環雜誌”

 

 

 

 

讀《郭繼鴻：現代醫學對猝死的認識相對膚淺》一文引發的思考

 

《郭繼鴻：現代醫學對猝死的認識相對膚淺》是本平台轉發的一篇由國內頂級專家撰寫的關於心髒性猝死現狀與防治的文章。

 

    此文分析了心髒性猝死的原因，但現代醫學、現有科技無論是從檢查還是到治療、預防都沒有好的辦法。這是什麽道理？有句話說得好，“人心難測，世事無常”，世間唯一不變的就是一切都在變化當中。若不治心調心，人心不改，再怎麽用科學手段也永遠不可能征服心髒性猝死，人心也許是最難征服的東東，有人說，“人心不同，各如其麵”，也有人說：“心即是宇宙”。正如作者的結論：“征服心髒性猝死，仍然任重而道遠”。也正如其標題所言：現代醫學對猝死的認識相對膚淺。

 

    即便文中著重提到了好幾種急救猝死的對策，也都是比較複雜，不易推廣，甚至要花巨資引進國外儀器，這都是西方“科學教”與西醫結合導致的結果，治標都很難，更談不上治本了，勞民傷財。

 

    這些急救對策的效果與拍打拉筋更是無法相提並論。這一點完全歡迎權威機構、專家采用科學手段對自愈法的療效進行對比、檢測、評估。自愈法自推廣以來，已經有海量實踐的事實和數據證明，自愈法將主要慢性病治療有效率提升到80%；將常見急性病治療的有效率提升到90%。

 

    就拿心髒病急救來說，醫生用心肺複蘇術的成功率不到5%，而用拍打急救的成功率超過90%。拍打拉筋推廣普及的難度如何？可謂：人人可用，隨時隨地，簡單無比，極易普及。僅此一項，就令醫療界望塵莫及，專家們一試便知。再說高血壓和糖尿病等各類慢性病，自愈法已有無數不藥而愈的案例，但醫療法卻拿不出一個成功案例，隻能終身服藥。

 

    更可怕的是，自愈法不僅不花錢，而且還在省錢，不用計算就知道是省大量的錢。這對醫療界尤其是西醫又具有摧毀性的力量，也許正因為如此，磚家們還在揣著明白裝糊塗。

 

    慶幸的是，自愈法已經從艱難的推廣階段走過到今天，來自媒體的各種壓力沒能阻擋。因為自愈法不是潮流，而是趨勢，潮流是短暫的，趨勢是永恒的，天之道也，人民大眾需要它。如今，除了醫行天下這支主力軍，國內，也包括世界各地的無數愛心人士已經在自發的推廣自愈法。

 

    大眾為何能接受？我自從加入醫行天下以來，以我自己所經曆的，並從體驗營所實踐的來看，隻要相信自愈法並行動，真的是無病不催，所向披靡！接受的人為何愛不惜手？除了不花錢和療效太好的原因，我認為根本的原因是：自愈法是一種文化，中華文化，世界大同文化，如同優美的音樂，天生就令人喜歡喜悅，拍拉就是這種任何人都可以彈奏的音樂，人人可以擁有的一種生活方式。

 

    剛才說到省錢，還沒完，以上還隻是淺層次的，自愈法的意義還遠不止此，我國心髒性猝死的每年總人數為 54.4 萬人，位居全球各國之首，此數據每年還在不斷遞增，僅北京國際機場每年都有 10 人以上的猝死。

 

 

大家想想，心髒性猝死隻是一個結果，這代表心髒此前必定有病，得病有因，病一定是一個量變到質變的過程，病因或過程的幹預更為重要。而此前很多人在醫院檢查不一定有心髒病，因為病也是無常，它隨時隨地都在變化調整，隻是還沒有達到所謂的指標或所謂的結果，儀器認為的病是結果，不包含更關鍵的過程。

 

    這足已說明科技是有局限性的，因為儀器能檢查出來的往往都是晚期心髒病，這基本都是到了器質性的變化，是有形的，至於無形的心病心毒心火等等那更無法檢查了。而拍打不僅可以精確診斷是否有心髒病、心髒病嚴重程度，同時還可以提前化解心髒病（其原理由於篇幅太長，可閱讀《拍打拉筋自愈法》手冊，或者親自實踐，大道至簡）。

 

    這樣，如果從所謂治療和預防的層麵來看，大家平時沒事就多拍一拍多拉一拉，那自愈法治未病比急救的意義就更加驚人了，一分錢不花。所有這些，又豈是花錢請儀器所能檢測的？

 

    醫行天下：況鵬

    2016.12.31