“我們希望看到的是，如何用最少的治療達到最好的效果，當然，並不是每一例患者都能夠避免各種治療的疊加，但是當患者滿足特定條件的時候，多做就是多傷害。”——對於目前乳腺癌領域的網紅觀點“少即是多”，來自MD 安德森癌症中心的乳腺專家 Dr Lucci這樣形容。那麽，在治療的實施中，具體是如何體現少即是多呢？
保乳手術 or 乳房全切術 ？
首先，我想讓大家看一幅圖
圖左側顯示的是從1989年至2008年美國行乳房全切術的乳腺癌患者比例，整體呈下降趨勢，可以看到，到2008年為止，行乳房全切術的乳腺癌患者比例已經降至50%以下，此消彼長，目前美國行保乳手術的患者比例逐步上升60%左右。再來看圖右側，當你看到一個紅色箭頭的時候，很好，你已經抓住了重點，處在該圖C位的是一條粉色的曲線，表示的是從1930年至2009年美國乳腺癌患者的死亡率，好巧不巧，從1989年開始，這條粉色曲線也呈下降趨勢。
這難道是說保乳手術比乳房全切術的生存率高嗎？像我這麽科學嚴謹的人當然會回答你：不知道。
讀者：再給你一次機會，好好回答。我：但是我知道保乳手術與乳房全切術能夠為患者帶來幾乎相同的生存期。什麽？你們質疑我拿不出證據？是時候亮出我珍藏多年的寶圖了！
你已經是個成熟的圖片了，該學著自己添加注釋了。□、?、▲分別代表接受乳房全切術、保乳手術、保乳手術+放療的患者組；A、B、C分別表示無病生存期、無遠端轉移生存期、總體生存期。那麽我們能夠得到哪些信息呢？從橫坐標可以看出，這個臨床研究的隨訪時間可謂是宇宙無敵超級長了，畢竟人生有幾個20年能用來等一個結果呢？幸運的是，我們等到了這個結果。這三組患者無論是無病生存期、無遠端轉移生存期、還是總體生存期都沒有明顯差異。
讀者：一般情況下，行保乳手術的患者會輔以即時乳房重建手術，兩種手術疊加是否會增加原位、局部或全身的轉移風險？你還能科學嚴謹地說與行根治術的生存期無明顯差異嗎？我：我們的科研工作者不要麵子的嗎？是時候展現真正的實力了！
是的，你沒有看錯，結論不變，還是沒有明顯差異。
那麽哪些患者適宜行保乳手術呢？
①早期單原發乳腺癌患者；
②腫瘤大小：歐美把直徑5cm以下的乳房腫瘤定位保乳治療的標準。亞洲女性的乳房比歐美女性的乳房要小，所以我國保乳手術的標準是腫瘤直徑3cm以下；
③腫瘤邊緣至乳暈邊緣最短距離≥3cm。
由於患者的病情不同，更多個體化的問題還需谘詢相關醫生。
SLND only or ALND？
“當前哨淋巴結陽性的時候腋窩淋巴結清掃術是否是必須的？不：是時候重新思考這個問題了”
從前有條河，河頭有個排汙管，乳腺癌腫瘤就好比小河源頭的排汙管，腫瘤發生淋巴轉移就像汙水順著河道走，首先，走過路過一定不會錯過的就是“前哨淋巴結”小鎮，然後再向更遠的“腋窩淋巴結”小鎮擴散。
在以前，患者接受保乳手術後，行前哨淋巴結清掃術時（SLND），如果SLN沒有受到腫瘤的影響呈現陰性，則不對ALN進行處理；如果SLN被腫瘤浸潤呈陽性，多數情況下推薦行腋窩淋巴結清掃（ALND）。然而，隨著著名的Z0011臨床試驗塵埃落定，一切都發生了改變。
這項臨床試驗講了個什麽故事呢？雖然我做不到一言以蔽之，但是我可以一表以蔽之。
僅做了SLND的患者與做了SLND+ALND的患者，局部、區域、整體複發概率都相差無幾。也就是說，即使SLN陽性，ALND也不是必須的，多餘的ALND除了疼痛，什麽都給不了患者。MD安德森癌症中心的乳腺外科專家們可能是“魔鬼”，他們根據上述分組進行了進一步的分析，發現做了ALND的患者任何手術並發症的發病率高達70%，與沒做ALND的患者之間具有顯著差異（P<0.0001）。這簡直就是向“不必要的ALND”出示了黃牌警告：不僅患者創傷大，還會增加各種手術並發症的發病率！
當大家以為ALND就會這樣黯然地淡出江湖時，醒醒好嗎，不做ALND也是有條件限製的。適用人群：T1/T2期、臨床淋巴結陰性、行保乳手術和全乳放射治療、有1-2個陽性SLN的乳腺癌患者。
化療 or 不化療 ？
早在今年4月份全球頂級癌症機構就發現：對於結腸癌患者來說，化療時間減半並不會影響患者的生存率，並且減少化療時間可以顯著降低副作用。
難道隻有結腸癌專家關注患者的化療體驗嗎？乳腺癌專家們當然也不堪落後，甚至有過之而無不及，他們追求的竟然是能否讓化療獲益低的患者不做化療！當然，這一決定並不草率，一切都要從大型臨床試驗TAILORx講起。這項研究隨機選取了超過6,700名具有中等Oncotype得分的患者，並對她們進行化療加內分泌治療或僅僅進行內分泌治療。
什麽是Oncotype得分呢？簡單來說就是患者的乳腺癌相關基因提示了多大的複發風險，風險越大分數越高。在此研究之前，醫生們並不是很清楚如何對中等得分的患者進行治療，而這項研究的結果終讓醫生們守得雲開見月明了。研究發現，是否接受化療對於oncotype得分處於11到25之間（中等得分）的50歲以上的病人沒有任何明顯區別。
基於TAILORx試驗的結果，現在在美國，醫生會對乳腺癌患者進行相關基因檢測，並針對患者的得分定製個性化化療方案。當然，對某些小於50歲的患者群體，化療有一些小的好處，這提醒醫生需要與病人進行更多的個人討論。
手術 or 不手術 ？
大家好，歡迎來到有生之年係列現場。上述的種種令人左右為難的選擇都源於手術，那麽，可不可以不做手術？！MD安德森乳腺外科教授Dr Lucci扔出了這一計重磅炸彈，並且付諸了行動。
什麽是“有突出響應的患者”？是指T1/T2期、三陰性/HER2+、采取新輔助係統治療後，真空輔助針芯活檢示病理完全緩解的乳腺癌患者。目前，這項前瞻性臨床試驗正在進行中，相信很多人都跟我一樣期待試驗的結果，能夠避免手術治療對於很多年事已高的乳腺癌患者來說無疑是不幸中的萬幸。此外，如果該試驗的結果喜人，那麽，作為乳腺癌最難治沒有之一的三陰性乳腺癌，是不是開辟了一種新的治療思路？
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Anthony Lucci，MD 簡介：
Dr. Lucci是MD安德森癌症中心乳腺腫瘤外科專家，MD安德森癌症中心、德州大學醫學院腫瘤科教授。他是全美著名的腫瘤科專家，尤其擅長乳腺癌和黑色素瘤的外科治療，擁有極其豐富的臨床經驗。Dr. Lucci的研究領域為炎症性乳腺癌（IBC）的臨床治療與管理，包括IBC的代謝機製，IBC細胞亞群中可作為積極治療的靶向網絡、治療IBC的新方案療效評估、IBC患者臨床數據管理等，目前已在許多國際頂尖期刊上發表了超過120篇學術論文，並著有大量專業書籍章節。
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