藥價“過分便宜”後，我們如何看病？

2019年6月，有患者在“恩替卡韋吧”寫道：“恩替卡韋降價了，所以（我）就換到醫院開了。藥價17塊多，掛號費1元，門診就開了，真方便、便宜。”恩替卡韋是一種用於治療乙肝的口服抗病毒藥，是慢性乙肝治療的首選藥物之一，可醫保報銷。

在2018年底的首輪“4+7”帶量采購試點時，仿製藥企業正大天晴的恩替卡韋“潤眾”以0.5mg/片0.62元的價格入選，一盒價格僅為17.36元，降幅高達94％，成為當時的“降價王”。

中國是乙肝大國，最新數據顯示，中國有乙肝病毒攜帶者近9000萬人，其中約2800萬為乙肝患者。對於他們來說，這種必須要吃的抗病毒藥物的大幅降價，無疑是實實在在的利好。

但這僅僅是集采效應的一個側麵。帶量采購開展近三年來，從最初的首輪25個藥品擴展到後來的218個藥品、從心髒支架到骨科耗材，集采正在影響到越來越多的醫生與患者，如同一塊塊石子持續投入池中，引起層層漣漪。

不敢用與不夠用同時存在

四川一家三甲醫院的肝病科醫生告訴《中國新聞周刊》，過去，當隻有進口原研藥的時候，患者每個月要支出700元左右的醫藥費，因為需要長期吃，一些低收入者就拒絕服藥，或者依從性不高。現在集采後，每個月10多元的藥費，幾乎讓每個人都吃得起，這或許能逐漸降低全中國肝硬化、肝癌的發生率。據他觀察，換集采藥品後，病人病毒載量控製得還比較穩定，說明集采藥品的藥效是比較明確的。

今年8月9日，國家醫保局在一封答複政協提案的函中寫道，2018年以來，目前已實施五批國家組織藥品集采，共覆蓋218種藥品，中選藥品平均降價54％，節約藥品費用已達1500億元，有效降低了患者用藥負擔。

2020年，執行“4+7”城市藥品集中采購品種陸續到期麵臨續標，一些城市重新招標，恩替卡韋還在繼續降價。在上海、重慶和西安，恩替卡韋的供應商由正大天晴更換為福建廣生堂，都是一盒28粒/0.5mg，單價卻從由原來的17.36元變為7.69元，價格降了一半還多；在沈陽、大連、廣州和成都，恩替卡韋中標企業為蘇州東瑞，一盒0.5mg×21片的劑量，價格僅為3.83元。

但超低價卻引發了醫患雙方的疑慮。曾擔任過中華醫學會感染病學分會副主任委員的繆曉輝是上海長征醫院感染科返聘專家。他就發問說，某個國產仿製的恩替卡韋一個月30片的量僅售4.5元，夠藥瓶外包裝和說明書的成本嗎？如果虧本，藥品質量如何保證？如若不能，那就是療效降低、副作用增加，如果出現抗病毒藥物耐藥，再治的難度加大……他還問過一個患者，“如果治你病的藥，三個月所需的價錢不抵一頓15元的便宜午餐，你怎麽想？”對方回答說：“害怕！”

上海一家三甲醫院的內分泌科醫生也告訴《中國新聞周刊》，一些病人向他抱怨，原來血壓、血糖控製還可以，換了集采藥就不行了，但集采藥品不用到一定量，其他產品根本開不出來，病人寧願自費買。

不過，根據20家在京醫療機構兩年時間內對“4+7”試點中選品種中的14個有代表性的品種，聯合開展的臨床療效和安全性的真實世界研究，結果顯示，14個進行評價的集采中選仿製藥與原研藥在臨床效果和使用上具有等效性，其中，仿製藥恩替卡韋、替諾福韋酯在治療病毒性乙肝中，病毒學應答率無統計學差異。但是，這未能真正打消醫患對於藥品質量的顧慮。



人們在山東東營市立兒童醫院內輸液治療。圖/視覺中國

2019年3月，上海市醫療機構開始執行“4+7”帶量采購藥品的使用，到2020年12月底，已完成三批帶量采購中標藥品的執行。上海交通大學醫學院附屬鬆江醫院藥劑科於娜等人分析了其所在醫院集采種類最多的降壓藥物，對比了政策前後這些藥品的銷售金額、銷售數量、用藥頻度、平均日費用。

研究者們發現，一些藥品在中標後的使用率反而比集采之前更低。在該院第一批帶量采購政策執行中，中選品種隻有施貴寶的原研藥福辛普利、厄貝沙坦/氫氯噻嗪片數量有所增加，其餘中選品種使用量不升反降；同時，未中選藥品數量呈增加趨勢。該論文分析，可能的原因包括：帶量采購政策宣傳力度不夠，患者對價格低廉的降壓藥，接受程度不高；同一藥品的生產廠家或者規格發生了變化，使之前長期固定使用某些廠家/規格藥品的患者難以接受。

上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林此前就擔心，集采價格下降得有點太厲害了，可能會造成供應不上或是質量問題等不可持續的情況。

國家組織藥品聯合采購辦公室專家組組長章明在回顧帶量采購時曾總結，集采在落地執行環節，要做到四個確保：確保中選藥品的質量、確保中選藥品的供應、確保中選藥品的回款、確保中選藥品的使用。這幾個方麵正是集采風險控製的核心，不過，在實踐中，帶量采購也遇到了藥品斷供、機械執行采購量等問題。

在2019年河南省的帶量采購試點擴圍中，恩替卡韋片的中標企業為北京百奧藥業，與潤眾同樣規格，但中標價更低，為5.5元。但是，9月17日，河南省公共資源交易中心公告，百奧的恩替卡韋片在河南省多次出現配送率低等供應問題，2021年5月至6月更是出現停產、斷供等問題，且均未提前告知集中采購機構及采購單位，對患者的臨床治療秩序造成嚴重影響。

2020年初，第二批帶量采購開標時，治療糖尿病的經典用藥拜唐蘋中標，每盒從61.29元降到5.42元，降幅超90％，成為當時外企參與中國集采的典型案例。拜唐蘋的藥品通用名叫阿卡波糖片，這款由德國拜耳公司原創研發的藥物，自1995年進入中國以來，已連續多年占據國內糖尿病藥市場份額首位。

除了拜耳，同時中標阿卡波糖的還有四川綠葉製藥，其中，拜耳獲得了山西、遼寧、廣東、湖南、山東等省份的市場。據媒體報道，從2020年開始，就有地方出現拜唐蘋緊張的情況。2020年，山東《齊魯晚報》曾報道，大批藥販子、糖友跨省來魯搶購拜唐蘋，然後以3盒50元、50盒600元等不同的價格對外出售。

6月29日，雲南省政府采購和出讓中心發布關於《增加部分國家集采藥品補充供應企業的申報公告》，針對厄貝沙坦、阿卡波糖、鹽酸二甲雙胍、阿莫西林4個品種，進行補充供應企業申報。也就是說，拜耳的拜唐蘋在雲南的供應也無法滿足需求。

拜耳公司對此解釋說，拜唐蘋在雲南第一個協議年度的集采協議量約為75萬盒，因為產品的原研質量保障及低廉的集采價格得到市場的認可，最終首年實際供應率約為協議量的4倍，但仍有部分市場需求未被滿足。而雲南省衛健委此前接受媒體采訪時也表示，拜唐蘋因質優價廉，相比市場其他品牌降糖藥具有更高性價比，或因此使該藥短期內出現多地供不應求的情況。



湖南長沙市第一醫院門診的智慧藥房。圖/新華

卡著指標開藥

日本安斯泰來公司的前列腺係統藥物哈樂（鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊）是一款過專利期的原研藥物。在2020年8月的第三輪國家集采中，安斯泰來策略性地放棄了競標，轉為零售渠道。在浙江省一家三甲醫院，一位泌尿外科醫生發現，這種藥在醫院開不到了，“基本上我們原來用的好的品牌藥，整個醫院就沒有了。”這是一個普遍現象：集采過後，很多醫生在院內開不出集采以外的藥品了。

2018年底，加入輝瑞之後，醫藥代表吳雨馨在北京一家大三甲醫院代理的是該公司一款術後鎮痛藥特耐（注射用帕瑞昔布）。2018年，該藥品的競品凱紛（氟比洛芬酯注射液）進入集采，當時，連同中標與不中標產品，大約8種競品一同在該院競爭。

但因特耐的銷量更好，影響到了中標產品指定量的完成，到了2020年，輝瑞的特耐就被“踢出”了醫院。吳雨馨說，雖然名義上非中標產品醫院還有，但是在開藥係統中，就是檢索不到這個產品，相當於被“雪藏”了。

以量換價，是藥企願意參與帶量采購的一個重要動機。按照國家藥品聯合采購辦公室文件，一家企業中標，其產品可占全國50％的市場份額；2家企業中標，2家產品可占全國60％的市場份額；3家企業中標，其產品可占全國70％的市場份額；4家企業中標，其產品可占全國80％的市場份額。

北京某頂尖醫院藥劑科負責人告訴《中國新聞周刊》，每個季度，藥劑科都得統計集采目錄藥品指標的任務完成情況。如果某個集采藥品的進度大大落後，就得把一些非中標的藥品都停掉，以促使醫生們隻開集采藥品。



2021年1月10日，醫護人員展示心髒支架。當日上午，在河南鄭州市阜外華中心血管病醫院介入手術室，河南省首位享受冠脈支架集采降價惠民政策的患者接受手術治療。

河南省直轄縣級市濟源市第二人民醫院藥劑科科長馬中興介紹說，醫院的采購量是根據上一年該藥的使用量報量，然後由醫保局定該年度的使用量。每次報量會稍有差別，比如有時候要求完成上一年某一藥品使用量的80％，如果報送的采購量低於去年用量的50％，醫保局是不會審核通過的，需要醫院重新報量。

吳雨馨說，在醫院，會打算盤的科室醫生或者主任不會全部都用集采產品，否則次年該藥品的指標額更高，完不成要扣獎金甚至罰款。而將指標降低，給未中標產品一些空間，意味著會有更多的灰色利益。“一萬支鎮痛藥的分配，就是一個蛋糕。對主任來說是，對醫院來說是，對醫藥公司也是，每個人都有一個盤算，每個人都不想吃虧”。

鑒於有的醫生或出於對集采藥品的不信任或有個人利益的小算盤而不願開集采藥品，很多醫院不同程度地限製非中標產品在院內的使用。金春林今年6月撰文指出，有醫院為了完成中標藥品的采購份額，采取“一刀切”的辦法，不采購非中標藥品，限製了醫生和患者的選擇權；也有醫院不顧實際醫療需求，生硬地將全院帶量采購藥品指標分解到科室和醫生，造成過度醫療甚至浪費。

不過，馬中興說，目前集采執行一年多以來，他所在的醫院一般都能完成帶量采購任務。因為集采藥品價格便宜，醫生和患者都比較接受，一些原先在藥店買藥的慢性病人，也來醫院開藥了。所以現在一些剛需藥品，如心腦血管藥物和降糖藥，實際使用量往往遠遠超出醫保局給定的任務量。

在北京一家大三甲醫院的感染科主任看來，帶量采購是降低醫保費用的一種手段，但可能並不是臨床診療的最佳模式，其中一個原因是，醫療機構的用藥是按照實際需求來的，但帶量采購是預先設定了藥品用量，這樣的約束對於醫療行為來說是不合適的。

他已經聽到一些地方上的醫生反饋說，他們的醫院完不成集采任務。“像病毒性肝炎這類剛需藥品，一般很容易完成集采任務。但如果抗生素要帶量采購，那就有問題了，因為抗生素強調的就是合理使用，會不會存在為了完成帶量采購任務而過度使用的情況”？

北京大學公共政策研究中心楊照、江濱等人今年8月也撰文指出，目前所有批次國家層麵帶量采購共有25種抗菌藥物中選，其中包括口服常釋劑型22 種、注射劑型9種、滴眼劑型2種；截至8月，省級帶量采購共有79種抗菌藥物中選。抗菌藥物帶量采購後，由於政策理解不到位，部分地區仍然存在抗菌藥物使用量不合理上漲的問題，一定程度上造成了抗菌藥物濫用。



在海南三亞市的一場心髒支架手術。圖/人民視覺

如何保護醫生積極性

對於冠心病患者來說，帶量采購政策帶來的利好是，心髒冠脈支架降價了。2020年11月，冠脈支架納入到國家集采中，從此前均價1.3萬元下降至中位價700元左右，平均降幅94.6％。

北京人張彬記得，當年他做心髒介入手術的時候，因為有回扣，心內科醫生特別願意做支架手術，看到符合條件的，就趕緊收到名下。現在，支架價格下降這麽多，他擔心醫生會沒有積極性。不過，多位心內科醫生說，早在耗材零加成之後，他們的收入與耗材就已經沒有關係了，一台手術主要包括造影費用、支架植入費、手術補助等，然後科室根據收入再下發獎金。比如，3000元手術費，至少要有2名醫生、2名護士與1名技師完成，攤到每人獎金中隻剩幾百元。

去年，河南一家三甲醫院心內科醫生所在科室大約完成了300例心髒介入手術，但今年上半年，科室已經做了270多台手術。但是，這位醫生的收入卻沒有明顯提高多少。他說，醫改應該兩條腿走路，一條是藥品器械的收費改革，一個是醫護人員的薪酬問題，否則醫護人員怎麽有積極性？

陝西省公共資源交易中心劉豔亭等人分析，帶量采購結果落地後，醫生的自主選擇權被剝奪，醫療機構對高值醫用耗材收入的依賴將逐漸降低。對患者來說，從表麵看自付費用降低，是項解決看病難看病貴問題的利好政策，不過，帶量采購仍處於試點階段，具體實施效果還需長時間觀察。他們建議，構建科學的薪酬分配體係，改革激勵約束機製，從而使醫生對待工作的積極性得到明顯提高；同時應全程跟蹤、管控患者的就醫過程。

前述北京一家大三甲醫院的感染科主任也是國家醫保局邀請的臨床谘詢專家。他說，盡管帶量采購執行過程中可能會出現各種問題，比如，基層醫院機械地執行政策，與醫保局的初衷出現偏差，不過，他不希望外界過分解讀這些信息，“這些現象到底從全國層麵上普遍性有多廣，實際誰也不知道”。

他說，他已經把臨床中聽到的關於集采的意見通過相關渠道向醫保局反映了。據他所知，比如集采藥品的質控、抽檢問題，醫保局與相關部門已經在采取行動。“帶量采購政策是一個逐漸探索、不斷糾錯的過程”。

（應受訪對象要求，文中張彬、吳雨馨為化名）