【深讀】我們國家宏觀治理出了問題

【深讀】我們國家宏觀治理出了問題 

2017-12-02 莫言 財經小白菜

這文章很長，但非常值得一讀，李玲教授在文中用“國家宏觀治理出錯”來解釋當下中國的諸多困局，並且正處在一個非常矛盾的十字路口；本文最大的貢獻，我認為是順著一個正確的邏輯找到了中國社會的病根所在，而且使用的證據亦非常生動，讀起來一點不枯燥，雖是15年文章，對今天的指導意義依然明顯，大家耐心讀讀吧。

 

新中國經驗vs市場化教訓 

 

中國走到今天，在民生保障方麵曾經走出一條適應國情、適應我們製度安排的路。但後來在民生領域盲目 “與國際接軌”，導致今天形成了“四座大山”——看病難、上學難、養老難、住房難。

 

我們曾經篤信市場，以為市場真的能搞定一切，然而，市場卻往往失靈，特別是在民生領域與社會建設上。現在仍有不少人依舊沉浸在市場迷思之中，這是在下一步發展過程中需要我們時刻注意的。

 

觀察者網專欄作者、鳳凰衛視出版中心主筆瑪雅，就民生領域的市場化問題，專訪了北京大學中國健康發展研究中心主任李玲教授。

 

仇和落馬與私有化醫改的不歸路

 

瑪雅：7月31日，仇和因嚴重違紀違法被開除黨籍和公職。仇和曾經是地方改革的風雲人物，2000年擔任宿遷市委書記時，賣掉了當地所有的公立醫院。然而2011年，當他在昆明市委書記任上，以“企業+醫院”模式推行公立醫院改製時，以私有化著稱的宿遷模式卻改轍易途，由政府財政全額出資，建造一所大型公立醫院。從醫療改革的角度看，應該怎樣認識宿遷現象？其中最大的教訓是什麽？

 

李玲：最大的教訓是，醫療是一個市場幾乎完全失靈的領域，甚至可以說所有的市場手段在醫療領域都是起的反作用。如果將醫院當商場，將醫生當商人，過度醫療就無法控製，結果就是醫療費用一路上漲，老百姓看病越來越貴、越來越難。所以在醫療領域，政府應該承擔責任。不能放任逐利的機製興風作浪，否則老百姓蒙受損失，政府也會遭遇極大的困境。

 

作為全國唯一一個完全取消公立醫院的地級市，所謂“宿遷模式”是失敗的。這些年醫改，國家投了大量的錢，各個地方醫療服務的水平普遍都在改善。可宿遷的醫院私有化以後，發展是節節後退的，人才留不住，醫療水平也沒提高。宿遷老百姓不滿意，都到外地去看病。宿遷政府也不滿意，早就想重建公立醫院，把賣掉的醫院買回來，可是對方不同意。當時仇和賣醫院，最大的宿遷人民醫院以7000萬元賣給了金陵藥業，後來宿遷政府出價10億、20億，金陵藥業都不賣。現在金陵藥業近30%的利潤來自宿遷人民醫院，那就是它生蛋的雞。宿遷政府沒辦法，隻好在市區以外重新建一個2000張床位的醫院，已經投入近20億元，全部建成肯定不止這個數。這一賣一建，對一個城市是多大的損失，而且寒了多少人的心啊。有些老百姓認為，在醫療領域的所謂市場起決定性作用，說白了，“不就是不管我們了嗎”？！

 

宿遷一個500多萬人的城市，政府對醫療資源沒有任何掌控力。那老百姓看病怎麽辦？靠什麽來保障醫療？沒有哪個國家的政府手上沒有公立醫院；沒有公立醫院，要是再來SARS，靠誰來抗病？靠市場，能靠得住嗎？

 

最近有個例子特別說明問題。非洲埃博拉肆虐時，美國出2000美元一天都雇不到人去援助。中國先後派出多批醫療隊，由公立醫院和解放軍的醫生組成，到利比裏亞、塞拉利昂等國幫助抗擊埃博拉。前不久利比裏亞疫情解除，中國醫療隊功不可沒，受到世衛組織（WHO）和利比裏亞政府高度讚揚。

 

瑪雅：今年5月尼泊爾大地震，中國政府醫療隊也是以最快速度趕往災區救援。當地老百姓看到中國醫療隊的標誌，都說：“中國人真好，我們永遠記住了這麵紅旗。”

 

李玲：我一直說，公立醫院就是政府的第二支部隊。軍隊是保衛國土安全，醫院這支部隊是保衛人民健康安全，同樣很重要。不光是救死扶傷，醫院也是用來防範風險的，平時可能感覺不到，關鍵時刻就看出這支部隊不可或缺——任何大災大難的危急時刻，都是軍人和醫生衝在前麵。這就是為什麽宿遷必須回頭辦公立醫院的原因。

 

反腐大快人心，促民生才能大獲民心

 

瑪雅：宿遷改革讓仇和一夜成名，也讓他成為“最富爭議的市委書記”。用他自己的話說，他“一路被舉報，仕途卻一路驚喜”。他的升遷和落馬告訴我們什麽？

 

李玲：“仇和新政”的“三斧頭”——賣光、拆光、招商，是對現代國家治理的極大諷刺，說明根本不懂什麽是現代國家治理。

 

我們當然不能簡單地把改革中的問題，與個人的腐敗直接聯係起來。但仇和成為政壇明星，一路升遷，對其他地方官員的政績觀不可能沒有影響。我這些年全國各地到處跑，看到基層有很多好幹部，可是有的人上不去，很寒心。

 

比如陝西神木試行全民免費醫療，深受老百姓歡迎，但縣委書記郭寶成後來卻被調任其他職務。我到基層調研，不止一位縣委書記跟我講，實行免費醫療，他們也都能做到，但是不敢做。官員們麵對仕途，會做出“明智”選擇。所以我發現，基層醫改做得好的地方，幹部基本上是一種“烈士”心態，甘願為大多數人的利益“獻身”，比如雲南玉溪，當時的市委書記孔祥庚快退了，就開始推醫改。

 

瑪雅：玉溪醫改從2011年開始，不走市場化，不增加農民負擔。通過增加財政投入，2012年新農合參合率達到95.54%，人均360元，創造了五個“全省第一”。

 

李玲：所以，醫改做得好的不一定是有錢的地方。醫療衛生與老百姓的利益息息相關，能不能實現全民免費醫療，關鍵就看地方領導把民生事業放在什麽位置。

 

瑪雅：在學界、政界的“市場派”看來，全民免費醫療是“逆天”。

 

李玲：全民免費醫療是社會主義國家創立的。中國仍然是發展中國家，人口眾多，但是以我們今天的國力，是有可能提供全民免費醫療的。當初神木醫改，財政部就有官員質疑，怎麽能免費呢？全民免費是兜不住的。可是神木做到了，人均300元，縣委書記和普通農民待遇一樣。郭寶成說，經濟發展了，政府有錢了，不就是給老百姓謀福利嗎？

 

我這幾年做醫改，接觸了很多各級官員。我覺得，我們的幹部隊伍，頂層和基層都不錯，但是中間有很大一塊“腸梗阻”，就是部門和中層有不少庸官——理念不行、幹事不行，多誤事呀！

 

當初醫改，財政部就有官員說，醫療讓市場解決。我跟他說，如果讓市場解決，你第一個下崗。國家財政的錢是老百姓的稅錢，是公共財政，如果連醫療這樣的問題都完全讓市場解決，那老百姓給你交稅幹什麽？領導幹部做決策要體現政府應盡的責任。

 

現在反腐，抓了一批貪官。貪官該抓，但那些不幹事兒的庸官危害大不大？用人的腐敗是最大的腐敗。用錯一個人，他損失了極大的機會成本。比如醫改，政府4萬億投進去了，水邊都沒摸到。涉及13億人的利益受到危害，這是什麽樣的成本啊！

 

我認為，中國的體製關鍵就在用人。隻要能把賢明能幹的人挑出來，放在最重要的崗位上，這個體製就可以運轉自如。實事求是說，如果用對了人，中國醫改就是小菜一碟，根本不是什麽世界難題。

 

瑪雅：黨當年從人民大眾的利益出發，培養出數以百萬計吃苦在前、享受在後，全心全意為人民服務的好幹部。今天也應該這樣，不但要破，還要立；貪官要反，同時也要提拔一批好官，在民生領域多做點實事兒。好官的標準是什麽？就是黨的宗旨——全心全意為人民服務。

 

李玲：你說得很好。毛澤東當年抓革命、促生產，現在應該反腐敗、促民生。到基層調研，老百姓說，我們很讚成反腐，但是我看病還是貴呀！繼續反腐老百姓肯定擁護，但是老百姓沒得到實惠，時間長了大家就疲了，就都成了看客。所以我說，反腐大快人心，促民生才能大獲民心！

 

這才是所謂“顛覆性的錯誤”

 

瑪雅：宿遷私有化醫改失敗後，輿論批評說，宿遷賣光醫院10年後走回頭路，這是領導的任性。

 

李玲：政府不是萬能的，但民生領域是政府應盡的責任。即使是資本主義國家，社會領域也基本都是社會化管理，而不是市場化管理。而我們很多人的理念是，社會領域就該分，賣醫院，賣學校，責任分到每個人。這是非常錯誤的。

 

中國最大的軟實力，就是凝聚億萬人民的根本製度。習總書記屢屢強調，“毫不動搖堅持和發展中國特色社會主義”。可以說，這個一旦動搖了，就沒有共產黨的執政地位。把國有企業和公立醫院、學校都交給資本辦，我不否認他可能辦得很好，因為市場上拚出來的這批人很能幹。但是都交給他來辦，老百姓的利益就有可能被他的“能幹”搞到他個人的腰包裏。如果任由他們搞這製那製，變著法兒把僅剩的一點國有企業折騰光，決定上層建築的經濟基礎改變了，怎麽保證你能長期執政？

 

瑪雅：也許有些人認為，隻要堅持共產黨領導這一條，就能穩得住。

 

李玲：資本的規律是不以人的意誌為轉移的。這一點，你學政治學的更明白，他一定要自己登上曆史舞台。他先要找代理人，到了一定時候他就和你分道揚鑣了。這才是所謂“顛覆性的錯誤”。

 

瑪雅：一旦跳上資本的戰車，韁繩卻不在自己手裏，就危險了。

 

李玲：習總說，促進社會公平正義，就要堅持公有製為主體、按勞分配為主體，就要促進共同富裕。國有企業不但不能削弱，而且要加強。說實話，如果沒了公有製，沒了國有企業這個抓手，政治上就是一場空，因為支撐你的經濟基礎喪失了。

 

醫療改革考驗國家治理體係和治理能力

 

瑪雅：新醫改從2009年開始，目前覆蓋麵已超過96%，從國家政策來看，不能說決心不大、力度不大。可為什麽政府投入大大增加，老百姓看病的負擔仍然過重，沒有充分享受到醫改帶來的紅利？

 

李玲：新醫改到現在6年了，實事求是說，取得了很大成績。基本醫療保險已覆蓋近13億城鄉居民，這是非常大的進步。但另一方麵，全國醫療費用翻了好幾番。2008年1.2萬億，2013年已經3.2萬億，2014年的數據還沒出來，估計不會低於3.6萬億。可就像你說的，這麽大的投入進去，看病卻越來越難。原來沒醫保時，看個感冒100元，現在北京一個普通門診已到了500元。即使報銷一半，個人花錢也比原來多很多。水漲船高，費用在不停地漲。

 

瑪雅：為什麽會出現這種情況？

 

李玲：我認為是國家宏觀治理有問題。醫療衛生製度是現代國家製度一個非常重要的組成部分，醫改走到今天，實際上考驗的是國家的治理體係和治理能力。換句話說，醫改是個窗口，能看出我們國家的宏觀治理存在問題。

 

瑪雅：是什麽樣的問題？方向性的還是政策性的？

 

李玲：方向不明，政策不當。醫改這麽多年了，國家層麵要建一個什麽製度，到現在還不知道。醫保、醫療、醫藥三方麵完全不協調，各吹各號，各唱各調。人類社會探索到今天，要麽是全民醫療製度，就是國家辦醫院；要麽是全民醫保製度。我們現在公立醫院國家基本不給錢，然後用大量的財政資金辦醫保，把錢“分給”千家萬戶，再讓醫院從醫保裏收費。我說這叫“反彈琵琶”。  

 

本來國家直接把錢投給醫院，同時積極加以監管，老百姓看病的問題就能解決。現在國家把錢投給個人，然後讓醫院去掙這個錢。新農合和城居保，國家今年投給每個人380元，醫院一轉手就給掙走了，給多少也掙走了。讓自己的醫院掙自己用稅收辦的所謂保險，這個體製機製不但不順，而且花錢多效益差。

 

醫藥領域就更亂了。幾千家藥企過度競爭，造成中國的藥品生產嚴重過剩。這個過剩不是像牛奶一樣倒掉，是靠賄賂醫生、賄賂醫院，讓老百姓狂吃藥來增加GDP。

 

瑪雅：換個角度說，中國人看病難跟需求大有多大關係？2014年中國就診人數超過70億人次，住院2億人次，太驚人了。

 

李玲：我們的一些需求是被造出來的，過度醫療是普遍現象。由於醫改至今沒有解決醫院創收帶來的問題，政府投入越多，醫療趨利機製就越膨脹。醫生被“逼”得一天到晚狂看病，必然水漲船高。現在不要說普通人，連一些有資源的人都看不起病，要是在英國絕不會有這種事。英國是高水平的全民免費醫療，國家通過有效的製度安排免去所有國民患病後的擔憂。我們現在誰生病了，沒有人對他負責。他隻能到處求人，找醫院找醫生，浪費時間精力不說，整個體製都搞亂了。到最後，有權有勢的人能得到好的服務，普通老百姓能得到嗎？

 

瑪雅：有沒有這個因素？我們醫院少，醫患比例不對稱，所以造成一號難求、一床難求的局麵？

 

李玲：跟英國比，中國人均的醫生數和床位數並不少，我們的問題是無序。英國除了急診可以隨時推門就進，一般情況下是先看家庭醫生，大部分問題都解決了，需要轉診才轉往上一級醫院。這樣有急有緩，十分有序。

 

但是我們的醫院，所有的病人都堆在那裏，不管大病小病，能不人滿為患嗎？原因就是我說的，國家治理出了問題，誰對老百姓負責？因為做了沒好處，不做也沒壞處，而且照樣升官。

 

瑪雅：既然中國人均的醫生數和床位數並不少，為什麽7個城市放開，允許外資獨資辦醫院？

 

李玲：這可以說是對國際規則基本不懂，對維護中國人的權益不負責任。外資獨資辦醫院是殖民地時期的產物，有主權的國家是不可以這樣做的。你在美國居住過，你看到一家外國人的超市嗎？看到過法國的家樂福、德國的麥德龍嗎？同樣，你去法國、英國也看不到美國的超市。國外連超市都不允許外資，更何況醫院？

 

外資辦醫院背景很複雜，很可能是來拿你血液樣本的。各種與遺傳信息相關聯的，都是國家安全問題。日本侵華時不就拿中國人當試驗品嗎？現在中國是獨立主權的國家，怎麽能讓外資獨資辦醫院呢？

 

退一萬步講，即使你需要，也要跟他談，這是你的籌碼呀。比如說，我對你開放，你對我開放不開放？如果這個你不對我開放，那你開放別的。我們現在什麽都沒有，單方麵就開放了。連WHO總幹事陳馮富珍都看不過去了，說你們的步子也太大了吧？

 

瑪雅：外資醫院進來，那不把中國醫院的好醫生都給挖走了？

 

李玲：就是呀。所以我說，我們國家宏觀治理出了問題。中國現在不缺錢，完全可以給老百姓提供不錯的醫療，可是我們錢沒花好。就算我們的醫院不夠，開辦外資醫院擴大供給，有幾個外國醫生能來？來個仨瓜倆棗的，還是得靠本土的醫生，我們現在最缺的就是醫生啊。

 

一旦外資醫院進來，地方政府又把它作為一個經濟的亮點。坦率說，這不是我們改革的重點。我們老是在為少數人服務，普通老百姓有幾個能看得起外資？而且說實話，外國醫生並不比中國醫生好。醫學是一個實踐的科學，中國是人口大國，患病的人數這麽大，好好培養自己的醫生，他們都能成為名醫。

 

瑪雅：也就是說，醫改6年，我們的醫療至今還在市場化的漩渦裏打轉。

 

李玲：現在泛泛說社會政策要托底。底在哪裏？怎麽托底？你的治理體係能不能托住這個底？中國醫療保險征收的費用世界之最，北京占工資的14%。沒有哪個國家這麽高，你在美國交過稅，有這麽高嗎？我們的養老保險也是世界之最。老實說，很多民營企業要是真按國家標準交稅，不要說五險一金，就是三險一金——養老、醫療和失業，他也撐不住，肯定垮掉。但是這麽多錢收上去達到什麽效果了？看病還是貴，越來越貴。這說明我們的治理體係有問題，錢浪費了。

 

煤價大跌後，神木醫改或許將迎來真正的考驗，但國內外經驗告訴我們，醫改並不隻是錢的問題。

 

民生領域“與國際接軌”是自毀長城

 

瑪雅：中國現在不光看病難，普通老百姓家孩子上學難，住房、養老都難。

 

李玲：這幾個方麵過去恰恰都是我們的製度優勢，今天卻成了難題。過去國有企業有醫務室，有托兒所和學校，有家屬區，民生問題基本解決了。後來說企業不能辦社會，把這些都一刀切了。現在回頭看，我們過去的機製設置其實是非常好的。你在這個企業工作，你的一切和這個企業是聯在一起的，你自然而然就以企業為家了。我上中學時曾經下工廠勞動一年，那些老工人覺悟非常高。我們中學生不懂事，幹完活用潤滑油洗手，工人看到馬上製止，說你們這是浪費國家財產。那時候的工人真的是把工廠當成自己的家。

 

瑪雅：現在不一樣了。國有企業的工人一般都是合同製，很多是農民工，流動性非常大。工人不會說，企業是我的家，已經沒有這樣的政治意識。

 

李玲：反過來，國外現在卻是采用我們當年的模式，企業和社會結合。比如韓國，浦項鋼廠是世界最大的鋼廠之一，那個城市就是一個以鋼廠為龍頭的社會。不光有醫院、學校，連大學都有，培養出來的人就為鋼廠服務。那裏的棒球隊非常強，甚至還有電影業。非常齊全的一個社會，人們在那兒安居樂業。

 

瑪雅：人家往社會化方向走，我們往市場化方向走。

 

李玲：我們太追求利潤了。對國有企業的考核指標就是利潤增長多少，逼著企業走向唯利是圖，忽略它的社會性。企業怎麽能隻顧利潤？你雇了這些人，不管他的生老病死嗎？我剛回國時去首鋼調研，首鋼醫院當年花很少的錢，保證了全體工人和家屬的免費醫療。後來改為社會保險，交的錢是當時辦醫院的好幾倍，卻隻保工人，不保家屬。首鋼醫院也被推向社會，自己掙錢去了。最近貴州畢節市4名兒童服食農藥身亡事件，暴露的問題就是，企業支付的工資僅能維持工人個人的生活，而家庭和社會承擔了巨大的成本。

 

瑪雅：出了這樣的事，真的要從根子上檢討過失，否則慘劇還會發生。

 

李玲：中國走到今天，在民生保障方麵曾經走出一條適應國情、適應我們製度安排的路，但是後來由於種種原因放棄了。所謂的“與國際接軌”，真的是自毀長城。今天出現了“四座大山”——看病難、上學難、養老難、住房難，在很大程度上就是因為我們太相信市場了，所謂“不找市長找市場”，以為市場真能搞定一切。市場不可能在所有領域起“決定性作用”，這是下一步發展最需要警醒的，一定要從這個偏向走回來。

 

瑪雅：已經走到了這一步，還回得來嗎？

 

李玲：必須得回呀！習總講前後兩個30年不可分割，這話意義非常深遠。人類曆史是在不斷探索中前進的，我們不能因為有過一些失誤，就把前麵所有的事情都否定了，把嬰兒和洗澡水一塊潑出去。現在國際上很多做得好的都是學的我們中國，而我們自己卻成了這個局麵。

 

我覺得，習總看到了問題的本質。政治局集體學習，去年是曆史唯物主義，今年是辯證唯物主義，非常好。這才是共產黨人的思想武器，不堅持這個堅持什麽？

 

當然，往回走並不是簡單地回到過去，而是結合實際真正解決老百姓麵臨的問題。可能我們得再一次出去學。你看穀歌、通用這些大公司，現在都是又辦醫院又辦學校——這是成本最低的。人家能這樣做，我們也能這樣做。

 

某種程度上說，這也是我們產業升級的一個障礙所在。跟德國這些國家比，我們極度缺少技術工人，因為流動性太大。工人對企業沒有認同感，打一槍換一個地方，沒幹幾天就走人。技術是要積累的，過去的8級工，車一個部件精確度就是高。現在都是臨時上陣，現學現用，所以技術不過關，那你產業如何升級？

 

抓在關鍵環節，就能解決問題

 

瑪雅：你談到，中國藥企過度競爭，造成藥品生產嚴重過剩。這樣一種混亂局麵，監管部門不管嗎？

 

李玲：要是有人管至於這麽亂嗎？所以我認為，我們的體製機製需要變。比如產業政策，所有的趕超國家沒有哪個沒有產業政策的，產業政策是國家戰略，國家對本國的重點產業優先扶持。中國當年也有產業政策，可現在呢？每次五年規劃也說這產業、那產業，比如醫藥產業，若幹年都在說是重點、要優先，可是我滿世界問，誰管醫藥產業？不知道。現在隻有一個工業和信息化部，這麽多的產業，一個工信部管不過來，客觀上成了形同虛設。結果就是政策缺失，比如醫藥產業。

 

舉個例子，別的國家都有強仿，世衛組織（WHO）允許強仿——你不用做研發，把人家的藥拿來仿製就可以。比如治療白血病的格列衛，是瑞士諾華公司的產品，在中國一盒賣23000-25000元，在全世界都是最高的。而印度生產的“格列衛”仿製藥一盒200元，連它1/100都不到。很多中國患者吃不起格列衛，就買印度的“格列衛”仿製藥，藥效達到99.7%。中國有最大的白血病人群，因為人口基數大，可是國家沒有任何政策鼓勵生產仿製藥來保護老百姓。

 

瑪雅：更為諷刺的是，去年國內有位白血病患者因為網購印度生產的“格列衛”還被起訴。

 

 

瑪雅：這是曆史的吊詭。

 

李玲：這背後的問題是，我們的管理結構需要調整。中國在前30年那麽窮的時候，為什麽老百姓能看得上病，吃得上藥？1949年剛解放時一支青黴素一根“大黃魚”（金條）都買不到，那不就是今天的奢侈藥嗎？那時候我們怎麽做的？國家組織大規模生產，實行補貼，流通是國家三級批發。新中國最早建的藥廠是華北製藥，大量仿製青黴素，就把青黴素從奢侈品變成了“白菜”，2分錢一支，老百姓當然用得起。

 

所以你看，當年條件遠不如現在，但隻要抓在關鍵環節，一舉就能解決問題。醫院是國家辦的，醫務人員是國家培養的，藥品是國家生產的，流通也是國家控製的。醫藥形成了一個有效的合作體，費用很低，老百姓就能看得起病。

 

過度競爭將中國藥企鎖在產業低端

 

瑪雅：華北製藥現在情況怎麽樣？能不能繼續給老百姓提供價廉質優的藥品？

 

李玲：華北製藥至今都是世界上最大的抗生素生產基地。但它現在生產出來賣不掉，因為太多的小企業跟它競爭。比如一個頭孢，幾百家企業在生產。很多小企業違規操作，生產出來想方設法營銷，造成賄賂成風。現在抓腐敗，哪來的？不就是用流通倒出來的錢腐敗嗎？

 

眾多小企業過度競爭的結果是，每個企業的利潤都很薄，沒有任何研發和創新的能力。藥企是高度壟斷的——美國為全世界提供藥品，前20大藥企市場份額超過60%，前3大流通企業市場份額在96%；法國、英國、瑞士都是隻有幾家藥企。中國5000多家，但前100家市場份額不到50%，前3大流通企業份額約30%。國外大藥企的研發投入一般是銷售額的20%，中國1%都不到。那你想是什麽局麵？他一家跨國企業的銷售額和利潤超過我們5000家。所以中國就被鎖在這個低端，我們的企業發展不起來。

 

瑪雅：中國藥企不賺錢，為什麽藥品還這麽貴？醫院怎麽能以藥養醫賺錢呢？

 

李玲：這又是一個問題。5000多家藥廠過度競爭，造成利潤非常薄。那藥的利潤在哪呢？在流通。可能出廠價是1元，到消費者手上卻是100元，100倍的價格上漲。醫生拿回扣，醫院拿回扣，所以虛漲上來幾十倍、上百倍。這相當於我們的企業受到幾座大山的壓迫。第一它在低端產品的位置，各方麵的成本壓力都在它頭上。然後它的產品，流通環節要攫取一大塊利潤。那你想能創新嗎？靠什麽創新？最糟糕的是，很多腐敗都在流通領域。賣藥的賄賂醫生，賄賂醫院；其他領域呢？賄賂各路人呀。這不但腐化人心，也極大增加了產品成本。

 

市場競爭確實釋放了很大的生產力，但是過猶不及，現在到了不得不重視弊端的時候。所以我認為，是該反思、做出調整的時候了。中國經濟真正要升級，經濟理論一定要升級。

 

瑪雅：鷸蚌相爭，漁翁得利。中國企業過度競爭，互相掣肘，市場和利益就是人家的。

 

李玲：沒錯，我們的藥品市場就成了跨國公司賺取暴利的場所。我們現在70%是進口藥，90%以上的耗材和器械——CT、核磁、彩超、鋼板、支架等，全是進口的。這實際上是在抽我們的血呀！醫藥行業是世界上利潤最高的行業，他們又是以最高價格進中國，不是把我們辛辛苦苦掙的一點血汗錢全都賺回去了嗎？我一直在講，中國醫改的配套工程應該是藥品和設備耗材的國產化。不走這條路，再多的錢投進去都不夠。

 

我出國調研發現，我們國家太缺乏宏觀治理了。你看美國、英國、法國、德國，人家是鐵哥們，但是在利益上算得非常清楚。比如美國製藥公司要在英國賣多少藥，英國製藥公司就要在美國賣多少。他們每年都談判，你給我開放多少市場，我就給你開放多少，法國、德國也一樣。而我們基本上是裸放，你想來就來，想賣多少就賣多少，沒有任何限製。所以才會出現葛蘭素史克這種事，拚命賄賂。我們成了他們跑馬圈地的地方。

 

改革就要克服利益集團的阻力

 

瑪雅：5000多家藥企小打小鬧，為什麽不進行整合？

 

李玲：地方政府首先就要抵製，因為藥企是稅收的來源。當時我們在設計基本藥物製度時，曾經提出“定點生產”的方案。定點生產自然就能淘汰一批小企業，因為大企業才有能力生產供全國人用的藥。但是藥企的力量太厲害了——2009年醫改方案出來時，定點生產被否了，變成省級招標。在省裏招標，地方政府肯定保護當地的企業。

 

瑪雅：國內醫院進口醫藥、設備都是自主決定嗎？不是國家統一配備？

 

李玲：是。所以進口商都是各個擊破，隻要搞定醫院就行了。背後很多都是有背景的人在運作，我們這麽多年怎麽呼籲都沒人理。

 

瑪雅：已經形成了利益集團。

 

李玲：中國現在一個非常大的問題是利益集團已經很強大，但是我們沒有任何防範利益集團的措施。我在無數次會上都提出這個問題，沒有人回答我。這種潛規則的結果是什麽？你要為老百姓做事非常非常難，但是你要為利益集團做事很容易，有人會支撐你。為老百姓做事，你博弈的是利益集團，對手十分強大。所以這些年來，基本上做醫改的人都是“烈士”。

 

瑪雅：政府一旦被利益集團俘獲，老百姓的利益就沒人管了。

 

李玲：這是最大的危害。

 

瑪雅：求是網今年2月刊登文章《醫改要防止顛覆性錯誤》，指出醫療保險商業化是醫改的主要危險之一，會導致醫療費用高漲、公平性下降，帶來經濟和社會風險。現在政府把大病保險交付商業保險資本掌控，這個情況意味著什麽？

 

李玲：這又一次說明利益集團的強大和危害。大病保險交付商業保險資本掌控，這件事涉及十幾億中國人的利益，就這樣不聲不響、幾乎毫無阻礙地給做實了。其實政府真想解決大病保險問題，完全可以在社保內部想辦法，現在卻是從社保基金劃撥資金，向商業保險機構購買大病保險。這造成兩個問題：第一，多一個環節就多了一份成本；第二更甚，由於商業保險機構賺錢至上，隻想收取保費而不願付錢，用社保的錢向保險資本購買大病保險，就是拿人民的錢向其進行利益輸送。去年國內的商業保險收到保費約1600億元，僅報銷了約500億元，保命錢的大頭變成了保險公司的利潤。

 

美國的醫保主要是靠商業保險，而美國醫療在西方國家中是最昂貴、最低效的。當年希拉裏領軍醫改，發現美國商業醫療保險公司征收的保費，僅三分之一用於病人報銷，三分之二成了保險公司的暴利。美國紀錄片《醫療內幕》揭露其醫保行業的黑幕，醫保資本就是一群隻會收錢、見死不救的吸血鬼。美國現在已經開始削弱和摒棄商業醫療保險，而我們還在一味學美國。老實說，中國國家治理的一個大問題就是過多地學了一些美國的簡單動作，以程序正義掩蓋實質非正義——隻要程序正確，不管結果如何，你都拿我沒辦法。某種程度上，這就是政治無賴，會把我們帶到溝裏去。

 

為什麽人的問題是一個根本的問題

 

瑪雅：一盒格列衛在中國賣25000元，是通過什麽渠道進口的，為什麽價格會翻成這樣？既然印度的仿製藥這麽便宜，我們為什麽不從印度進口呢？

 

李玲：印度的藥沒有通過我們國家食品藥品管理局的批準。至於進口格列衛價格為什麽會翻成這樣，這是非常揪心的一件事。我跟一些跨國公司談過，憑什麽你們的藥在中國賣得那麽貴？很多藥專利期都過了還賣那麽貴？他說我可以降價，但是在中國的營銷成本非常高，因為你從來不給我量的優惠。你給我量，我價錢就可以降，但你是一盒一盒買的，所以價就高。

 

你看英國的國家醫療服務體係（NHS），9%財政投入這麽龐大的費用，但醫藥費不到10%。我問他們管理部門是怎麽控製的？他是以國家為主體全球采購，跟全世界大的跨國企業談。英國6000萬人口，他以量來換價：我6000萬人的市場給你，你給我什麽價？這實際上也省去了這些藥企的流通成本，藥企還是賺的，就能接受這個價格。所以英國人用的是最好的藥，價格又很低。

 

瑪雅：以量換價，中國這麽大的需求量，我們什麽價換不來？

 

李玲：我們國家誰在算這個賬？現在是各省招標，一個省跟跨國公司是談不下價的。中國30多個省市區，哪怕丟了你這個省他也不會降價，除非是以國家為主去和他談。我跟英國NHS前總裁談，他都不能理解。他說，我6000萬人的市場跟他們談，談成白菜價，你們13億人可以談更好的價呀！你們這麽好的討價還價的優勢為什麽不用？ Why not？過了一會兒又回來問，Why？

 

我感到非常悲哀，我們國家誰在管這個事兒？誰在對老百姓的健康負責？所以我們的治理體係要變，不能光說為人民，要有切實管事的機構。發改委30多個司局，真正涉及社會的隻有社會發展司，其他全是經濟。但是你看國外的機構設置，民生是大頭，經濟是小頭。比如美國勞工部，十幾萬人，衛生和人口服務部也是巨大的。

 

瑪雅：說到底，是為誰服務的意識問題。就像毛主席說的，為什麽人的問題，是一個根本的問題，原則的問題。

 

李玲：實事求是說，毛澤東當年做的事就是打基礎，播下種子，讓後人收獲。真的就是習總書記說的，功成不必在我。中國農村改革從包產到戶開始，這在短期內促進了生產力的提高。但是別忘了，是1949年到1978年農業合作和人民公社奠定的基礎——農田的平整、8萬座水庫的修建、先進化肥種子的使用，還有大量人才的培養。人民公社解決了農民的醫療問題、教育問題，1979年是在這個基礎上放開以後，農村改革取得了一定的成效。

 

政府最該作為的是在民生領域

 

瑪雅：從“格列衛”仿製藥案，我們得到什麽啟示？

 

李玲：得到的啟示是，國家要對老百姓的醫療衛生負責，遠遠不是建立醫保就完成了，何況我們現在醫保水平還很低。需要做一個製度設計，從醫療、醫藥、醫保全方位入手，幾方麵形成聯動，才能為老百姓提供健康保障。現在北京的人均醫保水平已經超過台灣了，北京大概是7000元，台灣是5000元人民幣。但是台灣是高水平的免費醫療，北京很多進口藥都不報銷。為什麽花錢多卻不如台灣做得好？就是沒有製度安排，沒有宏觀把控，太多的錢浪費了。

 

國家治理不能大撒把，以為隻要放開就好，甚至不惜裸放。就像一家人過日子，當家長的心裏得有數，錢要花在需要的地方。俗話說：吃不窮，穿不窮，計劃不周事事窮。花錢沒算計，一個家必垮無疑。2014年發明的這個詞——“任性經濟學”，不無調侃，但發展經濟當然不能信馬由韁，走到哪是哪。現代經濟要有計劃、有規矩、有管理，我們的決策者，包括參與政策研究的人，都應該好好想一想，現在老百姓最關心的是什麽、最需要的是什麽？要真下一番功夫去謀劃，去管理，現在下的功夫遠遠不夠。

 

特別重要的是加強黨的領導。科教文衛都是民生領域，與老百姓生活息息相關，一定要配備強有力的幹部，而不是為了滿足班子的人員構成湊一個人去分管。2009年基層醫改啟動，開始階段起色也不大。當時的李副總親自抓，很好地利用了我們的製度優勢，動員組織各省領導積極推進，基層醫改取得了巨大成績。

 

瑪雅：就像你說的，關鍵就在用人。把思想好能力強的人放在社會建設的重要崗位上，以我們體製的優勢和力量，就能搬掉新的“四座大山”。

 

李玲：所謂國家治理體係和治理能力現代化，一個重要的內容是社會建設。政府最該作為的是在民生領域，因為市場在這裏是失靈的，政府必須得管。現在各級政府都在搞經濟，當然發展經濟是搞好民生的基礎，但在議事日程上民生應當有更重要的地位。其實以中國政治體製的優勢，醫改根本就不難；難就難在沒人管，空談。

 

所以我說，反腐大快人心，抓民生才能真正獲得人心。抓民生，醫療是個好的突破口，我希望醫療可以作為新一屆中央的一個重點。不誇張地說，改革開放30多年，最大的副產品就是人都病了。生活方式、環境汙染、食品安全、心理壓力……方方麵麵的問題所致，人都病了。老百姓現在最擔心的就是醫療，政府在這方麵是可以大有作為的。如果能夠讓老百姓看病可以低費甚至免費，就能大獲人心。

 

把社會建設作為全麵深化改革的抓手

 

瑪雅：現在強調“四個全麵”，其中之一是“全麵深化改革”。你有一個觀點，要以社會建設引領全麵深化改革，凝聚增長新動力。你是怎麽認識的？

 

李玲：把社會建設作為全麵深化改革的抓手，一方麵能夠解決迫在眉睫的民生問題，確保初戰告捷，凝聚民心；另一方麵又能引領經濟、政治改革，重新凝聚新的增長動力，重構市場經濟的社會基礎，凸顯“社會主義”市場經濟的優勢。也就是說，社會建設承前啟後，既是經濟建設的延伸和深化，又是民主政治和黨的建設的基礎和鋪墊。

 

在我看來，“中國道路”與其說特殊在經濟發展道路，不如說特殊在社會發展道路。社會革命先於經濟革命、社會建設促進經濟建設，是改革開放前後兩個時期的共同經驗，是中國道路成功的一個特殊秘訣，是“中國特色”的特之所在。曆史和現實都證明，中國特色社會主義是中國最大的軟實力，是新中國後來居上的法寶，是共產黨凝聚人心的旗幟，也是今天全麵深化改革的人間正道。

 

瑪雅：社會主義製度下，共產黨是中華大家庭的家長。如果過分相信和依賴市場，政府不再以民為本、為民做主，讓老百姓自立門戶、自謀生路，我們的製度基石就會動搖。

 

李玲：政府是公眾利益的最佳保護者，但中國今天給老百姓的保護應該更多些。現在的社會政策僅僅是托底，但是底在哪裏？我們有沒有免除百姓的擔憂？我到其他發展中國家講中國醫改，人家問，老百姓看病還要錢嗎？我說要錢。人家一句話就把我問死了：那你們醫改好在哪呢？人類社會已經走到這一步，連巴西、南非等發展中國家都是免費醫療，你們還沒免費，還要那麽多錢，你們再改能有什麽成效？我無言以對。

 

什麽叫現代社會治理？現代社會治理就是組織起來，建立富人幫窮人，年輕人幫老人，健康人幫病人的製度，給老百姓提供基本的社會保障。並不見得要全免費，前30年也不是免費，是低費。組織起來，大家一分攤，成本就低了。共產黨走到今天，憑的就是超高的組織能力。這些年來中國所有最大的成就——航天、高鐵、奧運會，包括抗震救災，一定是發揮了黨的組織優勢。

 

所以應該清醒認識到，我們的優勢在哪裏。發展市場經濟，市場要利用，但它就是個平台。不要把市場當成魔棒，它變不出花樣來。中國道路的成功在於有一個代表人民的、有強大治理能力的國家，從而能夠為市場經濟和社會發展奠定公平正義的前提。在今天，如何使這樣的國家不變色，要靠完善的製度體係，也就是國家治理現代化。

 

瑪雅：堅持中國道路，保證國家不變色，這是關乎中國未來發展的根本性問題。

 

李玲：現在講紀律，講規矩，紀律和規矩的後麵是我們要走什麽樣的發展道路，這才是最大的政治。官員腐敗成這個樣子，說到底就是一點理想信念都沒有了。

 

2015年8月於北京（瑪雅，鳳凰衛視出版中心主筆）