隨筆
希望記錄下生活的點滴
上周日（1/28）上午在家一邊打掃衛生，一邊聽廣播，挑戰者號航天飛機發射事故周年紀念，要是主持人不提，也不會想起38年前，7個宇航員（其中一個是高中老師）在航天飛機事故中遇難。
1986年1月28號上午，弗羅裏達肯尼迪航天中心，挑戰者號航天飛機載著六名專業宇航員和一名高中老師，在發射後73秒解體，墜入大西洋，7名飛行人員全部遇難，這是美國航天飛行史上第一次致命事故。因為這是第一次普通市民參與航天飛行，所以很多人包括很多中小學生目睹了整個發射悲劇。
事故調查小組很快就找到了造成事故的罪魁禍首是火箭的一個密封橡膠圈，正常工作情況下，這個橡皮圈結合container的特殊設計會把火箭的火焰限製在container裏麵，發射當天弗羅裏達創曆史的低溫氣候，導致橡膠圈失去功效，火焰擴散到了外麵，破壞了火箭、航天飛機、及燃料罐的固定結構，導致爆炸、解體。
橡膠圈廣泛應用於各行各業，非常成熟的技術、產品，難道火箭設計者不知道這種情況嗎？答案是當然不是。NASA的火箭設計和生產是承包給了坐落在猶他州的第三方機構，火箭供應商的工程師非常了解橡膠圈的特性，詳細地記錄了產品的溫度使用範圍。實際上，在發射前一天（1/27）， NASA已經知道第二天發射中心氣溫過低，於是召集了火箭供應商評估發射情況，供應商的工程師建議取消發射，但是NASA不接受這個建議。於是提供商連夜再次開會，管理層決定推翻工程師的決定，同意發射，這就導致了28號的事故。
有意思的是，供應商的工程師拒絕在第二次決定上簽字，於是越級管理層直接簽字。
既然火箭供應商已經預見到了發射的風險，NASA為什麽還要這麽做呢？為了經費，NASA畫了個大餅（你懂的），許願一年要發射多少多少次航天飛行，還要搞航天飛行商業化，但是基於當時的情況，這些都是不現實的，航天發射次數遠遠沒有達到預計的目標，更別說商業化了。但是納稅人的錢不好化啊，為了“還願”，NASA提出了帶平民航天飛行。為了造勢，媒體和政府都在積極參與，裏根總統親自宣布一位中小學老師會參與航天飛行，媒體全程跟蹤篩選過程，熱鬧程度不亞於現在的talent show。最終New Hampshire的一位高中老師被幸運選中。一切就緒，準備發射，航天員都坐到航天飛機上了，機艙門出點故障，緊急搶修沒能解決問題，發射被迫中止，也就錯過了最好的發射時間，發射改在了第二天也就是1/28。基於這個大環境，才有了NASA一廂情願幫火箭供應商做決定。
挑戰者號事故調研小組有個非常有名的成員，物理學家費曼（1965年諾貝爾物理獎獲得者），他寫了一篇單獨的調查報告，其中提到了三點，第一航天飛機的設計是一個top down approach，這就導致了任何修改都會非常昂貴；第二NASA管理層和工程師之間的脫節，關於這個橡膠圈，工程師理解的的危險概率係數是100，發射100次會發生一次失敗，管理層理解的危險概率是10000，差了100倍，也就是發射一萬次才發生一次事故，按照當時的發射頻率，三、五百年發生一次，這就不難理解NASA管理層為什麽決定發射了；第三是NASA管理層對風險管理態度的變遷，由最初的安全至上到後來的各種補丁來降低風險門檻以達到預期的時間目標。
這個變化不是NASA僅有的，生活中遇到很多，比如最近的波音。早先的波音公司是技術為上，產品質量和客戶安全是公司的第一準則。但是從上世紀九十年代開始，公司文化開始慢慢轉變，股東的利益和華爾街的意見變的更加重要，工程師的聲音不再被重視，於是乎2018/2019年的墜機事故和最近的飛機門事件就不奇怪了。
"We try to remember that medicine is for the patient. We try never to forget that medicine is for the people. It is not for the profits. The profits follow, and if we have remembered that, they have never failed to appear.” 這是Merck早期CEO George W. Merch非常有名的一段話，雖然說得是藥品，但是通用。
