完整視頻 | 詹慶元：從經典病例看重症流感治療的大原則和小細節
1月14日，中日醫院呼吸與危重症醫學科四部與五部主任詹慶元教授做客《呼吸界》直播間，針對今年重症流感的特點，以病例切入，深入淺出地為大家講了重症流感救治的經驗體會。
詹慶元教授指出，流感救治實際上就是原因很明確的呼吸衰竭的處理。因此重症流感的治療基本原則包括三個方麵：一是原發病治療，主要是指抗病毒治療。二是支持治療，呼吸支持是最重要的，首當其衝；如果病人有其他髒器問題，還需要其他的髒器支持治療。三是並發症與合並症的治療，這也是很棘手的。
詹慶元教授強調，治療原則很簡單，但治療起來如何把握、細化，真正落實到疾病處理上是需要討論的。因此在了解經典病例之前，你可以先梳理以下幾個問題：
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重症的危險因素有哪些？
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重症病例為什麽要盡早進行抗病毒治療？
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如何看待神經氨酸酶抑製劑的聯合治療？
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抗菌藥物的使用時機？
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插管的時機？
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如何看待激素治療？
病例展示
基本情況
患者是男性，60歲，因為咳嗽、咳痰12天，發熱11天，於2018年1月8日入院。
12天前（2017-12-28）
患者勞累後出現咳嗽、咳黃白痰，量較多，易咳出，伴輕度頭痛、流涕、渾身肌肉酸痛。無明顯胸悶、胸痛、呼吸困難，無惡心嘔吐、腹痛、腹瀉。未治療。
10天前（2017-12-30）
11天前出現發熱，體溫最高38℃，伴畏寒，無寒戰。就診當地社區醫院，查血常規基本正常（自訴，未見結果），診斷「上呼吸道感染」，予頭孢類抗生素（具體不詳）靜點2天，患者咳嗽咳痰減輕，體溫恢複正常。
9天前（2017-12-31）
患者再次出現發熱，體溫最高38.5℃，伴呼吸困難，呼吸頻率加快，食欲不振，乏力等症狀。
5天前（2018-1-3）
患者在當地社區查胸片：雙下肺少許炎症，予阿奇黴素0.5g QD抗感染，呼吸困難仍進行性加重。
4天前（2018-1-4）
患者就診於解放軍263醫院，血常規正常，胸部CT：雙肺多發磨玻璃影，胸膜下為主。甲乙流初篩陰性，當日轉至朝陽醫院急診科，診斷「肺部感染」，予莫西沙星+奧司他韋+更昔洛韋抗感染。
3天前（2018-1-5）
患者轉至東直門中醫院住院，予莫西沙星+奧司他韋+呱拉西林舒巴坦抗感染，呼吸困難症狀進一步加重。複查胸部CT：雙肺磨玻璃影影較前明顯增多。為進一步治療收入中日醫院呼吸與危重症醫學科。
患者自發病以來，睡眠差，食欲不佳，體重變化不明顯，大便不成形，小便頻繁，小便量正常。另外，患者乙肝攜帶病史15餘年，未治療。
再來看看外院CT：
入院查體及結果
入院查體如下：
1、T 37.2℃；RR 25次/分；HR 95次/分；Bp 156/89mmHg
2、神清，精神差
3、雙肺呼吸音粗，雙下肺可及少量爆裂音
4、心腹查體未見明顯異常，雙下肢不腫
入院檢查結果如下：
1、血常規： WBC 5.5*10^9/L、NEUT% 92.9% 、LYM 0.19* 10^9/L 、LYM% 3.5%
2、尿便常規、凝血功能、心梗四項：均大致正常
3、生化全項：ALT 165IU/L，AST 81IU/L，ALB 31g/L，GGT 89IU/L，Cr 53.3umol/L，Na 134mmoL/L
4、PCT（-）
5、HBeAb （+）， HBcAb （+）
6、T淋巴細胞亞群計數：CD4+：114cell/ul、CD8+：60cell/ul
支氣管鏡及病原學：
1、鏡下可見：雙側各段以上支氣管粘膜略充血、腫脹，右肺下葉背段少許白色粘稠痰，予以充分吸除。於右肺中葉注入生理鹽水30ml，回收15ml
2、鼻咽拭子甲型流感病毒核酸測定：（+）
3、BALF甲型流感病毒核酸測定：（+）
4、BALF細菌塗片及染色、真菌塗片染色、抗酸塗片及染色、GM試驗、呼吸道合胞病毒、乙型流感病毒核酸、支原體、衣原體及軍團菌核酸均陰性
診斷：
根據上述情況，患者主要診斷為：甲型流感病毒肺炎；ARDS；乙型肝炎病毒攜帶；肝功能損害。
看看治療吧：
首先是抗病毒治療等，病人到了第3、4天還懷疑有細菌感染：
詹慶元教授介紹，現在呼吸支持技術進步非常快——
看看這個病人呼吸支持的治療經過——
看看這個重症病例帶來的思考
治療進行到這裏，詹慶元教授表示有很多問題需要和大家交流、討論：
首先看看重症的危險因素
重症的危險因素包括以下方麵：（老、弱、孕、胖、糖）
（1）年齡≥65歲。
（2）合並嚴重基礎病或特殊臨床情況，如心髒或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑製狀態、孕產婦等。
（3）發病後持續高熱（T≥39℃）。
（4）淋巴細胞計數持續降低。
（5）CRP、LDH及CK持續增高。
（6）胸部影像學提示肺炎快速進展。
重症病例要盡早進行抗病毒治療
而在近期的流感直播中，專家們也多次強調，重症病例要盡早（發病 48h內）進行抗病毒治療，而不必等待病毒檢測結果；在發病2天內應用抗病毒藥物，可以緩解症狀、縮短病程、降低並發症發生率與病死率。
本次直播的主持人王一民醫生提出，盡量早識別流感，早使用抗病毒治療。例如上述病例，病人在第一個醫院（當地醫院）拍胸片的時候，就已經出現呼吸困難，當時就應該使用奧司他韋。這對避免病人發展成重症是一個機會。
而且，對於重症或免疫低下患者，一些專家建議此類患者（同時腎功能正常）使用高劑量奧司他韋抗病毒治療。在治療5～7天後病情仍十分嚴重的或核酸檢測提示病毒持續複製者，應考慮長療程治療（≥10天）。
如何看待神經氨酸酶抑製劑的聯合治療
而對於詹慶元教授提出的聯合治療的問題，王一民醫生認為，神經氨酸酶抑製劑作用的位點是一致的，如果聯合治療，可能有「競爭」關係，而不是起到協同效果。因此對於要不要聯合其他的神經氨酸酶抑製劑目前還有爭議。也就是說，多種神經氨酸酶抑製劑使用存在拮抗可能，因此不推薦聯合抗病毒治療。
要避免盲目或不恰當使用抗菌藥物
同時，還要避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。不能以低氧與病變範圍決定抗菌藥物級別！
直播到這裏，王一民醫生特別想和同行們強調的是，對越重的病人越應該早點做病原學檢查，這和早治療一樣重要。詹慶元教授也強調了這一點，他還指出臨床很重要。例如上述病例，在考慮抗細菌治療的時候，看痰的形狀如何非常重要。單純的流感感染痰是很少的。
如何看待激素治療
激素治療也不提倡。對於ARDS來說，激素治療存在以下問題：急性期無效；纖維增殖期不改善病死率；發病14天後使用增加病死率。對於感染性休克存在以下問題：逆轉休克但不降低病死率；僅限於充分液體複蘇後升壓藥物仍無法維持滿意血壓的患者。對於抗炎症治療來說，則不能改善病死率。
而且，皮質激素治療H1N1會增加病死率。詹慶元教授舉例，納入288例住院H7N9病毒性肺炎患者，年齡中位數 58 (45～68) 歲，男性占69.8%，住院病死率31.9%。其中204 (70.8%) 接受糖皮質激素輔助治療。得出的結論是，無論所有患者還是ARDS患者：大劑量激素增加H7N9禽流感患者30/60天病死率！小劑量激素無明顯影響。
王一民醫生還指出，早期不用激素，是因為早期是感染最重的階段，控製感染肯定不用激素，而要用抗生素。而後期感染控製了，病人也逐漸恢複，從繼發性肺炎、肺纖維化的角度看，可以用一點激素，但有待於更多的循證醫學證據。這也是大家麵前關注的後流感問題。
插管的時機
關於插管的時機，詹慶元教授指出，上述病例的治療過程中，二氧化碳是逐漸增加的，其實這不是好事。很多人可能關注呼吸頻率和氧和，氧和是很重要的。但這個病人更能表現他病情嚴重程度的，除了呼吸頻率和氧和，二氧化碳是非常重要的。如果缺氧會代償，通過呼吸頻率來代償。如果代償過度，二氧化碳是低的；如果代償不了，二氧化碳會升高。在二氧化碳升高的時候，就該考慮早早給病人插管。
關於這個病例，直播中還討論了更多的問題，例如呼吸支持方式的選擇，什麽時候從無創到有創？臨床上要看什麽指標？有創通氣還有哪些好處？
另外，出血、感染、氣壓傷是ECMO的主要並發症。像於歆醫生提出的那樣，如果把ECMO時間提前，會不會可以減少發生纖維化的程度？減少反複感染的風險？另外，ECMO的最佳撤機時機又是什麽時候？
直播中於歆醫生和王一民醫生還帶來了另外兩個非常有學習價值的病例，具體是什麽情況？更多內容，請見視頻：
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結束語
詹慶元教授總結，如果能前瞻性地設計一些研究、開展一些重要問題的研究，對於以後的流感問題的研究是很重要的。另外，重症流感的組織管理和團隊的問題也很重要，重症流感的救治不隻是藥物、技術和設備的問題，院感的防控問題、集中收治的問題、讓ECMO在最有效最安全的情況下持續運轉的問題，有很多地方需要努力，大家一起努力肯定能將流感盡快抗過去。
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