病人 1： 40 多歲，過去史：高血壓，慢性肺阻，結腸癌肝髒轉移。呼吸困難來到醫院。收入院，入院診斷是慢性肺阻急性加重。收病人入院的醫生大概不認為有什麽大不了。除了繼續他已經在用的支氣管擴張藥外，沒有上其它藥。
第二天接手。看完入院誌，把化驗胸片看了一下，白細胞正常，胸片也正常。又查了一下以往住院情況。病人過去半年，幾乎每個月都住院一次，每次主訴都差不多：呼吸困難。診斷也差不多，不是肺炎就是慢性肺阻急性加重。這次住院前10天才出院。出院又給了一個抗菌素 Levofloxacin(左氟沙星)。這是一個廣譜強效抗菌素，曾經很熱。現在這一類藥物（氟喹諾酮）不主張用於老年人，因為對老年人副作用太多太大，如主動脈瘤、主動脈夾層破裂和肌腱撕裂。
看完這些資料，我的印象就是：這個病人就是想找借口，呆在醫院不走。我準備盡早把他趕出醫院。
查房：又問了一下病史。他說他入院前有咳嗽咳痰發燒。我懷疑是不是真的。他看起來很緊張焦慮，說話時額頭冒汗。聽診： 肺上沒有喘鳴沒有囉音。除了看起來急性病容，查不出有什麽大毛病。
不好當天讓他出院，決定等一天。
第三天：先在計算機上查了一下： 生命體征平穩，但是晚上氧飽和度降到88%，早晨7點鍾溫度37.8。我認為這都不是問題。決定讓他出院。病人說他晚上氧飽和度下降，早晨體溫高。不能出院。我猶豫了一下，再等一天吧。
第四天，同樣的情況，晚上氧飽和度下降。早晨7-8點低燒。病人看起來還是急性病容。
急性病容是裝不出來的。我想： 他的低燒和晚上氧飽和度下降，究竟是他的一貫狀況，還是新的情況？查房時，病人說他一個星期前說話走路正常，沒有呼吸困難。
我想,是不是我判斷錯了。他是不是真的有肺炎？ 但是除了早晨低燒，晚上氧飽和度下降。我再也找不到肺炎的證據。病人在醫院沒有咳嗽咳痰。白細胞正常，胸片也正常。強迫讓他出院也行。但是萬一他真的有肺炎呢？我決定上抗菌素，再觀察一兩天。 如果情況沒有變化，就讓他出院。
第五天。晚上氧飽和度下降的頻率和程度好像低一點，早晨的低燒也低一點，37.7。查房：看起來不象往天那種急性病容。決定再等一天。
第六天，沒有晚上低氧飽和度，沒有早晨低燒。查房，病人一見我就從沙發上站起來，說他好多了。他看起來正常，沒有急性病容，說話也正常。看來他真有肺炎，雖然沒有足夠的證據。兩天抗菌素就控製了他的病情。
病人同意出院。讓他出院，繼續服抗菌素5天，總療程7天。
他每個月都來一次醫院，每次都是真的有肺炎或者慢性肺阻急性加重？為什麽肺炎，慢性肺阻急性加重那麽頻繁？也許是結腸癌肝轉移，化療，使他容易受感染。而且化療使他感染後症狀體征化驗圖像檢查不明顯,因為他的身體沒有足夠的抵抗力,感染不能激發機體產生足夠的反應。
這個病人，我先入為主，認為他就想賴在醫院。或者精神緊張，要呆在醫院才感到安全。結果不是那麽回事。
群友1：如果X光胸片未顯示有病變時，為什麽不做CT檢查呢？
答：胸片是X片，幾乎完全正常。我不認為CT 會提供多少有用的信息。 不管CT結果如何，不會改變我的治療方案。
群友2：在美國住院，對病人有什麽好處嗎？因為時不時看到你說病人想在醫院多住，或者就是沒病也想住在醫院。
答：身體基本健康，有一個正常的家庭的人，不喜歡住院。 沒有必要而想呆在醫院的，往往是那種單身漢，窮人，或者精神緊張的人，多種疾病的人。呆在醫院比家裏舒服，呆在醫院有安全感。
病人2： 60 多歲，男。過去史心衰、慢性肺阻、高血壓、糖尿病和睡眠呼吸暫停。從另一個醫院轉來。 診斷是心衰急性加重。看到這種轉院，我就不以為然。心衰都沒能力治療，還開什麽醫院，當什麽醫生。
腦鈉肽1800，高一點，不算太高。兩個月腦鈉肽也是這個數字。胸片心髒擴大，但是沒有肺水腫。
查房： 病人說他入院前有咳嗽咳痰。睡覺要用4個枕頭，但是一年多沒有變化。可以走100-200 米沒有問題。查體:急性病容。肺上沒有囉音，下肢水腫2+。
我認為這個病人有心衰，但是沒有心衰加重。收病人的醫生找了心血管會診。心血管一來就上速尿靜脈注射。我想: 行，就讓心血管醫生利尿，看看結果如何。
過了2天，病人下肢水腫幾乎完全消失。但仍然抱怨呼吸困難, 還是是急性病容。需要5-6 L 氧氣。我認為這個病人沒必要住院，可以增加氧氣，讓他出院。病人不願意出院，說他需要那麽多氧氣。
我想也許他本來就需要這麽多氧氣，隻是自己不知道而已。把以前的CT看了一下。病人沒有肺氣腫，沒有肺纖維化。不應該需要那麽多氧氣。想起前麵的病人，我是不是又錯了？
先作一個CT血管造影，看有沒有肺動脈栓塞。CT報告沒有肺動脈栓塞，也沒有報告肺浸潤。換句話說，沒有肺炎。
如果沒有肺動脈栓塞，沒有肺炎，病人低氧血症又是什麽原因。顯然不是心衰所致。因為利尿那麽多，症狀和氧飽和度沒有一點改善。會不會是肺炎引起慢性肺阻急性加重？但是我完全找不到一點肺炎的證據。
吸取上個病人的教訓，我決定當肺炎治療試試。上抗菌素Rocephin 和 Zithromax，治療肺炎的標準抗菌素。又上皮質激素,甲基強的鬆40 mg 靜脈注射每天兩次,治療慢性肺阻急性加重。
第三天查房： 病人看起來好多了，不是那麽急性病容，呼吸不那麽困難。雖然還是需要5-6 L 氧氣。我決定再等一天，鞏固療效，更重要的是看我是不是碰準了。病人已經準備出院了。聽我說再等一天，感到詫異。
第四天：呼吸困難已經很輕，需要氧氣3-4 L，沒有完全控製，但是可以出院了。把抗菌素和皮質激素改為口服，繼續服用3天。
