美國醫療走的是一條能者多付的道路。

同樣的服務：對不同的群體，收費有天壤之別。

這在美國是完全合法的。

總的方針就是：有錢人（有商業保險）者多付，窮人（Medicaid)和老人（Medicare) 少付或者不付。

今年美國有7千萬（窮人）enrolled in Medicaid and Medicare covers 六千六百萬美國人民。也就是說有近一半的美國人都在窮人和老人的保險之中。

但是Medicare 和Medicaid 付給醫院和醫生的費用是無法趕上通貨膨脹的。自從2001年，Medicare對同一診療而 付給醫生的費用（adjusted for inflation) 實際上減少了29%。

而Medicare 和Medicaid 少付給醫院的費用總要有人買單，於是商業保險就一年比一年貴！

Medicare 和Medicaid 還能持續多久？

沒有人知道。

解決的辦法：1）大幅增加富人的稅收.

                  2）降低醫療質量：大量醫療機構用physician assistant 來替代醫生。很多藥物和檢查也要pre authorization.

                  3)Concierge medicine. 來想盡快見到醫生，加買保險。

很多窮人和老人病人多的醫院和醫療集團這幾年都處在入不敷出的破產邊緣，在風雨中掙紮。