煙酸（Niacin, 2-3 gram/day)-降脂治療 (ZT).

解讀四大最新膽固醇治療指南（表）ZT

 

 

來源: xuxinxuexi888 於 2015-04-20 08:53:42 

 

 

 

 

作者：OmP.Ganda（醫學博士，哈佛醫學院Joslin糖尿病中心）

 

醫脈通編譯，轉載請務必注明出處。

美國心髒病學會和美國心髒協會（ACC/AHA）膽固醇治療指南一經發表，就立即得到了相當大的支持，但同樣遭受了對其實踐適用性的批評。這些批評主要來自兩個觀點：（1）取消了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）的具體控製目標；（2）新的風險計算器對於起始他汀治療決定的價值。在過去的一年中，數個組織發表了治療指南，包括英國國家健康研究所和護理機構（NICE）、美國國家脂質協會（NLA）以及美國糖尿病協會（ADA）。

 

目前，已確診動脈粥樣硬化的心血管疾病（CVD）或具有患CVD高風險的患者，這些指南均強調要改變生活方式，並將他汀類藥物作為首選方案。然而，不同指南對於風險評估和治療的標準有很大差異，特別是對有或無糖尿患者的一級預防（見表）。舉例來說，NLA推薦患者選擇和治療的方法與ACC/AHA指南存在明顯差異；ADA讚同大部分ACC/AHA指南的內容，主要區別在於對1型糖尿病患者的處理；NICE在某些方麵有著獨到的見解。盡管存在這些差異，所有這些指南在做出治療決定時都考慮了實現價值。

 

表 四大指南比較

（LDL-C和非HDL-C單位：mg/dl）

 

篩查和風險評估

 

NICE和NLA均強調將非HDL-C作為治療目標。因此，篩查血脂不需要空腹血脂評估。基於隨機試驗證據，如果LDL-C＜190mg/dl，對於一級預防，ACC/AHA推薦年齡40～75歲個體進行風險評估。考慮到有強有力的流行病學和試驗證據證明LDL-C水平和動脈粥樣硬化相關，臨床醫生麵臨減少無心血管危險因素的年輕人長期CVD風險的挑戰，特別是對於年齡小於40歲的糖尿病患者。

 

ADA已將此類患者進一步分類，根據是否存在其他危險因素（LDL-C＞100mg/dl，高血壓，吸煙，或體重指數高於正常範圍）推薦篩查，不管糖尿病類型，沒有提及除外低年齡者。令人驚奇的是，白蛋白尿不作為危險因素之一，盡管承認其在心血管疾病中的作用。

 

NICE篩查指征包括40歲以上的1型糖尿病患者；糖尿病病程超過10年；慢性腎髒疾病或存在其他危險因素。NLA建議篩查所有年齡在20歲及以上者，根據危險因素進行風險分層，強調利用其他生物標誌物細化風險。NICE更新的QRISK2風險評估計算器納入了家族史及慢性腎髒病，這與ACC/AHA不同。兩個指南均建議使用2型糖尿病的風險計算器，而NLA建議不要使用任何糖尿病風險計算器，沒有任何風險計算器在隨機試驗中得到驗證。

 

降脂目標和推薦

 

對於動脈粥樣硬化性心血管疾病風險較高的患者，包括LDL-C＞190mg/dl和/或家族性高膽固醇血症，所有指南關於強化他汀治療必要性的觀點是一致的。ACC/AHA定義的大劑量他汀治療旨在降低LDL-C基線水平超過50%，而沒有特定的脂質目標。

 

對於一級預防，ACC/AHA和NICE推薦定量計算風險，采用中等強度到高強度的他汀治療，以分別降低LDL-C或非HDL-C。然而，NLA建議風險分層采用“越低越好”的方法，基於他汀類藥物試驗的薈萃分析推斷非HDL-C和LDL-C（包括載脂蛋白B，特別是在存在代謝綜合征和高甘油三酯的人群）的特定目標。此外，NLA放寬了非他汀治療，IMPROVE-IT試驗最近的結果也支持這個結果，研究在他汀治療的基礎上增加了依澤替米貝，額外降低LDL-C導致顯著減少心血管疾病時間。醫生和那些很難堅持強化他汀治療的患者對此都頗為關心。

 

另外一個未回答的問題是一級預防時何時開始降低LDL-C的治療，特別是對於那些伴有風險因素且小於40歲者。許多此類患者遠期風險增加。生存時間風險計算有一些價值，但來自有限的數據。所有40歲或以上無糖尿病的患者，ACC/AHA的推薦10年風險大於7.5％者進行治療（如果5％~7.5％者LDL-C＞160mg/dl或存在其他指標高風險應進行治療）。與此相反，所有40年歲或以上、LDL-C＞70mg/dl的2型糖尿病患者都應將LDL-C降低30％~50％，不管是否存在其他危險因素。75歲以上患者的一級預防也存在類似的問題和爭論。由於缺乏足夠證據，ACC/AHA指南對於這個CVD高事件率的群體沒有任何建議。但是，ADA、NICE和NLA均提出老年人應采用他汀治療，NICE將年齡具體到小於85歲。

 

治療監測

 

有些人誤解ACC/AHA是因為沒有明確的降脂目標，而較少需要脂質監測。LDL-C對於特定劑量他汀治療的反應存在顯著的非均質性，與遺傳背景、種族、性別、伴隨藥物治療有關。事實上，指南實踐中脂質監測是必不可少，以保證LDL-C降低的實現和保持。所有的指南均建議定期脂質監測。

 

結 論

 

大多數的高危人群在過去經常接受不恰當的處理，ACC/AHA膽固醇指南的發布增加了高危人群的他汀治療。過去1年有3個重要指南發表，導致所有指南進行一些修正和更新，以促進更全麵的方法，避免治療不夠和治療過度，並在需要的時候考慮非他汀治療

醫脈通編譯自：Ganda OP.Deciphering cholesterol treatment guidelines：a clinician's perspective. JAMA 2015 Mar10；313（10）：1009-10.降脂治療：指南變遷和臨床研究進展 (ZT)

 

         來源: 吃與活 於 2015-04-20 06:00:43     )

從2013ACC/AHA指南到2014NLA指南

2013年底美國心髒病學會（ACC）和美國心髒協會（AHA）聯合發布了膽固醇指南，隨之而來的是重要的爭論。最有爭議的問題之一是取消了LDL和非HDL的目標。這個目標在臨床實踐中應用超過十年，對於美國國家膽固醇教育計劃成人治療組第三次指南（ATP III）是極為重要的。取消這些目標的理由是缺乏證據支持，大多數臨床試驗數據沒有將LDL或非HDL的目標作為研究目的。

ACC/AHA指南重點放在四個他汀獲益人群。由於大多數臨床試驗中有關心血管結局的數據采用固定劑量他汀治療。這就產生了一個理念，LDL降低比例比達到目標的人數更重要。可以看出，雖然高強度他汀可以降低基線LDL水平約50%，臨床上仍對於這種新方法存有爭議。隨著這些指南的發布，每年他汀類藥物產生的支出可能增至近200億美元。煙酸、非諾貝特和依折麥布（Zetia）的處方銷售額目前約為每年50億美元，可能會下降。

國家脂質協會（NLA）在九月份提出了自己的血脂指南。值得關注的是，這隻是執行概要的第一部分。盡管它還包括一套幻燈片，但需要等到完整版本或第二部分發布後。NLA指南重新提出了LDL目標，更加重視非HDL。在觀察性研究中，非HDL較LDL可更好預測動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）。與ACC/AHA指南類似，NLA提倡適度或高強度他汀作為一線治療。然而，如果高強度他汀治療並不能達到目標，推薦使用其他降脂藥物。

2014發表的一項薈萃分析顯示，LDL＜50mg/dl患者的主要心血管事件風險較50~75mg/dl和75~100mg/dl的患者顯著降低。同時，IMPROVE-IT試驗結果在11月的AHA科學年會發布：與單獨使用辛伐他汀相比，在辛伐他汀的基礎上加用依折麥布可獲得更低的LDL水平，並降低急性冠脈綜合征（ACS）後主要心血管事件，盡管兩組的隨訪中位LDL水平均小於70mg/dl（依折麥布/辛伐他汀組53.7 mg/dl vs. 辛伐他汀組69.5 mg/dl）。IMPROVE-IT是第一個研究在一種他汀的基礎上添加一個輔助降脂藥的臨床獲益的試驗。

這使臨床醫生產生疑問：什麽時候可以適當使用輔助降脂藥？NLA未詳細說明添加哪種藥物，當甘油三酯＞500mg/dl時傾向添加貝特類、煙酸或Ω-3脂肪酸。ACC/AHA指出輔助藥物可以應用於不耐受高強度他汀類藥物或高強度他汀類藥物治療沒有達到預期降低比例的患者。然而，ACC/AHA優先推薦應強化堅持生活方式治療和他汀治療。

煙酸

煙酸（Niacin），也稱為尼克酸（nicotinic acid）和維生素B3，可降低LDL達25%、甘油三酯50%、非HDL 23%、升高HDL達35%並降低脂蛋白（a）。所有降血脂藥物中，煙酸升高HDL是最有效的，降低LDL和HDL僅次於他汀類藥物。然而，臨床試驗尚未證實已實現LDL目標的患者提高HDL水平可改善預後。

研究者對煙酸進行了廣泛的研究，包括一些大型血脂研究，例如冠脈藥物項目（Coronary Drug Project）、FATS試驗、ARBITER試驗、AIM-HIGH和HPS2-THRIVE試驗。雖然當他汀治療已經使LDL水平達到最佳水平（AIM-HIGH，HPS2-THRIVE），煙酸和大多數其他輔助降脂藥物未能顯著改善預後。但是另外有研究報道心血管事件的減少與煙酸有關，盡管並沒有觀察到死亡率的顯著差異（冠脈藥物項目）。迄今為止，沒有臨床試驗數據支持煙酸和他汀聯用可降低主要心血管事件，雖然對於替代終點如頸動脈內膜中層厚度，動脈粥樣硬化斑塊消退與冠狀動脈狹窄消退具有積極影響。

煙酸緩釋片（Niaspan）減少了臉紅的副作用，但仍有其他的安全性問題包括增加糖尿病發病率、出血並發症和肌病。ACC/AHA建議在使用煙酸和非諾貝特時可能需要降低他汀類藥物強度以提高安全性，這可能會導致不能達到循證最佳標準的高劑量他汀治療。

? 貝特類藥物

貝特類藥物包括吉非貝齊和非諾貝特，一般用於甘油三酯＞500 mg/dl的患者以降低胰腺炎風險。該類藥物可降低非HDL達19%，升高HDL達20%，降低甘油三酯達50%，對LDL的影響很小。ACC/AHA指南建議不要將吉非貝齊與他汀聯合使用，可導致肌肉症狀和橫紋肌溶解症的風險增加。非諾貝特可在高危患者中與低或中等強度他汀聯合應用。NLA指南指出單獨應用高強度他汀治療非HDL仍不達標或甘油三酯＞500mg/dl時，可考慮應用貝特類藥物。

依折麥布

NLA推薦指出，依折麥布是一種安全的、以證據為基礎的非他汀類藥物，可用於ACS後患者以及其他沒有達到治療目標的患者。最近IMPROVE-IT試驗顯示，ACS後患者使用辛伐他汀治療加用依折麥布可改善心血管預後，而他汀治療聯合煙酸的試驗中卻沒有表現出這些效果。依折麥布可降低LDL達20%，非HDL達19%，甘油三酯11%，升高HDL 5%。IMPROVE-IT試驗中，不良事件（包括癌症、肌肉和膽囊相關事件、轉氨酶異常）均未觀察到顯著差異。

依折麥布較煙酸和貝特類藥物更安全，可以應用於他汀不耐受者，或需要額外降低LDL或非HDL的患者。

臨床醫生的選擇

每一位臨床醫生都必須決定在臨床實踐中遵循哪些指南。

盡管在指南中他汀類藥物是一線藥物，其他降脂藥物在血脂管理領域仍有位置，尤其對於不能耐受他汀類藥物的患者。

貝特類藥物和ω-3脂肪酸主要應用於甘油三酯明顯升高（甘油三酯＞500mg/dl）、具有患胰腺炎風險的患者。

煙酸可用於脂蛋白（a）濃度升高的患者和需要進一步降低LDL和甘油三酯的患者，但不應僅用於升高HDL水平，雖然煙酸應用於他汀治療者尚缺乏心血管預後數據。

依折麥布可能是所有輔助降脂藥物中最大的贏家，當與他汀聯用時不像貝特類、煙酸一樣增加肌病和肝毒性風險。NLA指南重新提出LDL和非HDL目標， IMPROVE-IT試驗的陽性結果和2016年末藥物專利到期，似乎所有這一切都是為了依折麥布作為他汀的輔助治療藥物而卷土重來。

點 評：

Roger S. Blumenthal（醫學博士，約翰霍普金斯Ciccarone中心主任）：

基線甘油三酯＞200mg/dl且HDL-C降低的患者在貝特試驗中有獲益的強勁趨勢。即使在AIM-HIGH研究中，HDL＜33mg/dl和甘油三酯＞200mg/dl者也有獲益趨勢。VA係統研究正在進行，觀察甘油三酯＞200mg/dl的受試者應用高強度他汀和非諾貝特類藥物治療與單獨應用他汀治療的區別。

令人關注的是，IMPROVE-IT結果是否會導致許多臨床醫生在高風險患者的二級預防中將LDL-C＜55 mg/dl作為目標。不管怎樣，依折麥布的作用機製安全、耐受性良好，現在大多數臨床醫生在一級和二級預防中給不能耐受中等劑量高效他汀者處方依折麥布時感到安心。

原始出處：

Alexander Kantorovich, PharmD, BCPS; Diana Isaacs, PharmD, BCPS, BC-ADM. The role of lipid-lowering therapies: A look at the guidelines. Cardiology Today. April 2015.

 

原始來源：http://news.medlive.cn/heart/info-progress/show-77183_129.html

什麽食物裏含有煙酸

 

 

 

富含煙酸的食物有肝腎、牛、羊、豬肉魚、家禽類、花生、無花果、麥芽、全麥製品麥麩、米糠小米等。
（每一百公克食物中所含泛酸的毫克數）
鮭魚-660~1100
香菇-1700
全麥-1300
麥芽-2000
豬肉-470~1500
麥片-1800
蛋-2700
幹青豆-600~1040
牛肉-1100
花生-2500
羊肉-600
橘子-340
雞肉-530~900
牡蠣-490
牛心-2000
花椰菜-920
牛腦-1800
黃豆粉-1800
牛肝-5200
麥麩-2400
2-3gram of Niacin are needed for lowering LDL

Vitamins and Supplements Lifestyle Guide

Niacin (Vitamin B3)

Having enough niacin, or vitamin B3, in the body is important for general good health. As a treatment, higher amounts of niacin can improve cholesterol levels and lower cardiovascular risks.

Why do people take niacin?

As a cholesterol treatment, niacin has strong evidence. Several studies have shown that it can boost levels of good HDL cholesterol and lower triglycerides as well or better than some prescription drugs. Niacin also modestly lowers bad LDL cholesterol. It's often prescribed in combination with statins for cholesterol control, such as Crestor, Lescol, or Lipitor.

However, niacin is only effective as a cholesterol treatment at fairly high doses. These doses could pose risks, such as liver damage, gastrointestinal problems, or glucose intolerance. So don't treat yourself with over-the-counter niacin supplements. Instead, get advice from your health care provider, who can prescribe FDA-approved doses of niacin instead.

Niacin has other benefits. There's good evidence that it helps reduce atherosclerosis, or hardening of the arteries. For people who have already had a heart attack, niacin seems to lower the risk of a second one. In addition, niacin is an FDA-approved treatment for pellagra, a rare condition that develops from niacin deficiency.

Niacin has also been studied as a treatment for many other health problems. There's some evidence that it might help lower the risk of Alzheimer's disease, cataracts, osteoarthritis, and type 1 diabetes. However, more research needs to be done.

How much niacin should you take?

Since niacin can be used in different ways, talk to your health care provider about the best dosage for you.

Everyone needs a certain amount of niacin -- from food or supplements -- for the body to function normally. This amount is called the dietary reference intake (DRI), a term that is replacing the older and more familiar RDA (recommended daily allowance). For niacin, the DRIs vary with age and other factors.
Children: between 2-16 milligrams daily, depending on age
Men: 16 milligrams daily
Women: 14 milligrams daily
Women ( pregnant): 18 milligrams daily
Women ( breastfeeding): 17 milligrams daily
Maximum daily intake for adults of all ages: 35 milligrams daily

However, the ideal dosage of niacin depends on how you're using it. For instance, much higher doses -- 2 to 3 grams or more -- are used to treat high cholesterol.

Since niacin can upset your stomach, you might want to take it with food. To reduce flushing, your health care provider might recommend taking niacin along with aspirin, an NSAID painkiller, or an antihistamine for a few weeks until tolerance to the niacin develops.