《美國病房》血的教訓

在我多年的臨床職業生涯中一幕幕出血急救的場麵驚心動魄叫人記憶猶新。

一題記

血－生命之源，生生不息在血管裏流淌奏樂著生命交響曲。可是，當全血細胞衝出血管壁而導致臨床急性失血症，生命危在旦夕時，會驚嚇到多少人。見血昏倒，聞血腥厥使多少熱愛醫學的有誌者最終沒能成為救死護傷的醫護人員，因著暈血、怕血、見不得血。急診有多急，而臨床急性出血就是醫學棘手問題之一。

  (一) 57歲身強力壯的A走進病房時，你無論如何都不會想到幾分鍾後一顆懸掛的心因著這個大叔而滌蕩起伏 。A患有結腸憩室病，這個約有80%結腸憩室病的病人平時並無症狀，隻是在作X線鋇劑造影或內鏡檢查時意外發現。可是當憩室並發急性憩室炎和出血時來勢卻是如此凶猛。A因著腹痛、便秘、腹瀉症狀入院。床位護士正在詢問病史，給A作清腸的準備，等待第二天早上結腸鏡的檢查。A突然抱怨腹部絞痛要上廁所，在他剛進入廁所時，隻聽撲通一聲一頭載倒在地上。大量鮮血和凝固的血塊一起衝出A的體內流滿了一地，一股腥臭味直把每個站著的人都會熏倒。病屋裏立即響起了code purple （緊急需要四袋以上血）警號。A蒼白的肌膚四肢濕冷，軟弱的身體已站不起來，收縮壓掉到60以下，我們三個彪形大漢的lift tech把A送到病床上時，緊急腦部CT掃描顯示A左側半腦外傷性出血，半昏迷的A又並發持續性癲癇並咬破了舌頭，真是雪上加霜啊。盡管兩側大靜脈開放輸液血壓還是上不去。屋漏偏逢連夜雨，這時血庫又傳來消息卻是A的體內有多種抗體一時找不到相配的血源，這種望血興歎會令人感到原來醫學在急性出血麵前是這樣的無能為力。A還在不斷的失血，虛弱的身子不能做任何進一步有創傷性的治療。最後臨床在用血管收縮劑，抗癲癇、抗感染的同時采取了對A機體冷凍法爭取時間，等待血源。

  （二）二十年前，我還在洛杉磯西區一個華人主辦的醫院工作。B是一個中文報社的記者，因著頻發性血尿要來醫院做膀胱鏡檢查。一個很有經驗的泌尿外科專家非常自信地對病人說：你的情況我看得多了膀胱鏡檢查可以查出出血點並馬上進行修複。B簽了同意書被送上手術台。不幸的是從手術台上下來的B出血情況比原來還要厲害，在尿道三腔管生理鹽水的衝洗下整個尿袋很快充滿了殷紅的血。一邊輸血，一邊又把病人送回了手術室。第二次手術後，病人情況依然沒有改善。不管輸了多少袋血，病人的血色素仍然隻有6，好像B身體裏血竇全部開放了，一麵接受著血液，一麵全部排出體內。我照顧著這樣的病人心急如焚，時時刻刻都在電話上向醫生匯報病人的情況。經過整整一夜輸血後，第二天B又是上午出了手術室下午又進手術室。病人發飆了，虛弱的身子發出強悍的聲音，伸出顫抖的手指著醫生，“你是一個騙人的江湖醫生，有你這樣一次次把我送進手術室看不好病的嗎？還要標榜自己是專家，我就到報紙上去揭發你？現在你必須給我轉院”。這下輪到我們這位專家醫生臉色蒼白的束手無策了。所有的實驗室檢查證實了醫生遇到了萬裏挑一的病例，這是一個DIC患者。DIC（彌散性血管內凝血）是許多疾病在進展過程中產生凝血功能障礙的最終共同途徑，是一種臨床病理綜合征。由於血液內凝血機製被彌散性激活，促發小血管內廣泛纖維蛋白沉著，導致組織和器官損傷；另一方麵，由於凝血因子的消耗引起全身性出血傾向。兩種矛盾的表現在DIC疾病發展過程中同時存在，並構成特有臨床表現。在DIC已被啟動的患者中引起多器官功能障礙綜合征將是死亡的主要原因。泌尿科專家還真不是江湖醫生，不過他攤上了DIC這件大事，誰能想到？唯有歎息。

  （三）也是在以前華人醫院工作，C是我的－個台灣同事帶著二個兒子在美生活。先生美國、台灣兩地跑，建材生意做得有眉有眼。可是先生有心肌肥大症家屬史，47歲的他現在每每打高爾夫球後就會感覺呼吸氣短。C和我院台灣心髒科D醫生私教甚好。Dr.D常掛在嘴邊的一句話，“我做心導管從來沒有出過事。”於是，C就拜托Dr.D給自己的先生做一個心導管，確診一下是否先生患有心髒肥大病。台灣人講究風水占相，C和D商量良久，終於選定“攜一縷淺夏的芬芳，凝一脂冰清玉潔清夢”五月的一個黃道吉日。C把先生從台灣叫來，自己請了假，陪著夫君踏進了手術室的門。“手術很順利，並拿了一塊心肌做活檢。”三十分鍾後，Dr.D醫生出現在C的麵前，一副得意輕鬆的樣子。C一麵作謝一麵對Dr.D的幫助感激不盡，“哪天有空我請您吃飯。”話音剛落，手術觀察室傳來，call code blue的警號，正脫掉白大褂往外走的Dr.D，立即調過頭來，一個箭步又衝了回去。病人雙目緊閉，血壓已測不出，護士一個勁地做著心外按摩，每一次推注強心針後，心律又不由自主地跳動幾下，最後終於完全罷工，一個活生生的生命直奔天堂而去。C把Dr.D堵在電梯口，“你殺了我的先生你要給我一個交代。”Dr .D一臉傲慢地，“當初不是簽過字的嗎？”揚長而去。C呼天喊地哭倒在地。最後屍檢結果：病人死於出血性心包填塞。 心導管是以侵入性之導管來檢查或治療種種心髒疾病的技術。當醫生拿病理活檢時，損害了脆弱心髒血管，導致大出血。心包填塞，當時，隻要拿一根針插入心包就可以救活病人而不是Chest compression. C 跑遍了洛城律師事務所想要告Dr.D搶救不當，沒人受理她的訴訟。有人勸Dr.D私下拿點錢出來安慰一下C，Dr.D 說，“不！我給了她錢就等於承認我犯了醫療錯誤。”不過，這次也給Dr.D 一個很深的教訓，“滿口飯好吃，滿嘴話難講”。那年，C的大兒子因失父情緒不穩，大學輟學一年。以此，C和D反目成仇。

  （四）F，一個肥胖雍腫的中年女性剛剛經曆了膽石症、膽囊炎，膽囊摘除術，右上腹部兩根引流管全都是鮮紅的血性，病人血壓驟將、心律加快、皮膚濕冷，一係例的臨床症狀告訴我病人術後有活動性出血。我抓起電話打給手術醫生，這個普外科醫生平時總喜歡找護士碴子，誰要是抗生素掛了慢一點、止痛藥給了晚一點他都會立刻找到我，“看看你的護士連藥都不給。”
這回，他在電話裏不緊不慢地，“出血？你怕什麽？”
“我怕你掉執照。”我剛掛下電話，就看見手術室的護士來接病人了。嗨，哪個外科醫生不怕術後出血的？再拽的醫生到這個當兒都得雷厲風行啊。手術室出來，他對我說，“double horse double tiger.”我還沒反應過來，他又重複道：“horse horse tiger tiger.”
啊哈哈，我笑得前仰後合“馬馬虎虎”，這是我以前教他的，如果護士做事不認真中文就是馬馬虎虎。從此以後我就叫他Surgeon HT，馬虎醫生。

  （五）西裝黑帽，鬢發垂頰，絡腮胡，S以這種典型的猶太人的麵貌出現在病房裏。這個37歲的男人看上去足有50多歲，原本瘦小的身體由於沒有血液的滋潤裹在黑色的凝重裏更顯佝僂。那雙遊離的眸子相嵌在灰暗無華的臉上，倒是真誠地散發著“無悔”。S的血紅素隻有3.4克，任何這樣的機體能醒著還能思維已經是醫學的奇跡了。可是S不能輸血，他是Jehovah's Witness.耶和華見證人其中的一個生活準則-禁戒血，包括不可食用血或帶血的肉(沒放血的肉)，不捐血也不接受異體輸血(也不接受血的四個主要成份, 即紅血球, 白血球, 血清及血小板)。可是命運好像就是要考驗S，他偏偏得了Aplastic   Anemia(再生障礙性貧血）這種造血障礙，以全血細胞減少為主，導致紅骨髓總容量減少的造血衰竭綜合症。我院入院病史上有一項，一定要問新入院的病人，有否宗教信仰和以前是否輸過血？能否輸血？敏感的S太太一臉怒氣，“你們不可以向我丈夫提起血製品，這是對我們宗教信仰的侮辱。我們要轉到另一個醫院，一個不會跟我們提起任何血製品的醫院。”內科醫生在S的病例上打出這樣一行字：“醫生絕不能疏忽職守，很不幸，全美沒有這樣的醫院。”當然，S最後哪裏都沒去還是留在了我們病房。每天S幹癟的靜脈滴注著深棕色的鐵劑，肚子上一日三次注射Erythropoietin（促紅細胞生成素）。暫且不談這種生物製劑的昂貴，這樣的治療效果並不明顯。S是勇敢的，他踉蹌著身子由太太攙扶著在醫院走廊裏來回走動，說是要鍛煉身體。我祈禱他千萬不能摔跤。宗教信仰大於一切，當生命和宗教信仰有衝突時，寧願選擇信仰而不要生命在病房裏S決不是唯一的病人也不是最後的病人。

  （六）早年，我在急診室工作，救護車送來幫派分子互相射殺的病人。一個18歲青年左頸部中搶，血流如注，眼睜睜看著他倒在血泊中，年輕的生命就這麽被上蒼接走了。他的母親抱著兒子的屍體搶地呼天、淒入肝脾的哭喊聲直入腦門。在不久前，我去當陪審員的case中，正好也是一個幫派分子殺人案件，被告律師反複問我，是否能對他的被起訴者公正對待，我的腦海立即閃回那血醒場麵，當即很誠實地表示，“可能做不到。”

  每天、每時、每刻，醫護人員做著與生命打交道的工作，有些病例從來不曾想起，卻永遠也不會忘記 。血的教訓猶為慘痛。生命無常，當為珍惜！

                                   二零一七年七月於美國洛杉磯