正文
《揭秘美國醫療製度及其相關產業》書摘
在美國的華人看到醫院和醫生寄來的賬單，無不大吃一驚，看到上麵幾千幾萬的數字，下巴都掉到了地上。最後一看，保險公司（如果有保險的話）付了一部分，其他的部分都免了，不禁出了一口長氣。但是始終搞不懂這張賬單數字後的種種遊戲。美國的醫療服務到底是如何定價的呢？
美國現行的真正的醫療定價機製同聯邦醫保（Medicare）有密切的關係。
因為聯邦醫保付費的病人大多數是65歲以上老年人、殘疾人和有特殊疾病的人，這部分人群對醫療資源的使用比較大。他們占人口比率大約13%，但是占很多醫院病人數的30%-40%，甚至更多。所以聯邦醫保支付的醫療費對大多數醫院和醫生來說是至關重要的，他們製定的費率標準在市場上起了基準和主導作用，很多保險公司的費率都是參考聯邦醫保的費率製定的。
那麽聯邦政府是如何製定費率的呢？
對於醫院的住院病人（Hospital Inpatient），簡單地說，這個費率是根據病人病情的診斷，有無並發症和其他已有病情，有沒有動手術，動了什麽手術，病人的年齡性別，出院的狀態，按照通常相似類型病人對醫院資源的使用進行分類，一共大約有500個類別。分在同一類別的病例按照大致相同的費率付費，然後根據地區之間的物價，主要是人力價格的差異、是否教學醫院、是城市還是鄉村醫院、醫院所在地區貧困人口比例進行調節。每年所有的費率根據通貨膨脹率和聯邦政府財政狀況進行調整。這種付費模式稱為“參照預定付費體係”（Prospective Payment System)，這些類別稱為“相關診斷類別”（Diagnosis-Related Group, 或 DRG）, 分別標以從1-499的代碼。
分類中最重要的因素就是診斷，分為一個主診斷（Primary Diagnosis）和幾個次診斷（Secondary Diagnosis），如果有次診斷的話。診斷和醫院操作、手術都有代碼，這個代碼係統基於世界衛生組織製定的國際疾病分類係統（International Classification of Diseases），目前是第十版。世界衛生組織製定的這套編碼是為了疾病統計設計的。為了反映臨床治療，美國醫療和社會服務部對這套代碼的第九版進行了修訂（Clinical Modification）, 修訂後的這套編碼稱為ICD-9-CM，共有13,000個診斷碼（ICD-9-CM Diagnosis Code）和5,000多個操作手術碼（ICD-9-CM Procedure Code）。
每個醫院都有專業的治療編碼員（Coder），根據醫生給病人的所有診斷，尋找最合適的ICD-9-CM編碼，輸入分類程序（Grouper），再輸入操作手術碼，和其他分類所必要的信息，分類程序根據分類規則就給出相應的“相關診斷類別”碼，根據聯邦政府規定的費率也就計算出來了。
這套計費係統的特點是支付所有醫院治療相似病例的平均費用，而不管醫院在治療過程中實際發生了多少費用。在保證治療效果的情況下，運作高效的醫院診治的平均費用就低，就會有利潤，而運作效率低的醫院就會發生虧損。舉一個簡單化的例子，治療同樣的疾病，做同樣的手術，病人初步康複出院，一個醫院需要4天，而另一個醫院需要5天，聯邦政府支付平均4.5天的費用，那麽需要4天的醫院就盈利，需要5天的醫院就虧損了。實際產生的一個效果是增加醫院之間營運效率的競爭。
這種計費係統的最大缺點是忽略了治療的質量和結果。有些醫院可能會在治療的過程中偷工減料，或者讓病人提早出院。治療同一種疾病，治療時間長可能不一定是低效，也許時間長一點效果會好一些。所以一方麵要加強對醫院治療質量的監督，另一方麵要把質量和治療結果的因素加入到計費係統中來。聯邦醫療和社會服務部已經注意到這個問題，最近幾年開始試點，推出了 P4P ( Pay for Performance)計劃。所有的醫院都要上報10個診療質量參數，質量最好的10%的醫院將得到原來應得的費率2% 的獎額。
前文已經提到在美國醫院和醫生是機構獨立，分開經營的。醫生既可以自己開診所行醫，同時也可以在醫院收治病人。醫生和醫院是共生的關係。那麽聯邦醫保是如何製定醫生的診斷治療手術費的呢？
美國醫生組成的美國醫學會（American Medical Association）為了標準化醫生的醫療服務，並便於溝通和管理，為所有可能的治療、診斷、手術操作設置了一套5位數編碼，稱為“當前操作專用碼”（Current Procedural Terminology, 簡稱CPT）。比如闌尾炎破裂切除手術的CPT 代碼為44960。同樣的操作由於情況的不同，可以有一個係列的操作碼，比如醫生坐診的CPT代碼如下：
新病人 （新病人為2年之內沒有被這位醫生診治過的病人）
CPT
10 分鍾 99201
20分鍾 99202
30分鍾 99203
45分鍾 99204
60分鍾 99205
原有病人 （如果是2年之內診治過的，便為原有病人）
5分鍾 99211
10分鍾 99212
15分鍾 99213
25分鍾 99214
40分鍾 99215
所有這些代碼是標準化核算醫生診療和手術費率的基礎。從1985年到1988年，由美籍華裔經濟學家蕭慶倫教授領導的團隊建立了一套“基於成本的相對價值參數”(Resource-Based Relative Value Scale)，為每一個CPT 代碼確定了一個加權值，叫“相對價值單位”（Relative Value Unit，簡稱 RVU）。這個值越大，說明醫生提供這項醫療服務消耗的時間、人力和其他成本越大。
2009年闌尾炎破裂切除手術CPT 44960的RVU值為23.73。坐診代碼的RVU值為
新病人 （新病人為2年之內沒有被這位醫生診治過的病人）
CPT RVU
10 分鍾 99201 1.07
20分鍾 99202 1.84
30分鍾 99203 2.48
45分鍾 99204 4.11
60分鍾 99205 5.18
原有病人 （如果是2年之內診治過的，便為原有病人）
5分鍾 99211 0.54
10分鍾 99212 1.08
15分鍾 99213 1.75
25分鍾 99214 2.64
40分鍾 99215 3.58
最後一步，聯邦醫保中心按照每年的財政預算算出一個費率常數，叫“變換常數”（Conversion Factor)，與每一個CPT代碼的“相對價值單位”（RVU）相乘，其積就是每個CPT代碼所代表的診療手術的費率。這個費率常數隨地區的不同略有不同。在筆者所在的南佛羅裏達州，這個常數在2009年為36.06美元。
由此可以算出，2009年在筆者所在的地區，醫生每做一個闌尾炎破裂切除手術，如果病人是聯邦醫保病人的話，醫生一共可以收到 23.73 X $36.06 = $855.78。其中80%為聯邦政府負擔， 20%由病人自付。醫生坐診的費率為：
新病人 （新病人為2年之內沒有被這位醫生診治過的病人）
CPT RVU 費率
10 分鍾 99201 1.07 $38.58
20分鍾 99202 1.84 $66.35
30分鍾 99203 2.48 $89.43
45分鍾 99204 4.11 $148.21
60分鍾 99205 5.18 $186.79
原有病人 （如果是2年之內診治過的，便為原有病人）
5分鍾 99211 0.54 $19.47
10分鍾 99212 1.08 $38.94
15分鍾 99213 1.75 $63.11
25分鍾 99214 2.64 $95.20
40分鍾 99215 3.58 $129.09
因此，所有醫生可以提供的診療手術服務價格全部有據可查，基本全國統一。當然如果病人是私營保險公司投保，那麽醫生診療、手術總價由保險公司出麵和醫生談判決定，一般參照聯邦醫保的費率，略有提高。病人自付部分要視他們與保險公司之間的合同而定。如果病人沒有任何政府醫療福利和醫療保險，那麽醫生可以隨意要價，不受任何聯邦費率和保險公司合同的約束。通常這時，病人要付的費用將是聯邦醫保價格的3-4倍。醫院也是如此。這也是美國醫療製度的一個弊病，很多沒有醫療保險的患者因此而破產。
對於醫院的非住院門診病人（Hospital Outpatient），其計費方式與住院病人相似，使用“參照預定付費體係”模式。但是代碼係統采用CPT代碼係統，而不是DRG代碼係統，用CPT作為醫院使用資源多少的參照，計算醫院應該收取的費用。所以如果一個病人在醫院或者其他獨立門診手術中心（Outpatient Surgery Center）接受一個不需住院的門診手術，那麽醫院或手術中心、醫生就會分別使用同一個CPT代碼向聯邦醫保或保險公司索費。付費方按照這個代碼付給醫生手術費（醫生人工費），然後付給醫院或手術中心場地費（包括設施、設備使用費、手術用藥品、護士和其他輔助人員等等一切費用）。
醫院和醫生在參加Medicare, Medicaid和商業保險的時候，合同規定了他們的費率，並且同意不能向病人收取高於病人自付部分的任何額外醫療費。也就是說，參加政府醫療福利和商業醫療保險的人等於參加了一個團購組織，保險機構利用大量投保人的集團購買力和醫療提供者議價，醫療提供者的名義賬單價格根本不是真正的價格。對於95%左右有各種保險的病人來說，醫療提供者開出來的名義價格是沒有意義的，病人從法律上講沒有支付的約束力。真正深受其害的是沒有保險的病人。這部分人占所有病人的5%左右，也是真正醫療領域中的弱勢群體。
舉個例子，你開一個服裝店，服裝平均成本100元。一天來了個大單位的老板，說要給他公司的員工提供服裝福利，讓你平均150元賣給他的員工。你答應了，因為他的員工每月買一萬件衣服，量很大。老板把他員工的個人信息給你，以防假冒，員工憑工作證享受優惠。付款的時候，員工個人付20，其餘130由老板支付。
但是這個衣服標價500，如果一個人不在這些大公司上班，沒有任何服裝福利，那麽他來你店裏買衣服就享受不到這個折扣和老板的130元補貼。他可能必須以400元買這件衣服。
而賬單都是500元。在大公司員工的賬單上，標價500，免除300，公司支付130，自己支付20。於是該員工就大大地驚訝衣服如此之貴，公司福利如此隻好。他就離不開公司，隻能老老實實替他的老板打工了。
在美國的華人看到醫院和醫生寄來的賬單，無不大吃一驚，看到上麵幾千幾萬的數字，下巴都掉到了地上。最後一看，保險公司（如果有保險的話）付了一部分，其他的部分都免了，不禁出了一口長氣。但是始終搞不懂這張賬單數字後的種種遊戲。美國的醫療服務到底是如何定價的呢？
美國現行的真正的醫療定價機製同聯邦醫保（Medicare）有密切的關係。
因為聯邦醫保付費的病人大多數是65歲以上老年人、殘疾人和有特殊疾病的人，這部分人群對醫療資源的使用比較大。他們占人口比率大約13%，但是占很多醫院病人數的30%-40%，甚至更多。所以聯邦醫保支付的醫療費對大多數醫院和醫生來說是至關重要的，他們製定的費率標準在市場上起了基準和主導作用，很多保險公司的費率都是參考聯邦醫保的費率製定的。
那麽聯邦政府是如何製定費率的呢？
對於醫院的住院病人（Hospital Inpatient），簡單地說，這個費率是根據病人病情的診斷，有無並發症和其他已有病情，有沒有動手術，動了什麽手術，病人的年齡性別，出院的狀態，按照通常相似類型病人對醫院資源的使用進行分類，一共大約有500個類別。分在同一類別的病例按照大致相同的費率付費，然後根據地區之間的物價，主要是人力價格的差異、是否教學醫院、是城市還是鄉村醫院、醫院所在地區貧困人口比例進行調節。每年所有的費率根據通貨膨脹率和聯邦政府財政狀況進行調整。這種付費模式稱為“參照預定付費體係”（Prospective Payment System)，這些類別稱為“相關診斷類別”（Diagnosis-Related Group, 或 DRG）, 分別標以從1-499的代碼。
分類中最重要的因素就是診斷，分為一個主診斷（Primary Diagnosis）和幾個次診斷（Secondary Diagnosis），如果有次診斷的話。診斷和醫院操作、手術都有代碼，這個代碼係統基於世界衛生組織製定的國際疾病分類係統（International Classification of Diseases），目前是第十版。世界衛生組織製定的這套編碼是為了疾病統計設計的。為了反映臨床治療，美國醫療和社會服務部對這套代碼的第九版進行了修訂（Clinical Modification）, 修訂後的這套編碼稱為ICD-9-CM，共有13,000個診斷碼（ICD-9-CM Diagnosis Code）和5,000多個操作手術碼（ICD-9-CM Procedure Code）。
每個醫院都有專業的治療編碼員（Coder），根據醫生給病人的所有診斷，尋找最合適的ICD-9-CM編碼，輸入分類程序（Grouper），再輸入操作手術碼，和其他分類所必要的信息，分類程序根據分類規則就給出相應的“相關診斷類別”碼，根據聯邦政府規定的費率也就計算出來了。
這套計費係統的特點是支付所有醫院治療相似病例的平均費用，而不管醫院在治療過程中實際發生了多少費用。在保證治療效果的情況下，運作高效的醫院診治的平均費用就低，就會有利潤，而運作效率低的醫院就會發生虧損。舉一個簡單化的例子，治療同樣的疾病，做同樣的手術，病人初步康複出院，一個醫院需要4天，而另一個醫院需要5天，聯邦政府支付平均4.5天的費用，那麽需要4天的醫院就盈利，需要5天的醫院就虧損了。實際產生的一個效果是增加醫院之間營運效率的競爭。
這種計費係統的最大缺點是忽略了治療的質量和結果。有些醫院可能會在治療的過程中偷工減料，或者讓病人提早出院。治療同一種疾病，治療時間長可能不一定是低效，也許時間長一點效果會好一些。所以一方麵要加強對醫院治療質量的監督，另一方麵要把質量和治療結果的因素加入到計費係統中來。聯邦醫療和社會服務部已經注意到這個問題，最近幾年開始試點，推出了 P4P ( Pay for Performance)計劃。所有的醫院都要上報10個診療質量參數，質量最好的10%的醫院將得到原來應得的費率2% 的獎額。
前文已經提到在美國醫院和醫生是機構獨立，分開經營的。醫生既可以自己開診所行醫，同時也可以在醫院收治病人。醫生和醫院是共生的關係。那麽聯邦醫保是如何製定醫生的診斷治療手術費的呢？
美國醫生組成的美國醫學會（American Medical Association）為了標準化醫生的醫療服務，並便於溝通和管理，為所有可能的治療、診斷、手術操作設置了一套5位數編碼，稱為“當前操作專用碼”（Current Procedural Terminology, 簡稱CPT）。比如闌尾炎破裂切除手術的CPT 代碼為44960。同樣的操作由於情況的不同，可以有一個係列的操作碼，比如醫生坐診的CPT代碼如下：
新病人 （新病人為2年之內沒有被這位醫生診治過的病人）
CPT
10 分鍾 99201
20分鍾 99202
30分鍾 99203
45分鍾 99204
60分鍾 99205
原有病人 （如果是2年之內診治過的，便為原有病人）
5分鍾 99211
10分鍾 99212
15分鍾 99213
25分鍾 99214
40分鍾 99215
所有這些代碼是標準化核算醫生診療和手術費率的基礎。從1985年到1988年，由美籍華裔經濟學家蕭慶倫教授領導的團隊建立了一套“基於成本的相對價值參數”(Resource-Based Relative Value Scale)，為每一個CPT 代碼確定了一個加權值，叫“相對價值單位”（Relative Value Unit，簡稱 RVU）。這個值越大，說明醫生提供這項醫療服務消耗的時間、人力和其他成本越大。
2009年闌尾炎破裂切除手術CPT 44960的RVU值為23.73。坐診代碼的RVU值為
新病人 （新病人為2年之內沒有被這位醫生診治過的病人）
CPT RVU
10 分鍾 99201 1.07
20分鍾 99202 1.84
30分鍾 99203 2.48
45分鍾 99204 4.11
60分鍾 99205 5.18
原有病人 （如果是2年之內診治過的，便為原有病人）
5分鍾 99211 0.54
10分鍾 99212 1.08
15分鍾 99213 1.75
25分鍾 99214 2.64
40分鍾 99215 3.58
最後一步，聯邦醫保中心按照每年的財政預算算出一個費率常數，叫“變換常數”（Conversion Factor)，與每一個CPT代碼的“相對價值單位”（RVU）相乘，其積就是每個CPT代碼所代表的診療手術的費率。這個費率常數隨地區的不同略有不同。在筆者所在的南佛羅裏達州，這個常數在2009年為36.06美元。
由此可以算出，2009年在筆者所在的地區，醫生每做一個闌尾炎破裂切除手術，如果病人是聯邦醫保病人的話，醫生一共可以收到 23.73 X $36.06 = $855.78。其中80%為聯邦政府負擔， 20%由病人自付。醫生坐診的費率為：
新病人 （新病人為2年之內沒有被這位醫生診治過的病人）
CPT RVU 費率
10 分鍾 99201 1.07 $38.58
20分鍾 99202 1.84 $66.35
30分鍾 99203 2.48 $89.43
45分鍾 99204 4.11 $148.21
60分鍾 99205 5.18 $186.79
原有病人 （如果是2年之內診治過的，便為原有病人）
5分鍾 99211 0.54 $19.47
10分鍾 99212 1.08 $38.94
15分鍾 99213 1.75 $63.11
25分鍾 99214 2.64 $95.20
40分鍾 99215 3.58 $129.09
因此，所有醫生可以提供的診療手術服務價格全部有據可查，基本全國統一。當然如果病人是私營保險公司投保，那麽醫生診療、手術總價由保險公司出麵和醫生談判決定，一般參照聯邦醫保的費率，略有提高。病人自付部分要視他們與保險公司之間的合同而定。如果病人沒有任何政府醫療福利和醫療保險，那麽醫生可以隨意要價，不受任何聯邦費率和保險公司合同的約束。通常這時，病人要付的費用將是聯邦醫保價格的3-4倍。醫院也是如此。這也是美國醫療製度的一個弊病，很多沒有醫療保險的患者因此而破產。
對於醫院的非住院門診病人（Hospital Outpatient），其計費方式與住院病人相似，使用“參照預定付費體係”模式。但是代碼係統采用CPT代碼係統，而不是DRG代碼係統，用CPT作為醫院使用資源多少的參照，計算醫院應該收取的費用。所以如果一個病人在醫院或者其他獨立門診手術中心（Outpatient Surgery Center）接受一個不需住院的門診手術，那麽醫院或手術中心、醫生就會分別使用同一個CPT代碼向聯邦醫保或保險公司索費。付費方按照這個代碼付給醫生手術費（醫生人工費），然後付給醫院或手術中心場地費（包括設施、設備使用費、手術用藥品、護士和其他輔助人員等等一切費用）。
醫院和醫生在參加Medicare, Medicaid和商業保險的時候，合同規定了他們的費率，並且同意不能向病人收取高於病人自付部分的任何額外醫療費。也就是說，參加政府醫療福利和商業醫療保險的人等於參加了一個團購組織，保險機構利用大量投保人的集團購買力和醫療提供者議價，醫療提供者的名義賬單價格根本不是真正的價格。對於95%左右有各種保險的病人來說，醫療提供者開出來的名義價格是沒有意義的，病人從法律上講沒有支付的約束力。真正深受其害的是沒有保險的病人。這部分人占所有病人的5%左右，也是真正醫療領域中的弱勢群體。
舉個例子，你開一個服裝店，服裝平均成本100元。一天來了個大單位的老板，說要給他公司的員工提供服裝福利，讓你平均150元賣給他的員工。你答應了，因為他的員工每月買一萬件衣服，量很大。老板把他員工的個人信息給你，以防假冒，員工憑工作證享受優惠。付款的時候，員工個人付20，其餘130由老板支付。
但是這個衣服標價500，如果一個人不在這些大公司上班，沒有任何服裝福利，那麽他來你店裏買衣服就享受不到這個折扣和老板的130元補貼。他可能必須以400元買這件衣服。
而賬單都是500元。在大公司員工的賬單上，標價500，免除300，公司支付130，自己支付20。於是該員工就大大地驚訝衣服如此之貴，公司福利如此隻好。他就離不開公司，隻能老老實實替他的老板打工了。
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