醫生

本貼內容已被 [super-7] 在 2012-08-01 17:00:20 編輯過。如有問題，請報告版主或論壇管理刪除. 從醫學院到住院醫生培訓關公過五關斬六將的故事流傳千年，醫學院學生從中學到醫學院畢業大概是過十關斬十二將，步步艱辛，可以說是踩著失敗者的肩膀上，終於他們畢業了。大學的畢業典禮叫做“Commencement”，Commencement的原意是開始，開端。在我的心目中，大學畢業是“革命已經成功，同誌無須努力”，怎麽能叫做“開始”呢？當我參加某大學的Commencement時，聽著各位發言人的話語，突然感到悲哀。我總覺得讀書很辛苦，期望著畢業的那一天，再也不用讀書，再也不用承受考試的壓力啦！畢業的那天我就是解放的一天，掙錢享受人生啦！誰會想到那是人生的Commencement，豈不是等於告訴我說人生的壓力還在後頭呢！是的，醫學院學生畢業的那天也是醫生生涯的開始。醫學院的第三和第四年是在醫院中的各科輪轉中度過的。第四學年的開始，學生開始申請住院醫生的專業和位置。我問過許多醫學生，他們為什麽要當醫生？絕大多數的回答都是和醫生的收入和社會地位有關，我從來沒有聽過“當醫生是為了解除人類病痛，救死扶傷”這麽偉大的回答，同樣，醫學生在選擇專科時往往考慮到該專業的工作性質和收入。在電影電視中醫生似乎隻有外科和內科兩種，在各類專業中，醫學生心中比較吃香的是皮膚科，原因是皮膚科的醫生收入高，不用值夜班和應付緊急病重的病人。大多數女性選擇內科和兒科，工作時間比較固定，有利於照顧家庭；外科仍是男性的天下，常年隨身帶著傳呼機，就算正在和家人吃團年飯，一被呼叫，拔腿就往醫院跑。救死扶傷確實夠英雄，可不能算是好丈夫好父親。說起來好笑，傳呼機在中國已經消失了，而在美國這個國度裏，醫生們仍然帶著傳呼機，也夠落後了吧！普通外科的工資比內科高，工作時間長，壓力大，男性醫生的妻子們基本不外出工作，把家庭大小事物全攬了，讓丈夫們能全心全意地工作。少數女性因為愛好外科，選擇外科成為自己的終身職業，可是願意做妻子的堅強後盾，把家務全攬的男人可是稀有動物，很多女外科醫生不是婚姻觸礁就是終身不嫁，這代價還是滿沉重的。而其他不同專科的吃香程度要根據當年各科的行情。1996 年美國開始大規模地進行“管理性的醫療照顧（management care）”，保險公司開始對各種治療方法，包括手術治療加以限製，一時間手術量下降，麻醉住院醫生完成培訓後無法找到主治醫生的工作，結果那一年，除了少數喜愛麻醉工作的醫學畢業生願意當麻醉住院醫生外，絕大多數麻醉培訓單位無法找到足夠的醫學畢業生加以培訓，麻醉住院醫生的人數巨減。近幾年，麻醉科的收入大增，這一小科成了醫學畢業生所愛，競爭激烈，隻有優秀的學生才能進麻醉科。小時所受的教育，似乎得有崇高的思想才能做偉大的工作。在這種教育下，老師是“培育祖國幼苗”的偉大園丁，警-察是“懲惡鋤奸”的英雄，醫生是“懸壺濟世”的白衣天使。當這些職業中出了少數敗類，驚叫聲，漫罵聲鋪天蓋地。美國的這些職業和其他職業一樣，是一份工作，家庭收入的來源。盡管人們基於各種原因選擇這些職業，工作起來仍然一絲不苟，兢兢業業的，很有責任心很負責的，具有非常強烈的職業道德及專業精神。例如，9/11事件中，許多醫生從家裏跑回我們醫院來幫忙，其中包括兩位麻醉師，一位已退休，一位則已病休。許多已下班的警-察和消防員主動回到單位和同事們趕赴世界貿易中心現場參與救援工作而成為這場災難的受害者。美國的住院醫生製度已進行了近百年。過去住院醫生一般工作80-120小時/星期，連續工作24-36小時不是什麽稀罕事，還要利用空餘時間讀書應付考試。老一輩的醫生解釋這種訓練方式的理由是，病人的病情發展是24小時/天，訓練期間一天隻工作8個小時如何能了解疾病的發展和變化，觀察疾病的全過程。這樣的工作量當然是人人怨聲載道，但是怨你可以盡管怨，做還是得做。一天，一位外科住院醫生在36小時內隻歇了兩個小時，剛做完一個手術，已是傍晚時分。病人還沒離開手術室，她就接到消息，還得去做另一個緊急心髒手術，她馬上哭了起來。哭完以後，她又幹了個通宵。大概幾年前，有一位醫生連續工作36小時的時候，因疲勞過度造成醫療事故以至病人死亡。紐約州才立了法，規定住院醫生每星期工作不超過80小時，連續工作不得超過24小時。實際上這個法律，並沒有被各個培訓單位嚴格執行。請注意，盡管住院醫生是這個法律的受益者之一，這個法律的本質是保障病人利益，為病人的安全著想，並不是為了保護住院醫生。醫學院的第3年和第4年，醫學院學生基本是在醫院度過的。他們親眼看到住院醫生和主治醫生的工作情況，思想上對住院醫生的艱苦工作早有準備。即使他們有思想準備，有極少數的住院醫生還是受不了這種艱苦的生活，叫苦連天，常常不能完成工作量。對這些住院醫生，如果是疾病造成的，科室會允許他們看病，治病，休息，直到身體健康再回來工作。對於精神壓力所造成的憂鬱或焦慮症，科室會建議他們看心理學家，獲得心理谘詢或藥物治療。不過，治病，休息所花去的時間還是得補回來才能夠完成培訓。他們回來後工作量不變，工作要求不降，還是這麽艱苦。說白了，你想當醫生，要嗎你有足夠的體力和意誌來承受其工作量和精神壓力，要嗎你就別幹了。培訓單位不會因為少數人而降低其培訓水準。如果你覺得你無法忍受這樣的訓練，或者你的表現仍然差強人意，科室會忠告你該轉行了，也許這個行業是不適合你的。如果你能接受這個忠告，科室會盡量幫助你轉行，例如提供合理的建議和信息，為你寫介紹信，打電話（這可不是走後門）。美國人在這些方麵似乎比較看得開，我知道有極少數的美國醫學院畢業生放棄了醫生這個行業，到銀行，華爾街，藥廠任職。也有人轉行做時裝設計，有人到大學裏擔任生理，病理，解剖等課程的合同教師。他們的收入也許比醫生多，也許比醫生少，有一點可以肯定的是，那是他們力所能及的工作。從臨床業務來講，美國的醫生隻有兩級，住院醫生和主治醫生。住院醫生是在主治的指導下給病人提供醫療服務，主治醫生對病人治療付全部責任。各科主任是行政職位，負責管理工作。主治醫生是能獨立處理醫療狀況的負責人，可以說，在處理病人上，他們是頂天立地的“英雄”。可是，英雄好當嗎？舉例來說，大多數的急診室隻有一個急診醫生值班。半夜你做出了闌尾炎的診斷，病人要做手術。你打電話把住在家裏的外科醫生吵醒，報告病情，再把他從被窩裏抓出來開車到醫院。再舉一個例子，內科醫生在辦公室看胸口痛的病人，如果診斷是心肌梗死，你要叫救護車把病人送到急診室，還要聯係心髒科醫生報告病情，使病人得到迅速正確的治療。可是，正如醫生們常常抱怨的，病人往往不按照醫學教科書來生病，許多病人的臨床症狀和體檢不典型，醫生們就得用經驗甚至第六感來做判斷，這就是醫生們所說的，“醫學是技術，也是藝術。”技術還可以教，藝術就要憑個人悟性了。上述闌尾炎的例子，如果急診室醫生的診斷是正確的，外科醫生隻好去做這手術。如果錯了，外科醫生隻好開車回家。可是一個晚上就這麽給折騰沒了，第二天他還得上班，他心裏不高興，罵罵咧咧的，難聽死了。下一次遇到這種情形，你打電話之前就會承受很大的心理壓力，不打這電話，延誤病程你要負責。同樣，以胸痛為主述來看病的病人並非少見，你不可能把每個胸口痛的病人往急診室送，同時你也不能誤診心肌梗死的病人，那可是性命交關。麻醉值班主治的責任重大，從700克重的不足月新生兒到一百歲的老人，從顱腦手術到腳尖病變，外科要做什麽手術，你就得做相應的麻醉處理。所有這些工作和挑戰都是壓力，有些醫生水平不太行，或者性格是屬於優柔寡斷的類型，遇到實際情況倍感壓力，戰戰兢兢的。所以有的醫生完成住院醫生培訓後會選擇容易的工作來做。例如有的外科醫生，永遠隻做手術中的第一助手而不願成為主刀，這樣工資會低些，壓力也少得多，而且對病人也有好處。主治醫生是能獨立處理醫療狀況的負責人，性格堅強的人會很享受這工作中的挑戰和正確處理後帶來的成功感。大多數醫生還是希望成為獨當一麵的主治醫生，也是住院醫生培訓的主要目的。住院醫生訓練中的問題和淘汰隻有大學畢業生的尖子才能考進醫學院，進了醫學院並不能保證你能畢業。如果你不能忍受艱苦的學習生涯，你會被淘汰掉。按理說，經過大浪淘沙似的篩選，醫學院的畢業生應該是閃閃發光的金子了吧？如此淘汰製度選拔出來的人才是“千裏挑一”，應該是“人中龍風”，事實上，我們在培訓住院醫生時仍然遇到不少問題。有時我也是百思不解。下麵用有些實例來說明問題。Dr. S 是高瘦的白人女子，她很努力但不很聰明。大學畢業後考不上醫學院，隻好一邊工作一邊繼續考入學試。多次的重複考試提高了她的成績，再加上她的工作經驗，好不容易上了一間比較差的醫學院。她很神經質，總是顯得慌慌張張，神色緊張，忙碌不堪的樣子。她的考試成績不好，臨床操作不好，科室幾次想淘汰她，她隻好到處做遊說（lobby）工作，向各主治醫生表示她會不斷改善工作表現。就是這樣，她的處理一拖又拖，等到快畢業時來淘汰她實在是於心不忍，隻好讓她多幹半年，多訓練一些時間。實際上，她的工作沒有任何改善。有些工作是教不來的，她沒有靈性，再教也是白搭。隻希望她有自知之明，找一份容易的工作，減少傷害病人的可能性。Dr. Kent 是相貌端正，略顯肥胖的白人，他和辛醫生一樣，大學後沒考上醫學院，他又試了幾年，還是失敗了，隻好到加納比海的醫學院學習醫學。他表現懶惰，誇誇其談，臨床又不行。舉個例子，一天他在做顱腦手術麻醉，血壓有點下降，他隻是看了一下，靜脈推注少量升壓藥，血壓回複正常。不一會，血壓又下降了，他又給一些升壓藥。我問他，血壓下降的原因是什麽，他麵不改色地回答，我不知道。我說病人有出血嗎？答曰，我不知道。我說，把你的屁股和凳子分離開來（get your butt off the chair），看一看血壓下降的病因。他很不情願地，懶洋洋地站起來，仍沒有認真查看病因。我在手術室轉了一圈就找到的病因，再問他，他張口結舌答不出來。這種人，如何能成為一個好醫生？當然他和其他醫生一起工作時，大小差錯不斷，我們中斷了他的合同。他在家呆了一年，終於找到另一個培訓單位接受他。在申請行醫執照時他隱瞞了一些事實，隻獲得有限製的行醫執照，在某醫院當主治醫生。他大概應該終身小心翼翼地工作，不離開那醫院。因為當他重找工作的時候，他的新雇主醫院是會向我們科室要推薦信的，這推薦信上是不會有什麽好話的。我是做麻醉的，是帶教的主治醫生，現正忙於看教科書，要給住院醫生上課。有朋友問起在美國行醫的問題。隻有你是美國承認的中國正式醫學院的學士畢業生，你就可以考USMLE。Step 1是基礎，Step 2 是臨床。兩科及格後要到美國考臨床操作，及格後就可以申請住院醫生位置，這個過程中你又要到美國的不同醫院麵試。所以，如果你在中國的話，這是一件很費時間和精力金錢的事。我隻是想向大家介紹在美國當醫生的一些情況，和大家交流在不同國度行醫的經驗和體會。並非鼓勵大家來美行醫，美國不是天堂，當醫生也是有苦有樂，我的工作也是相當辛苦和壓力很大的。寫些東西和大家聊聊天而已.