野山坡
散散漫漫野性，瘋瘋癲癲莽夫。
中醫乏人乏術的問題比較複雜，大體說有兩方麵，一是中醫本身的學術繼承問題，二是療效標準問題。過去認為治好了的標準是病人症狀沒了。現在有西醫的理化指標在那裏比著，症狀沒了未必是治愈。這就顯得療效沒過去那麽神了。另外，大家都知道有些病不治可愈，也知道還有心理安慰劑效應，這都讓人覺得中醫整體療效下降了。
而另一個重要問題是“中醫自己不懂中醫”，中醫教學把中醫弄得走樣了。這就是我下麵要說的。
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還中醫之本來麵目
記得剛畢業不久，我去成都參加學術會議，飯桌上有幾位中年中醫議論是否科班出身的中醫師在療效上不如師父帶出來的“江湖”郎中。其中一位所言記憶尤深：我們科班生可能在某一特定的疾病上療效不如師徒生，如果那個病正是他的強項。但若作雙盲對照，我敢說以我目前的水平，隨意拉一百個雜病人看， 平均療效一定比師徒生高。我們科班生的水平本應如此。我們的知識較全麵，各科目實習多而正規。我們應該繼承和代表中醫的平均水平。你看西醫院校的合格畢業生，在畢業時可以自信地認為自己學到了現代醫學的現有知識，盡管臨床經驗還不多，但他們的醫療水平至少達到當時的平均水準。我在剛畢業時就沒這個自信。你們呢？（大家搖頭）。如果我們達不到，那一定是我們的教學出了問題。為什麽我們的老師不能讓我們立即繼承中醫已有知識的平均水平？！
他的話很有啟發。我的思考是：中醫教學有把中醫神秘化的傾向，使得很多本來明確的東西反而模糊了，導致很多東西我們未能立即明確繼承下來。例如，中藥學課本的第一味藥：麻黃。我當年在臨床課期間複習中藥，問同學麻黃的作用是什麽，一位答曰：宣肺解表。改日問另一位，答：發汗、平喘、利尿。前一位在實習時給一咳嗽 “肺氣不宣”型開麻黃，被老師劃掉。不解。老師說，麻黃止喘不止咳，你這叫“有方無藥”。更惑。“肺氣不宣”啊？！老師說， 換杏仁吧。很明顯，麻黃的作用是發汗、平喘、利尿，很明確實在，而“宣肺解表”是對其作用的理論解釋，虛玄神秘。腦子裏隻有“宣肺解表”而沒有“發汗、平喘、利尿”的同學，意味著沒有真正繼承到古人已經明確了的關於麻黃的藥效知識。 中醫藥理是對特定藥效的解釋，並不能作普遍化的推理而當定律來用。我們的教學卻過多地渲染了虛玄空泛理論，使確實效驗反被淡化了。中醫界很多人似乎不懂“要把現象與對現象的解釋區別開來”的基本科學原則。
中藥效驗的空泛化是伴隨著中醫理論的神秘化而來的，具體講主要是辨證論治的神秘化，或“證”的神秘化（雖然諸如脈學也有神秘化的問題，但不影響大局）。
“證”的神秘化發生在中醫院校的教學過程中。“證”在教科書中被定義得非常寬泛而神秘。盡管有些前輩老中醫在反對神秘化，但被邊緣化了。記得在校時曾讀秦伯未《謙齋醫學講稿》，其中一篇是他在東直門醫院給臨床課學生講的。他明確糾偏說 ： “中醫所用的 ‘證’、 ‘證’ 和 ‘症’，實際上是一個字和一個意義， 正寫應作 ‘證’， 簡寫可作‘證’ ，也能俗寫作 ‘症’。有認為證指症候，症指 症狀，把它們區別起來是沒有根據的，而且在探討文獻時會發生錯覺。至於證的字義，在醫學上隻是代表臨床表現，一般對單獨的證稱為症狀，由幾個證狀綜合成一個病證時稱為證候”。可見，辨證論治就是辨臨床表現論治，即辨症候論治。古人並不認為存在特殊神秘的“證”。辨症候論治，是針對辨病而言的細化，其重點在論治上，而不是有什麽神秘的特殊的“證”要去捉摸。後來印會河老師更明確說辨證論治的重點在“抓主症”治療。有傳他批評中醫學院辦成了文學院、史學院、神學院。 學到臨床課時我徹底理解二位前輩的坦直。翻開中醫內科學，明明白白首先是辨病，然後辯證論治。當然，中醫病名有的是獨一無二的病，但不少是四診所采集的信息量不足以辨識的兩個以上疾病共有的症候或主症主訴，因而歸類為同一 “病”（如中醫病名“頭痛”，“胃脘痛”等）。但隨著病程發展必然漸漸出現不同症候而可以辨別開來的病狀，從而出現“同病異證”須給予不同治療方藥。 可見，辨證主要是症候學診斷 。辨證論治的正解是“有是證用是方”，即對症候調節。當然，事情不是如此簡單 ，但這是大前提。
在此前提下，進而以現代眼光係統考察辨證論治所辨出的“證”，不外以下5類：
1. 單純對症狀的辨識：如中醫病名“心悸”中的“心虛膽怯” 證型 （見中醫內科學），治療為“安神定誌”，這與簡單的對症治療無異。
2. 對某些疾病階段性特征的辨識：如溫病的衛氣營血證是急性感染性疾病階段性特征。
3. 對不同疾病共有的某些“病理過程”（現代醫學概念）的辨識：如熱毒證相當於“炎症”病理過程，“脫證”無異於“休克”病理過程。
4. 辨病或病因（現代醫學概念）的扭曲反映：如中醫病名“嘔吐”、“胃脘痛”、“腹痛”和“泄瀉”，四種病皆有“飲食停滯”型這個“證”。這明顯是對急性消化道紊亂（或感染）這一病或病因的辨識。
5. 對體質的辨識：多種疾病中均有可能出現的陰虛證、陽虛證、氣血虛證、血瘀證、痰濕證等當代中醫最為重視的證型，實則是病理性體質類型。
很明顯，這裏前4類中包含了對特異疾病 、病理過程、病程階段等極具洞察力但卻常被扭曲的認識，有些所謂的辯證論治甚至是單純的對症狀治療，這些已失去神秘感， 都可與現代醫學知識對應。相信多數學過現代醫學的中醫科班生在臨床過程中都心中有數地給予現代醫學診斷，甚至醫院要求給予雙重診斷。隻有最後一類證候類型無法在目前的現代醫學體係中找到確切對應知識。這是唯一的“神秘點”，也是最需要給予充分理解的方麵。
中醫的體質類別與近代醫學一度關注過的生理性體質類型（如高矮胖瘦）不同。中醫發現 的是病理性體質現象，是與疾病的發生發展相關的可調性體質現象。相對具體疾病而言，體質如同一畫麵的“背景”底色，疾病是特殊“花樣”圖案，兩者相互影響。調節體質“背景”，有助於疾病“前景”的治療，有時甚至成為關鍵。例如：慢性腸炎抗菌素無效而見氣血虛體質者，“補氣血”而調節體質更有效。再如： 缺碘性甲狀腺腫大，補碘為主，但輔以調節體質而增強病人吸收利用碘的機能可提高療效。不是所有疾病的治療都需要體質調節，如蛔蟲病，久而見氣血虛體質者，“補氣血”顯然不會比“殺蟲”有效。
為給對病因治療和對體質治療的把握確立一臨床應用原則，我曾提出（1987）“體質治療度”的概念：“體質治療度”定義為理想的體製調節對某一疾病之療效的貢獻度，其標度在0～1區間取值。如上三例，慢性腸炎氣血虛體質者，“體質治療度”或可定為 “0.8”，表明調體質的重要性大於對病因治療（抗菌）。缺碘性甲狀腺腫，“體質治療度” 或定為 “0.2”，表明對體質治療的重要性小於補碘。而蛔蟲病的“體質治療度”明顯為“0”。如此這般，對每一疾病的“體質治療度”予以確定，作為把握治療方案的大原則 （這個概念被體質學大家匡調元教授稱為近年體質研究三大進展之一。見匡的專著）。
以這一新的眼光審視中藥的治療作用，不難明白，形形色色的中藥作用，不外三大類（首次提出這個分類也是匡調元，雖然我是獨立思考到的）：1）對症狀治療藥 ，（消除症狀或糾正病理過程）如柴胡退熱，芒硝通便，元胡止痛。2）對病治療（針對病因），如黃連抑菌，青蒿抗瘧。3）調節體質，如人參調氣血虛體質。當然，單味草藥成分複雜，許多藥兼有以上兩種或三種作用。如大黃兼有通便（對症狀）與清熱毒（抑菌，對病因）作用。中醫臨床複方的效驗是這三者的總和。有經驗的中醫師臨症處方正是善於權衡此三者。通常對特異性疾病總以對因藥為主，如急性痢疾，無論體質如何，總是首選白頭翁、黃連。對慢性病以體質調節為主或與對因藥並用。而對症治療一般作為配合，除非出現強烈急劇病理過程，如劇痛、高熱、失血、休克，則以對症治療為主，止痛、退熱、止血、固脫等搶救生命為先。在中醫處方“君、臣、佐”位置上變換的就是這三大因素。因而將中藥分為這樣三大類應用，恰恰是還中醫之本來麵目。
在此大框架下，再重新掃瞄中醫界的一些困惑和爭議，是否有忽然開朗之感？！是否可解決開頭所說學生立即繼承中醫學現有知識而達到平均以上的醫療水平？！如前舉麻黃例，古人記載的作用“發汗、平喘、利尿”，都是對症治療，麻黃的現有知識表明它就是一味對症藥。當然，不排除任何人在理論啟發下或別的途徑（如試驗分析）進而發現其他效用，但那是新發現，不是已有知識。誠如是，則中藥學需重新編寫 （按以上三大類）！
進而，這個大框架可以整合中西醫理念的對立。既往中西醫理念的對立其實是一種誤解，是相互未深入了解和理解對方的抬杠。“體質治療度”概念是個有用的綜合，在此框架下，臨床對病的診斷可以全麵采用現代醫學概念，而對體質診斷采用中醫的發現 （“前景”醫學與“背景”醫學互補）。治療則可以中西醫結合：對因、對症藥的選用，是中藥還是西藥或二者並用，就不再是兩個係統，而是同類藥的選擇 （對比作用特點、效價、副作用後）。對中醫診斷的體質類型，據“體質治療度”的取值而定是否予以處方。這裏不存在中西醫在理論上的衝突，因而“兩家” （無論在一個懂兩套知識的醫生心中，還是兩類醫生間）可充分相互利用對方的知識和治療手段，提高療效 。同時為進一步更明確地總結經驗、提高療效、開發新藥的研究開辟了道路。現代分子遺傳學正在揭示許多“體質”病理現象之謎，中醫的體質治療理念和所發現的體質類型，需進而在臨床確驗後進行分子病理學研究，為探索更有效的調節手段提供基礎。
記得我們入學之初，有個“中西醫結合，創造新醫藥學”的口號式夢想， “體質治療度”的整合，是否有點夢想成真的味道？
有空的話建議讀下這本書：
http://www.doc88.com/p-606083555.html
謝謝討論！
如果你真理解中醫的原創理論你就不會這樣了。
你知道最早的元氣陰陽學說怎麽來的嗎？