為中國的決定和川總點讚，停飛波音737MAX 8

曆史上，常有驚人的相似的一幕。History repeats itself

值得慶幸的是，美國從自己痛苦的錯誤中，吸取了教訓。

 

（1）挑戰者號航天飛機災難

挑戰者號航天飛機災難發生於美國東部時間1986年1月28日上午11時39分（世界標準時間16時39分）：在美國佛羅裏達州上空剛起飛73秒的挑戰者號太空梭發生解體，機上7名機組人員喪命。解體後的殘骸掉落在美國佛羅裏達州中部的大西洋沿海處。

 

挑戰者號太空梭升空後，因右側固體火箭助推器的O型環密封圈失效，使得原本應該是密封的固體火箭助推器內的高壓高熱氣體泄漏。這批氣體影響了毗鄰的外儲箱，在高溫的燒灼下結構失效，同時也讓右側固體火箭助推器尾部脫落分離。最後，高速飛行中的航天飛機在空氣阻力的作用下於發射後的第73秒解體，機上7名機組人員無一倖免。挑戰者號的殘骸則散落在大海中，在之後被遠程搜救隊打撈了上來。儘管無法確切知悉機組人員的罹難時間，現在已知在太空梭初步解體時仍有幾個倖存者。但無論如何，沒有完善逃生措施以及事發所處環境仍使得7名機組人員全數罹難。

 

這次災難性事故導致美國的航天飛機飛行計劃被凍結了長達32個月之久。同時美國總統羅納德·裏根下令組織一個特別委員會——羅傑斯委員會，負責此次事故的調查工作。羅傑斯委員會發現美國國家航空航天局的組織文化與決策過程中的缺陷與錯誤成了導致這次事件的關鍵因素。他們發覺自1977年開始，NASA的管理層事前已經知道承包商莫頓·塞奧科公司所設計的固體火箭助推器在O型環處存在著潛在的缺陷，但卻未曾提出過改進意見來妥善解決這一問題。他們也忽視了在當天清晨時，工程師對於低溫下進行發射的危險性發出的警告，且未能充分地將這些技術隱患報告給他們的上級。

 

值得注意的是，在該事故中遇難的宇航員克麗斯塔·麥考利夫是太空教學計劃的第一名成員。她原本準備在太空中向學生授課，也因此有許多學生也觀看了挑戰者號的發射直播。這次事故的媒體報導的覆蓋麵也極為的廣，一項民意調查的研究報告顯示有85%的美國人在事故發生後一個小時內，就已經聽聞這次事件的新聞。同時，挑戰者號災難也成為此後工程安全教育及工程倫理教育中的一個常見案例，並在之後許多安全研究討論中被提起。

來源： 維基百科

 

點評： 決策過程中的缺陷與錯誤成了導致這次事件的關鍵因素。

工程師對於低溫下進行發射的危險性發出了警告，但決策者的決策邏輯發生了錯誤。他們認為，如果沒有證據顯示，發射不安全，就可以發射。

正確的決策邏輯應該是：隻有證明發射安全，才能夠發射。

 

（2）止吐藥

 

自1957年起，醫生們開始知道德國格蘭泰（Grünenthal）製藥公司開發的鎮靜、安眠藥兼止痛劑沙利竇邁（Thalidomide），對於懷孕初期未滿三個月的孕婦，有減輕孕吐症狀的效果。因此，直到1962年中以前，該藥尚未經過充分的臨床試驗，已在德國、歐洲和美國做為治療孕婦孕吐的處方使用。然而很不幸的，在46個國家，計有一萬名以上罹患海豹肢症（Phocomelia，為一種罕見的先天性殘疾）的新生兒集中在這段期間出生。所謂海豹肢症，因手臂和腿部窄短，手腳緊貼身軀如同海豹，故有此名。

 

隨後，格蘭泰製藥公司發現，沙利竇邁不隻造成新生兒的四肢短缺，更可能造成眼睛、耳朵、甚至心臟缺陷，於1961年起中止販售。

 

點評：決策者犯了同樣的邏輯錯誤。他們認為，如果沒有證據顯示，該藥品不安全，就可以銷售和使用。

正確的決策邏輯應該是：隻有證明藥品安全，才能夠銷售和使用。

 

（3）2019 年， 波音737MAX 8墜機事件

有關的決策者犯了同樣的邏輯錯誤。他們認為，如果沒有證據顯示，飛機不安全，就可以繼續使用。

正確的決策邏輯應該是：隻有證明飛機安全，才能夠使用。