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國內為何看病貴，看病難-看醫學專家對中國醫療狀況與醫學教育的分析

(2012-01-07 14:09:36) 下一個

網友去年回國拜訪過去博士研究生的導師，這位老教授雖已90多歲的高齡，一隻眼睛因青光眼失明，但仍非常關注中國的醫療事業與醫學教育，在助手的幫助下，寫出一篇長文，結合自己的親身體會和國內外有關高等教育，尤其是醫療事業及醫學教育的狀況和發展，提出了極具真知灼見的看法。

馮教授早年畢業於協和醫院，對西方醫學既重視醫學知識，醫療技術的嚴格培訓，也重視人文教育的辦學方式印象深刻。馮教授不但醫術精湛，而且多年擔任醫院，醫學院及中華醫學會的領導工作，對國內的醫學教育，醫院建設十分關注。他多次出國訪問交流，結合國內外的實際情況提出，國內教育的最終目標應該是培養能自學、自我教育、自我完善的人才。

拜讀了馮教授的文章後很感動，也很佩服。老先生不但教書育人，更對整個教育體製，醫學教育的改革，發展，潛心研究，提出更符合中國國情的見解。國內的教育改革自上世紀50年代開始談到今日，遺憾的是政策不斷隨政治潮流朝令夕改，專家並不能真正治校，治院，管教育的人常毫無專業知識，沒有大學學曆的人在今天仍然可以堂而皇之地管理教育科研部門。國內當今不但學術風氣令人側目，醫護人員的素質也受到拜金主義的嚴重侵蝕，緊張的醫患關係，除了社會大環境的影響外，“這與我國醫學教育理念中過分強調治病的科技，忽視培養人文精神有關。我國醫校培訓基本沒有提到對病人關懷的內容。” “人文關懷的缺失，往往導致醫患互不信任，加深矛盾”，“加強人文關懷，要從醫生做起”。

對教育部長周濟的所謂“我國已走出一條有中國特色的醫學教育之路”的論斷，馮教授一針見血地指出，“這句話不全麵，為什麽現在還要三年內培養六萬全科醫生？！”

馮教授進一步指出，衛生部長陳竺對看病難，看病貴根源的分析有欠缺，認為還有不少因素要考慮，如人口劇增，醫療機構資源發展不平衡，醫療資源的浪費及醫療機構發展失衡等。而過度診斷及過度治療則是看病貴的重要因素之一，“這裏有醫風問題，也有素質和水平問題”。“看病難不僅是民生問題，也是人才問題，醫學教育問題。”不認真對待，解決這些問題，看病難，看病貴的現象有可能會成為嚴重的社會問題。

在此摘錄其中的部分章節。

緒言

前一些時，“看病難”、“看病貴”、“小病解決在基層”、“多培養全科醫生”、“培養社區醫療”的呼聲，推動了醫療衛生改革。有些省市已開始行動，基本藥物統一采購並降低價格。國家有關部門計劃三年培養6萬名全科醫生，上海市2010年啟動住院醫生規範培養，這是良好的開端。

然而，上述問題涉及眾多方麵，諸如醫療體製、醫生的素質及水平、機構建設及運營等，不能靠幾項措施解決，畢其功於一日。我認為醫學人才的培養與配用，至少是重要關鍵之一，有必要根據我國國情和需要，係統地重新審視我國醫學教育的任務與取向。

作為一個老醫生、老教師，我匯集了近來閱讀報章與書刊的相關資料和本人學醫、從醫、任教以及出國訪問考察中對醫學教育的一些認識和感悟，為我國醫學教育的發展，提供一些參考資料和淺見。

由於醫學教育是大學教育的一個部門，除了專業課程及培訓不同的特性外，其立德樹人、為社會人民服務的目標與任務是連貫的和共同的，醫學教育的改革發展與大學教育的改革發展密切關聯。

我國的現代醫學教育是移植（模仿）西方的醫學教育模式，解放前是學習日、德、法（震旦、昆明醫學院），1920年代又學美國（協和、聖約翰）。1950年代學習蘇聯，醫學院校獨立出來，脫離大學。1980年代又模仿美國並建立高級學位（碩博士）。

在學製方麵，始終沒有統一，民國時期大多是六年，有些省立醫院是四年，有些5年（可能將實習醫的一年算進去）。1930年代前後，北平協和醫學院是唯一的一所八年製學校，齊魯大學醫學院是七年製。

解放區由於條件的限製，主要辦培訓班3~6個月，少數是一年，畢業生作出很大貢獻，不少人解放後成為醫學專家。1946年在張家口的白求恩醫大辦過四年製醫療班，招收都是高中生，有些學員很優秀，如後來的北京腫瘤研究所副所長鄂征，現在為著名專家。

解放前醫學院校每年招生都是四五十人，最多一百名。解放初期，1952年作了一次大的院係調整，在完成接收、改造和調整之前，高等醫校的發展問題考慮不上。

接著，學習蘇聯的體製和醫療方法，如保護性醫療製、睡眠療法、無痛分娩法。包括生物學方麵批判Morgan的基因遺傳學，推廣賴先科的環境影響學說。

再加三反五反、反右、大躍進、文革等一係列運動，影響醫學教育進程的穩定實施及發展。還提倡學生上大學、管大學、改革大學，尤其是文革使高等教育停頓了十幾年。文革之後又辦三年製的工農兵學員班，到1980年代才穩定下來。以北醫為例，醫療係一個年級可招收150~200人，分布在三個（隨後增至6個）附屬醫院。加上口腔、藥學、公衛、基礎醫學，每年招生達600人。（以上見彭瑞聰訪談錄）

21世紀前後醫學院大多升格為醫科大學，接著教委又將醫大並入綜合大學，以提高後者的實力，還建立授予碩、博士學位單位。

文革後，北京協和醫學院複校實行八年製，年招生30名，但畢業後，很多都出國了，有的半途就出國。有的人認為這成了“出國預備班”。

當前有些大學醫學院/部，推行八年學製，畢業時獲得醫學博士學位。

基於曆史條件，列強侵占，軍閥內戰，八年抗戰和解放戰爭，援朝戰爭，解放後10餘年間，運動頻繁，再加上文革影響我國醫學教育的發展和資源。雖然建立了不少醫校，學製多樣，在麵向方麵隻落實到工與兵，對農村八億人口的醫療保健以及社區醫療方麵雖采取若幹種措施，都是時過境遷，持續不下去，沒有解決好。再加市場經濟之風，吹進產業化、高利潤，追求專家、學銜之風，因此醫學教育問題必須加以關注。

雖然老協和已不複在，但它的辦學理念，醫學教育的傳統、精神，嚴謹負責的醫風，精益求精的學風一直回蕩在人們心中。這種軟實力，餘音繞梁，經世不絕。在我們醫學教育的改革中，能不三思參考嗎？

V-1.醫療機構體製存在的問題

建國60年來，人口由5億左右增至2011年的13.47億。《2009年衛生事業發展統計公報》指出，2009年全國醫療機構共診療54.8億人次，入院人數13250萬人。農合參加8.33億，城市職工居民參保4.01億人。到社區醫院、農村衛生所等基層醫療服務機構就診者33.9億，占就診人次的61.7%[此數據與城市就診情況不符須加分析核實]，嬰兒死亡率降至13.8‰，孕婦死亡率降至31.9/10萬。任務艱巨，成就斐然。

然而，文革十年，嚴重影響衛生工作的進展，隨後又執行市場經濟，使追求利潤的思想抬頭。上述很有希望的醫療衛生體製逐步變形，甚至不複存在。繼之衛生領導上允許醫院醫生在崗8小時之外自由行醫。醫療衛生事業，特別是醫院產業化[原衛生部長高強在一次國際經濟論壇上表述，教育和衛生是公益事業，產業化是誤區（CCTV直播）]。在城市職工、居民、農民“看病難，看病貴”的呼聲下，又提倡醫生可在任職醫院之外兩三個醫院工作。多年來公立大醫院的高級醫生就已在周末及假日去外地會診、作手術，醫院還開設所謂特需門診，100元、300元掛一個號，即是有錢人能讓高級醫生看病，錢少的老百姓隻能由普通醫生看，這是不符合社會主義衛生路線的。人民日報早已有文章批評，但已約定俗成，我行我素。即便這樣，幾分鍾看一個特需病人也非罕見[筆者也知道有花幾十分鍾看一個病人的良醫]。

目前我國醫療體製真是令人感受“理還亂”（李清照詞句）的狀態。早在解放前，上海紅十字會醫院院長知名的顏福慶博士就說過，公立醫院在於一個“公字”。我國醫院可說是“既公又私”，這是眾所周知的事實，很難改革。

國外和港台，公立和教學醫院是很嚴格的，香港是退休後可以自由開業。筆者1949年在英進修的醫院，科主任是在市醫院管理委員會的指派下，在兩個醫院工作（一份薪水）。在該委員會的批準下，隻有科主任，每周可看兩個私人門診，在任職醫院裏收5個私人病人（實際收不到）。美國、日本同樣是任公職醫生不得私人開業或“走穴”。美國高級醫師每年有一個月休假，參加學術會議大多不計在內。斯坦福大學規定教授每年可參加公司工作一個月，規定是嚴格的[見北京國際大學校長論壇紀要]，這與我國對比鮮明。

扶持基層或縣級醫院要形成網絡並有一定的規劃和計劃和規章製度，使之製度化，規範化。不能頭痛醫頭，朝令夕廢，或放任自流。以上的狀況折射醫療機構建設、醫療體製、規章製度不健全，是醫改的一大項。

V-2.醫德醫風與理念問題

下文摘述人民日報記者白劍鋒的一係列報道，反應在看病難看病貴之外的醫德醫風，醫療理念，護士短缺，影響病人治病的問題。

（1）護士短缺

醫院醫護之比，按規定應為2:1，而我國基本是1:1，加之醫院將相當護理交給病人家屬及護工，特別是後者。實質上將護理工作及費用轉嫁給病人，護工24小時80元或更多，而醫院又抽收一些。護工大部分是農民工，護理部沒有監督。雙人間病房如用兩個護工等於一間病室容納四人，擁擠雜亂不堪。最近衛生部要求全程護理，恐怕也是政令難行。老年或術後病人要請護工，這同樣是看病貴。

（2）醫生缺少對病人的關懷溫情（人文關懷）

據悉北京某醫院一個臨產產婦陣痛時呼喊掙紮，接生大夫訓斥：“喊什麽喊，就你怕痛”。河南南陽某院有一猝死案例，病人因胸悶疼痛就診，醫生開化驗彩超單後，家屬請求先開點兒藥緩解症狀，醫生說“化驗完再開”，由於化驗等待時間長，中午醫生又下班，下午兩點病人猝死在彩超室門外。

筆者在人民日報看到另一則報導，門診有三類：5元錢的醫生不抬頭不說話，10元錢的醫生說幾句話，30元錢的病人可以多說幾句話。如果醫院院科領導深入了解監督，這些情況決非偶發。

醫學教育先驅奧斯勒Osler（也是內科學家，曾著有內科學），強調“醫生決不隻是治療一種疾病，而是治療一個獨一無二的人，一個活生生有感情正在為疾病所苦的人”。美國女哲學家圖姆斯在她以切身患病經曆而寫的《病患的意義》一書中的名言稱：“對於疾病，醫生與病人的視角往往是不同的，在醫生看來很平常的疾病，有時病人卻覺得很嚴重。”因此，醫生的職責不僅要關心病情，而且要關心病人的心情。

人文關懷的缺失，往往導致醫患互不信任，加深矛盾，據中國醫師協會統計，90%的醫患糾紛，不是技術問題而是醫護人員服務不到位，溝通不當造成的。

加強人文關懷，要從醫生做起，歐美國家也將人文學科作為培養高素質醫生的基礎。我國醫學院校雖有人文課程，但比重僅占5%，遠低於美、英、法的25%，而且理論與實踐存在兩張皮的現象，這與我國醫學教育理念中過分強調治病的科技，忽視培養人文精神有關。我國醫校培訓基本沒有提到對病人關懷的內容。我們應回歸到毛主席“極端負責，極端熱忱，精益求精，全心全意為病人服務”的教導上來。筆者前幾年曾在衛生部辦“中國醫院”雜誌刊出再談上述毛主席教導一文，深感在醫院特別是教學醫院要持之以恒地宣傳此教導。歸根結底大學教育與醫學教育都是要培養人文精神和科學精神。（希參閱參考資料中的①醫學要有人的溫度，②大夫請多點人文關懷二文）

上述情況，反映除看病難與看病貴外還有看病令人心情不暢，不滿意的問題。

（3）醫學分專業過細，病人奔走於專科之間

據報，一病人吃海鮮過敏，出了皮疹，內科醫生給服抗過敏藥無效，轉去血液科，經化診後認為無血液病。又轉至皮膚科，也未確診，認為可能是脈管炎或其他血管病。病人最後又去看中醫，三副中藥治愈。也有病人說過，他看了好幾科，每科醫生都說不是他本科的病，可是他真有病而無人診治。這些是我國現代醫學的不足之處，缺乏中醫整體觀念。也提示我國醫學教育應以培訓全科醫生為基礎的必要性，農村及中西部地區，哪裏有那麽多專業醫生。

最近筆者為知名脊柱外科專家葉啟彬的自傳寫序。他從醫早年曾被派往西藏阿裏地區工作，在缺醫少藥的情況下做過剖腹產、眼球摘除、治療哮喘。筆者稱道他是一個優秀的全科醫生。

現代臨床醫學之父威廉.奧斯勒WilliamOsler指出，專精必須輔以大眼光、大思維，否則就可能陷入“專家的峽穀”，有深度而無廣度。這是醫學教育的重要理念之一。

V-3.看病難，看病貴的根源

這兩個問題都是多因素造成的，陳竺部長指出要辯證的看待。看病難，陳竺部長認為是：①絕對性的，由於醫療資源絕對不足的“難”，如中西部缺醫少藥，交通不便等，但目前中國大部已得到覆蓋；②相對性的“難”，是由於優質醫療資源不足，患者去看“專家”難。與此同時，病人對基層醫院不放心 [注：常有病人說，小醫院花了時間和錢病也看不好，還不如直接上大醫院。所以基層醫院門庭冷清，大醫院車水馬龍。]正如陳竺說的“全國人民上協和”現象。

筆者綜合報上的資料，認為還有不少因素要考慮。

⑴人口劇增，醫療機構資源發展不平衡

60年來全國人口由5億增加到13.5億，增加了2.7倍，而醫療機構資源發展不平衡。加之，中國人的壽命延長，同時也是老齡化。北京地區市民平均壽命超過70歲（73歲），老年人慢性病好發，如高血壓、糖尿病、心腦血管病、骨質疏鬆（婦女為主）等，預防不佳，而且是一人多病，療程漫長而複雜，所以就診人次就多。據北京市資料，2005年平均每人看病6.2次，2009年達到6.8次，增加了10%。筆者所在醫院每日門診人次高達7千，有的科室門診醫生，四小時之內要看60個或更多的病人。造成掛號、交費、取藥的時間長，醫生問診、檢查時間短的“三長兩短”的現象。若是老年人要看兩個科加上化驗、照X線片，上下幾層樓，半天的時間就過去了，病人苦不堪言。慢性病人一個處方最多隻開兩周的藥，吃完了又要跑醫院。上海、北京不少病人不去社區醫院，大醫院掛號難就去看急診。

⑵醫療資源的浪費及醫療機構發展失衡

國家發改委的資料表明，我國基礎醫療衛生機構及人才建設滯後，利用率僅為30%左右，遠低於國際上的50~80%。執業醫師尤其是全科醫生嚴重不足，全國有6萬名，執業範圍是全科（助理）醫生的，僅占執業（助理）醫生的3.5%，遠低於國際上30~60%。我國中西部及農村合格的醫療衛生人才更為短缺，有的衛生院無執業醫師。基層醫療隊伍學曆不高，56.7%鄉村醫生，不具備報考國家執業（助理）醫生資格，有大專以上水平的不足23%，有高級職稱的不足4%，難以取得居民的信任。

加之，基層醫衛機構待遇低，又無激勵評升製度，難以吸引穩定這支隊伍。還有醫生對病人的關愛不夠，各管一科（一段），尤其是城市醫院多見，使看病不但難而且“冷”。

國家發改委，衛生部、教育部等多個部門正在建立全科醫生培訓製度。規範化住院醫師培訓為三年，然後參加國家考試，取得執業醫師資格，希望三年培養六萬名全科醫生，到基層工作。上海已開始實施，並試行基層醫生負責一定數量的居民醫衛工作和轉診工作。（見人民日報白劍鋒報導6及王有佳報導）。實際上，我國醫衛人才的數量不見得少，醫學院校每年培養400萬醫學生（此數字有待核實，2010年度大學招生600餘萬），但隻有半數醫學生進大醫院工作，其餘考研究生，進入製藥業工作，或出國做實驗室工作（國外很難進入臨床工作）。他們多數不願作全科醫生，不去邊遠地區，難道這不是人才、金錢、時間的浪費嗎？甚至給國外免費培養人才嗎？

反過來，北京地區全科醫生的缺口是1~2萬名（見家庭醫生你也可以有文），北京市2010年人口已達到1972萬人，外地來京就醫的占病人的15%，而醫療機構以每年10%遞增，北京市衛生總費用已達GDP的6%，高於WHO 2010~2015 要求的4%~5%，但仍滿足不了需求（見崔小波文及人民日報記者王君平2011-1-22報道）。

鍾南山院士指出看病難既是民生問題，也是人才問題，教育問題，將在我國醫學教育改革節中詳述。

然而鄉村醫生的疾苦，也需同樣關注，人大鄉村醫生代表馬文芳道出此情。他走訪三省18個縣100村衛生室，概括地說有下列幾點：

⑴老齡化平均63.2歲（78~53）從醫最長60年，最短30年。一邊幹活，一邊看病。

⑵隨著農村改革，鄉村醫生被邊緣化，全國102萬鄉村醫生擔負農民醫療、保健、公衛工作，但政府投入嚴重不足，而收費標準又訂得很低，有時幾千幾萬元收不回來。公共衛生費用隻有100元。

⑶待遇低，每月最高1000元，最低僅50元，平均342.7元，因此對稍高學曆的醫生沒有吸引力，隊伍難以穩定。

關於看病貴陳部長認為看病貴的概念更為複雜，包括：

①是個人感受的貴，如以前做闌尾手術隻要幾十元錢，現在要幾千元；②看病超過了家庭支付能力的貴，例如治白血病，動輒十到幾十萬元，導致“因病致貧，因病返貧”[注：農村常是越窮越病，越病越窮（彭瑞聰語）]這是個社會保障問題；

③社會無法承受的貴；

④哈佛大學的研究表明，亞洲經濟奇跡大約30~40%來自人們健康水平的改善。WHO 2000年提出衛生事業費要占GDP的5%，我國從1978年的3.02%升到2008年的4.6%，30年間上升不到2%，而全球2008年平均增到9.7%，人均值為802美元。發達國家占GDP的11.2%，人均4,405美元，我國比重處在社會可承受的範圍內，如果疾病預防做不好，服務係統不健全，保障製度不完善，慢性病大量出現，不但國民健康下降，經濟社會發展也受到影響，疾病負擔將成為我們社會的“不可承受之重”！

除此之外，還有若幹使看病貴的因素簡要列述於下：

1,醫療產業化，政府投入不夠，出現開大處方的現象。筆者曾在門診大廳冷眼注視過病人拿著一大包二大包的藥（可能是中藥）。

2,國產的藥雖然廉價，但效果不夠好，病人爭取開“洋藥”，加之西藥公司推銷力度很大，滲透麵很廣，這是眾所周知的城市大醫院藥費貴的原因之一。

3,過度診斷及過度治療（Over-diagnosis,Over-treatment），這是貴的重要因素之一。這裏有醫風問題，也有素質和水平問題。當前，門診醫生很少做物診檢查，大量依靠化驗及影像診斷，評報告下診斷，自然增加費用。筆者近日有一友人，突然感到暈眩。當時脈搏、血壓正常，神智很清醒。急救車送到醫院急診，隨即嘔吐。急診醫生未下診斷，就照腦部CT，影像正常。輸了一些丹參液，症狀大部緩解，兩天內完全消除。醫生這樣做，保險係數很大，無可厚非。但暈眩與昏迷是兩種病情，上述症狀基本屬於Menier症候群，頭不能轉動，一轉就暈。就近就醫給點兒鎮定藥，點滴點丹參液就能解決問題。然而一去大醫院，急救車費，掛號費，CT費，點滴費，藥費等接近1千元。要是在農村，“一口豬白養了”，（注：這是昌平農民說看病貴的苦處）。

過度治療也不是罕見的，不少專家已多次發表評論糾正。筆者前些時就聽到過兩例（都是友人），一例腰椎間盤突出，醫生要作髓核摘除加內固定，家屬隻接受前者，時隔6-7年，患者非常好。另一例是克利斯骨折，骨折線通過橈腕關節，但無粉碎，醫生要作內固定，患者不接受，經多位其他醫院醫生診斷，認為作外固定即可。做些不需的手術，不但貴，而且讓病人受不必要的痛苦。

4,分科過細，常使病人轉科

總之，這些是醫療理念、醫院管理問題，也是醫學教育問題。1940年代初期我讀過美國外科家Ryerson 一篇評論，指出外科手術必須安全、有效、簡單，是我們應該遵循的。

VI．關於我國醫學教育發展與改革的一些觀點和理念

上文提出醫學教育是大學一個部門，並記述關於大學教育的發展、改革，培養人才的理念，基本都須要在醫學教育中體現，它們是一脈相承的，本節也是在上述基礎上討論我國醫學教育的發改。

VI-1.醫學教育理念的更新

（1）樹立大衛生理念

鍾南山院士引用新英格蘭醫學雜誌（NewEngl J Med）的一份資料，表明在1000人的社區裏，750人經常患病，有500人在家裏服些藥就好了。250人到社區看病，其中隻9人需到大醫院治療，一人需看專家門診。這是一個科學的“正三角”醫療模式，而我國現況是“倒三角”，大部分小病也擠到大醫院，病人初診不願意到社區醫院，因為不放心基層的醫療水平和設備。設備相對易於解決，人力資源是難點。最近上海市在兩個大醫院調查，約50%病人不需在大醫院就診。

當今合格的全科醫生太少了，合格的願意去社區醫院工作的太少了。原因是：①目前醫學院校的培養模式、目標、內容是診斷和治療，給大醫院培養後備人才。對預防、衛生、防疫的全科醫學知識傳授不夠 [實際上是不重視]，滿足不了社區醫院的需求。②社區醫院待遇低，缺少發揮能力的舞台，留不住人。

看病難不僅是民生問題，也是人才問題，醫學教育問題。鍾院士認為解決的方向與途徑是：①樹立大衛生理念的醫學教育，多培養全科醫生，培養社區醫療。在一定數量的醫學院校設立全科醫療係，或在五年製醫學院有一個全科醫學的方向，培養目標指向社區醫院。②應有學費減免政策，使到社區醫院工作的學生有免費學醫的機會。③畢業後在大醫院任住院醫，培養2-3年再到社區醫院，政府要在這方麵投資埋單。

日前香港南華早報評述，指出醫改的關鍵在於提高社區醫生素質。醫學本科生的教育是麵向人的整體，以生物—心理—社會模式，為學生打下較全麵的基礎。所以大衛生的理念不僅是針對“看病難”。上文提到筆者親自體驗，美、英、瑞士、德國早就建立全科醫生製度，而我國卻姍姍來遲，主要是缺少大衛生理念。

（2）高級醫學教育理念的動向

上文從晚近醫學教材闡述基礎醫學麵向臨床的動向，同時臨床醫學強調相應的科學及基礎醫學的必要性。在醫學教育及行醫的全過程中要貫串基礎醫學與臨床醫學密切聯係，學科交叉滲透，診治都有明確科學的依據。1980年代就有醫學家提倡培養科學家—臨床醫生模式的人，美國多年前已建立MD/Ph.D學位製。臨床科室也聘任Ph.D.。教學醫院的研究室主任也由獲有Ph.D.學位的科學家擔任。這些理念有待於我們探尋和試建。以上事實，筆者曾考察過。

VI-2.醫學教育的核心內容

醫學教育的核心內容主要是人文精神（素質）和科學精神（素質），筆者在2007年10月《北醫人》刊中就投文闡述過。

⑴人文精神

對醫學生、醫生來說是根本內容之一，病人是活生生有感情的人，對他們要關愛，治病還要救人，不能治病而不關懷人。中國千百年來稱頌良醫有仁心仁術。醫德醫風不能隻靠上人文課樹立，應成為醫學院校的校風校訓，教學醫院的院風院訓。臨床醫生、教師的言傳身教，長時間的熏陶，才能形成這種人文精神、傳統，無聲的號令。

筆者認為毛主席“極端負責，極端熱忱，精益求精，全心全意為病人服務”的教導早已深入人心，值得我們深入再理解反複宣揚，極端負責熱情是高度對病人的關愛，是高度的仁心。它是精益求精的動力，而精益求精的目標是為病人服務。

筆者曾在澳大利亞考察青年醫生的教育，澳醫學會對他們的品德，要求有六項：負責、熱情列前二位，其他四項是勤奮、團結、堅定、能動。負責指的是對病人、對上級醫師和社會負責。青年醫生在培訓中都有記錄冊，每一專業輪轉完畢，除了臨床成績審核外，對上述六項要求都要評估，並由專業主任簽字。[注：國外簽字是認真算數的] 對比之下，我國對青年醫生的人文精神培養，醫德的要求是有明顯差距的。

2010年末，人民日報報導了北京腫瘤醫院陳敏華教授射頻消融6厘米直徑肝癌的事跡。她所建立的符合中國國情早期肝癌診斷標準及應用指南，得到國際權威認可，並據此修改了國際標準。陳敏華講：“一個醫生必須有這樣的信仰，並為這個信仰付出一切，即愛祖國，愛醫學，愛病人”。她就是這樣做的，體現高貴的人文精神，是醫生的楷模。2011年5月又報導了二軍醫大肝膽外科吳孟超教授，全心全意為病人服務的先進事跡。

在大學教育部分裏記述楊福家校長認為大學要有一種精神，它集中體現在校訓上，我們欣悅地看到上海二軍大多年來積澱下的“求實，創新，嚴謹，獻身”的校訓和“博雅，仁愛，篤行”的大學精神。常懷報國之心，遍施仁愛之術，勇攀醫學之峰已成二軍大官兵的價值取向和精神追求。對照之下，大多醫校校訓限於“勤奮，嚴謹。求實，創新”的科學精神的內涵，缺乏人文精神的導向，折射了對醫學教育的目標和理念認識、理解的深度還不夠。

⑵科學精神

科學除了人們熟知的功能外，還體現一種理念，一種精神。科學有三個層麵：科學知識，科學方法，科學精神。在醫學教育中掌握科學知識和方法是必要的，但更重要的讓醫學生、醫生領會科學精神。它指導科學知識及方法的運用，科學知識與方法與科學精神不是同義語。科學精神包括三種精神：①嚴密論證求真求實；②嚴格檢驗理性批判；③創造創新。這些理念和精神凝煉成現代科學品格。可以說科學的靈魂就是科學精神，它侵潤到每一科學活動中。醫學是一門綜合科學，包含自然科學的多個學科和一些社會學科。因此在醫學教育的全過程中（本科及畢業後教育）都要培養科學精神，形成一種素養（質）。具體到臨床教學，更要引導醫學生領會這種精神，用通俗語言表達，即是：勇於探索（如疑難病症的診治）客觀求實—追求實踐、實際、係統性及詳盡性（Exaustive），準確性和精確性。大項目研究要培養團隊精神。

筆者回顧在燕大醫預科和協和醫學院學習時，教學全過程都貫徹上述精神，授課與實驗課時比都是1：3，考試中實驗（實際）考試與筆試並重。

協和內科教學強調病曆體檢的係統性、詳盡性。從實際病例中學習。我在內科學習時，曾因聽課未去看所管病人死後的屍檢，受到科主任的嚴厲訓誨，補看屍檢標本並寫出報告，教育我要從實際學。可以看出協和的教育的嚴肅認真，不僅傳授知識，而且培養學風、科學精神和素養。Waksman 就是以係統、詳盡的探索的精神從兩千種黴菌中篩選出鏈黴素菌株來。

⑶我國醫學教育發展中要做到哪些工作

2008年2月28日，教育部和衛生部聯合召開全國醫學教育工作會議，韓啟德副委員長在肯定我國醫學教育及培養衛生人才巨大成績的基礎上指出：影響衛生工作有許多因素，其中最主要的是衛生人才培養，他特別強調醫學教育要：①培養學生的人文素質和科學素質；②提高學生的實踐能力和創新能力；③加大投入；④從我國經濟社會需要出發，進一步探索符合中國國情的醫學學製和學位體係；⑤高等學校要重視並優先發展醫學教育工作。

教育部長周濟指出：我國已走出一條有中國特色的醫學教育之路[注：這句話不全麵，為什麽現在還要三年內培養六萬全科醫生？！]

今後要①加強醫德和職業素質教育，促進醫學生全麵發展；②創新培養人才理念，提高醫學教育培養人才和能力；③加強醫學生臨床實踐能力培養；④實施人才強校戰略，建設一支高素質的教師隊伍[注：這項太重要了，要培養醫學教育家]；⑤開展醫學專業認證，完善醫學教育質量，保障體係 [注：工科已開始，見上文大學教育部分]。

陳竺部長指出，隨著經濟社會發展，群眾對衛生服務的需求不斷增長，醫學教育和衛生人才培養也麵臨新的形勢和新的挑戰，醫學教育要①堅持正確的價值觀導向；②加快培養農村和城市社區衛生人才，大力促進衛生教育健康發展；③做好住院醫師/專科醫師培訓試點和繼續教育工作；④重視和加強中醫藥學教育；⑤積極開展醫學教育國際交流合作。

以上內容基本涵蓋了最近的將來我國醫學教育發展的導向，十分重要，然而實施起來，任務是艱巨的，需要紮紮實實一步一步的做 [注：應有一個中長期規劃]。

VII．關於我國醫學教育發展的幾點淺見

近來“看病難與貴”的呼聲不絕於耳，發改委、衛生、財政等部作出三年內培養出六萬名全科醫師的計劃，以應需求，顯出我國現有醫學教育發展不全麵（美紐約時報認為發展不平衡）。

筆者在重新學習大學教育及醫學教育的基礎上，提出若幹淺見，作為學習的感悟。

VII-1.要做相應和詳細的調研

①中國幅員遼闊，地理氣候條件不同，多民族，生活風俗習慣各異，疾病譜也有差別，要區分如東西南北中地區調研醫療衛生保健情況、疾病種類、和人口密度，要培養什麽樣的、有所側重的全科醫生，每年需要培養多少數量。要根據不同省市情況需要培養。②在高等醫校教育方麵，同樣要作多個先進國家和我國大陸港台有關情況的調查，包括畢業後教育，進修教育。尤其是要調研我國醫校畢業生（畢業十年以上校友）的工作情況，這是重要項目，它是教育的果實，評價教育效果的重要標準（請參閱大學教育部分和燕大醫預係辦學的相應資料。筆者曾在2007年《北醫人》的文中提出這項工作的重要意義。高等醫校必需麵對並回答這一問題，即培養了多少醫學生，在他們的崗位上表現如何，有貢獻及傑出人物有多少。

醫學教育方麵，我們的調研工作差距很大。美國醫學會雜誌JAMA每年二月份最後一期，全部內容是關於當年專業醫生人力需求的類別與估計的數量，為培訓與就業提供參考。上文提到100年前，美國醫學教育相當混亂，Abraham Flexner 1908年在Carngie基金的支持下逐一考察調研155所美、加醫學院校，寫出長達360餘頁的報告，推動了美國醫學教育的重大改革。我國高等醫校也有醫學教育研究機構，但很少見有深入係統調研的報告。北京最近發現全科醫生缺口至少1萬人，說明平素對醫療衛生需求，人才培養的方向了解調研不夠。[有如不了解市場的需求的實際，工農產品就會供不上或滯銷，出口轉內銷]。

VII-2.探求符合我國國情的學製和學位體係

解放以來，我國醫學教育學製多至五、六、七、八年四種，按照現在的國情，筆者認為要從需要和發展出發。上文提到的數據表明，50%到60%的常見病症可以在衛生所或社區醫院解決。中醫常講“上醫治未病”，即是各種年齡段的保健預防，慢性病的妥善處理，公共衛生的實施，可以控製或減少很多疾病的發生，為國家節省大量費用，這些工作相當的部分，可以由全科醫生完成，這是基本的。

省市醫校應成立全科（社區/農村）醫學係，研究社區農村醫學，培養

全科醫生。筆者認為鍾南山院士的建議很好，5或6年學製，設置有針對性課程，畢業授予醫學士學位，然後進入住院醫培訓2-3年，內、外、婦、兒全麵訓練，但宜有所側重，並應有公衛的訓練。最好通過考試（包括實例考試）認證職業。[注：護校也應培訓相應的社區護士作為醫助。護士成為醫生助理的理念，1980年代後期S.G.O.雜誌就有論述。] 專科的醫療問題需要建立三級網絡解決，這是與全科醫學發展相輔相成的。當然還要激勵製度。進修製度。

⑵從醫學提高發展層麵著眼，要培養專科醫生，臨床醫學家，醫學科學家。

高等醫學院校，例如原衛生部六所直屬院校，在醫療係中試辦師資（精英）班。山東大學醫學院已開辦本科、碩、博連修班，每班30人，生源可從本科生選擇，學製約10年，其中包括基礎科學、政治課3年，基礎醫學課2年，臨床醫學教學2年，專業臨床實習1年，獲M.D.學位後基本分兩條線發展：①住院醫師培訓3年向專科醫師發展；②進入基礎醫學作研究或作臨床基礎研究，獲取Ph.D.學位。由於醫學教育業已國際化，M.D.以後階段應爭取與國際上醫學院校聯合培養。

國內過於關注“博士”學位，實質上M.D.表明是醫生，楊福家校長已講過。筆者在JohnsHopkins 大學醫學院訪問時，Reiley教授明確告知我，MD表明修完醫學課程，美國以及當年北京協和醫學院MD不要求論文。日本醫學博士學位要求相當高，前後12年以上（見上文慶應大學醫學部節）。英聯邦不設MD學位，但必須考MRCP，FRCS學會會員資格才能做主治醫（見上文）。

上述精英師資班人數不能多，因為所有實驗都要獨立進行，同時臨床教學實習每人要有15張左右床位。教學是以實際問題為基礎（PBL）方式進行，小組容不了多少人。這種班是為打基礎，發揮學生潛能，使拔尖人才“冒”出來，能在隨後的工作中發展。它不是生產的流水線，終端就得出完整的產品。辦這種班必須建立完善的醫預科/係機構，保證學生的質量。要的是少而精，一個拔萃的醫生能推動一大片（如白求恩）。多而濫就會造成不少的醫學畢業生改行或出國等等情況。

VII-3.辦好進修教育與繼續教育

⑴進修教育。我國邊遠地區缺乏專業人才，散在的進修起一定作用，然而辦進修班，對發展專業更為重要。以骨科為例，衛生部曾分別委托天津醫院，北京積水潭醫院辦班，一年為一期，日間作具體臨床工作，晚間7-9時上課。天津醫院15年間培訓了600名骨科醫生，成為一批骨幹，不少人成為領軍人物。進修班有規範的臨床工作和課程，集中地在實踐中加深理論，有目標，管理嚴格。澳大利亞近年建立專科培訓學校，目標是為邊遠地區輸送專科醫生，哪裏來哪裏去，值得參考。

（2）繼續教育。美國辦得很好，專業學會是主力。例如美國骨科醫師學會（AmericanAcademy of Orthopeadic Surgeons—AAOS）以教育為辦會宗旨，有會刊、會報，組織編寫了上千種專業教材，麵向職業骨科醫生以及醫助（Paramedics）、護士，定期有進展專輯（Orthopedic Knowledge Update）、骨科教程、骨科的基礎科學等編著。在年會上以及專場上講授專題課，記學分，聽講者還給講演者評分。此外，還定期組織專題講座或講習班（Workshop），後者著重指導方法與技術。

⑶ 美國的住院醫生培訓製度嚴格有效可供參考，上文已介紹過不再重複。