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哈佛衛生經濟學教授蕭慶倫：中國醫改，修複醫德是關鍵
被稱為“史上最強”的反腐風暴已經刮了近兩個月。據不完全統計，截至2023年8月中旬，全國已有184名醫院黨委書記、院長、總會計師等管理人員被查，數量已是去年的兩倍有餘。
這場為期一年的全國醫藥領域腐敗問題集中整治工作勢必不容易。
從1984年，衛生部起草了《關於衛生工作改革若幹政策問題的報告》，到2009年，中國發布了《中共中央 國務院關於深化醫藥衛生體製改革的意見》，中國醫改已經走過了39年，新醫改也已經有14年。如今，這場醫療反腐風暴後，醫療體製的修正或許更需要被關注。
對此，近日，時代財經專訪了美國科學院院士、哈佛大學衛生經濟學教授、中國國務院醫改領導小組專家委員會外籍顧問蕭慶倫。
蕭慶倫曾出任美國尼克鬆、卡特和克林頓三屆總統社會醫療保險體製、社會保障製度和養老金改革等方麵的政策顧問，以顧問身份參與了瑞典、波蘭、南非、菲律賓、印度等國家和地區衛生體係改革方案的設計或論證。從1984年至今，蕭慶倫持續關注中國醫療領域，並致力於研究中國醫療改革之路，積極為中國醫改建言獻策。
在蕭慶倫看來，中國醫療腐敗長期存在的一個重要原因是大多數醫院領導和資深醫生失去了基本醫生道德理念，他們最高的目標是追求最大的收入和利潤。但蕭慶倫認為，這也是政策造成的結果。從1982年，中國開始把醫療推向市場。
未來，中國醫改的關鍵在於改變醫院領導與醫生對於利潤最大化的追求，“修複醫德是關鍵”，蕭慶倫坦言。
為此，蕭慶倫認為可以從醫生的薪資體係、晉升路徑、以及醫生培養三個方麵入手，通過正確的激勵機製與培養方案，修複被扭曲的醫德。在醫療監管層麵，考慮到醫療的專業性，可以采取行業監管，由醫生成立的醫師協會進行專業監督，同時加強醫生的“專業認同”和“專業自我監督”。
蕭慶倫告訴時代財經，醫療體製改革過程中最大的阻力將會來自“以藥養醫”模式下形成的既得利益集團，“很大程度上講，這是一個政治問題，在部分地方，相關問題已經外溢出了醫療體係。”
修複醫德是關鍵
時代財經：醫療反腐已成為2023年紀委工作重點，據不完全統計，從今年年初到現在，全國已有至少184位醫院院長、黨委書記被查，且“窩案”“巨案”的情況較為嚴重。事實上，中國醫療反腐一直在強調，但是很多問題也長期存在，原因是什麽？
蕭慶倫：醫療腐敗問題並不是中國獨有的問題。從國際上來看，此前的日本和中國台灣地區、現在的印度等都存在較為嚴重的醫療腐敗。
中國醫療腐敗長期存在的一個重要原因是，大多數醫院領導和資深醫生失去了他們醫德的理念，他們的動機變成如何賺取最大的收入和利潤。我要說明一個事實，中國的年輕醫生工作忙，收入低，有能力受賄、索賄、吃回扣的恰恰是部分醫院領導和資深、專精的醫生，這導致了中國醫療反腐的複雜性。
但我始終認為，問題的根源在於“以藥養醫”模式對中國醫生醫德的破壞。中國在1982年前後把衛生醫療推上了市場，讓醫院醫生自己在市場上找出路，特別是開出了“以藥養醫”的政策。這造成了醫院醫生維持生產生活的收入都得在病人身上賺取，極大扭曲了醫生的行為，醫德被迅速破壞。
時代財經：許多觀點認為，當今中國醫療困境是因為醫療衛生係統市場化造成的，你也提到了中國醫療腐敗的根源在於“以藥養醫”模式。既然如此，當年為何將醫療係統推向市場？
蕭慶倫：中國醫改確實進行的比較慢，遇到很多問題，比如，醫改多年，病人看病難、看病貴問題仍未得到根本解決；醫生仍極度追求利潤，醫德嚴重缺失等，但我們也不能由此去否定中國醫改。中國醫改要求建立的 “人人享有基本醫療”和 “可負擔有保障且公平的醫療衛生體係”方向是正確的，隻是具體執行時，方案出現了偏差。
客觀上講，中國新醫改在許多方麵取得了好的成績。作為超級人口大國，中國醫保覆蓋率能穩定在95%以上，僅此一項在國際上就屬於很了不起的成就。此外，無論是醫療水平還是醫療設備數量，都與醫改前有很大提升。
中國是在1982年前後開始把衛生醫療推向市場，1985年被外界視為中國醫改元年，而我是在1984年來到中國參與醫改相關工作。從我個人了解的情況來看，當年中國將衛生醫療推向市場是必要的。當年中國財政壓力巨大，經濟開放使政府的收入很快減少了20%多，因此，衛生醫療必然要向市場尋求辦法。
從曆史眼光來看，“以藥養醫”模式是一個時代環境造成的。衛生醫療有自身的特殊性，跟普通的產業是有很大區別的。當年中國懂市場經濟的學者本來就很少，研究衛生經濟這一細分領域的學者幾乎沒有。
我在1984年跟中國高層的經濟改革專家們交談時，曾提醒過不要盲目將衛生醫療推向市場，他們很誠心回答道，“蕭教授，我們現在一天工作16小時，但對經濟改革仍顧不上來，實在沒有時間和精力去顧衛生醫療一塊。二來，我們學的都是產業經濟學，少有懂衛生的，你要想幫助中國，你把衛生經濟學傳給中國。”
後來我們在中國辦了培訓班。第一期培訓時，來的都是馬克思主義教研室的老師，很多學者對市場的概念比較模糊，這種情況下又如何能推動好衛生醫療走向市場？
時代財經：“以藥養醫”模式已經不再適用中國，那麽，未來中國應該建立怎麽樣的醫療體係？
蕭慶倫：改變醫院領導和醫生的醫德觀念將是未來中國醫改的關鍵問題。
事實上，目前對中國醫改的爭論，最終無外乎也是落地到改變醫院、醫生逐利的衝動，讓其回歸到真正“為人民”的本質上來。隻不過，大家對具體策略與傳導機製仍未達成一致而已。
目前中國大多數三級醫院領導追求的是醫院發展。我去中國醫院考察，院長往往都會介紹，醫院占地有多大？病床有多少？最新高昂的設備有多少？在哪些期刊上發了多少文章？……很少聽到醫好了多少病人？預防了多少人得重病,？改進了多少病患滿意度等等。許多調研也顯示，中國仍有相當比例的醫生追求的是自身利潤的最大化，而不是給病人以最少錢開出最有效的服務。
個人看來，除了重建醫德，使醫院領導和醫生改變他們的追求，中國同時需要改革醫生的薪資體係、晉升路徑、以及醫生培養三個方麵。
我先說明一下“以藥養醫”如何引起看病貴的原因。 在“以藥養醫”模式下，一盒出廠100元的藥，即便按當年合規的15%加價賣115元，一個醫生看一個病患如果需要賺100塊錢收入，那他最終需要開出去近700塊錢的藥。假如早期直接將醫療服務費提升到100元，算上藥錢，病患總共也才花200元。因此，將醫生灰色收入放到陽光下，用醫療服務收入代替藥品耗材收入，是薪資體係建設的一個方向。
另外，中國醫生的製度需要改善，需要建立一個雙軌晉升製度， 即一個看醫療病人的能力和科研成績；另外一個隻看高質量醫病的能力。目前中國年輕醫生晉升是需要發表多少SCI文章，而不是看他服務病患的數量與質量，治好了多少病人。
在一個合理的醫療衛生體係中，大多數醫生是看病治病的專家，少部分醫生才是潛心科研攻關的。此外，國際上比較重視一開始的醫德培養，醫學院從招生時就很看重申請醫學院的學生要追求什麽？目前這一塊，中國做的還不夠。
監督體係上，醫療是一個專業且頻率較高的工作，行政手段很難對日常醫療形成有效監管。目前國際上較為普遍的經驗是采取行業監管，由醫生成立的醫師協會進行專業監督，同時加強醫生的“專業認同”和“專業自我監督”。這對於有14億人口、每年發生近80億次醫患接觸的中國來講，很有借鑒意義。
事實上，中國二十多年前就有了中國醫師協會，不過其對醫生沒有管理監督。
時代財經：目前國際上多數主流國家均已采取“免費醫療”模式，有觀點認為其可切實解決中國現存的“看病貴、看病難”等問題。“免費醫療”是中國醫改的目標嗎？
蕭慶倫：我們應該把相關名詞解釋清楚。我分析過世界上100多個先進或者發展中國家，有20多個國家和地區邀請我考察改革他們的醫療體係，從來沒有哪一個國家有全民免費醫療，即病人什麽錢都不需要負擔的國家。
中國目前個人衛生支出占總衛生支出的近28%，社會醫療保險和政府稅收替病患負擔了近72%。當然，一些重病或者特殊疾病，可能個人占比還再高一點。從全球來看，世界上最發達的歐美國家，個人的支出占比是10%~15%。中國還存在差距，但現實問題是中國經濟還沒有發展到那一層次，政府稅收和人民沒有那麽多錢付出保費，可以做到全民免費醫療。
很多人想當然的誤以為中國財政充十分充裕，代表中國人民十分富有。實際上並非如此，中國可以朝著歐美的標準走，但不能盲目。
我再強調一點，從理論和全球的經驗上來看，為公平性和人人需要有合適的醫療著想，政府在醫療籌資方麵需要主導。但是，如何組織醫療服務體係？每一個國家需要決定是由公立醫院為主或者鼓勵非營利私人醫院競爭，看哪一個醫療服務製度和管理可以使人民和人民的健康得到最大的好處。
修複過程很漫長，但需要開始走
時代財經：從具體措施來看，目前，為解決看病貴等問題，中國在國家層麵施行了藥品集采。薪資體係建設上，中央層麵也曾提出要建立完善的醫務薪資體係，並積極推廣“三明模式”。但目前看病難仍有存在，原因是什麽？
蕭慶倫：目前中國的醫療反腐也好，醫藥集采也好都是一些很好的方法，一定程度上緩解看病貴的問題，但這些措施 “治標不治本”。
醫學是一門複雜的學問，坦白的講，能成為醫生的人都是比較聰明的人，如果不改變醫德，很難治本。
薪資方麵，我們也做過調研。內科醫生要求的透明薪資是現有薪酬基礎上的3倍，部分熱門科室可能會要求提高8-10倍，而一些資深的、專精的醫生基本就沒法談攏了。原因在於“以藥養醫”已經形成了一個較為穩固的既得利益集團，而他們又恰恰有著較大影響力，政治上也有較大的話語權。因此如果簡單的把醫務薪資定為提高幾倍，阻力或許會很大。
“三明模式”從總體來講是值得推廣的，但需要注意有其特殊性。我曾在三明調研過，也曾和主持三明醫改的副省長麵對麵交談過。首先，三明醫改主導者是一個懂醫療體係的人；其次，三明地方醫保資金的巨額虧空，讓體係內的每一個人都感受到了危機感，改革的阻力小了很多；最後，很多人隻注意到三明醫改將醫療、醫保、醫藥進行了三醫聯動，但很少有人注意到，三明還將人事、財政等相關職能也進行了一定的集中。
此外，“以藥養醫”近30年，在部分地方，相關問題已經外溢出了醫療體係。而且，中國醫生行政職級的問題也很難得到解決，這涉及到全國人事製度一個大調整。
因此，中國醫德的修複需要有漫長的過程，但是中國需要開始走。
時代財經：目前除集采外，中國一些地方也在推廣DRG/DIP改革（將患者的住院醫療費用，按照疾病診斷相關分組付費，或者按病種分值付費方式結算）試圖解決“看病貴”“過度醫療”等問題。但實際操作中，DRG/DIP推廣也存在推諉重症、抑製新技術進步兩大頑疾。如何看待此類情況？
蕭慶倫：作為一個局外人的眼光來看，目前中國推行DRG/DIP或許並不是一個最佳選擇。國際上的經驗，把醫療的服務項目分得越細，醫生就可以有更多的機會賺錢。所以美國最開始的DRG項目隻有457個，但目前中國的項目已經拆分到將近1萬多個。
說一個簡單的例子，如上飯店吃飯，給個毛巾要收費，給筷子也收費，總得來講，飯店的收費項目越多，賺取利潤的渠道也就越多，總利潤也就越多，這是一個很淺顯的道理。
以中國台灣地區為例，其醫療服務項目也分得很細，因此醫療費用上漲得很快。台灣采取了一個措施，總額預算支付製度。舉例來說，不管飯店有多少收費項目，我能給出的總消費金額隻有這些，飯店在這基礎上供給價廉物美的食物。這總額預算是建立在一個基礎年開銷了多少, 然後再考慮下一年物價和成本上漲的因素建立的一個總額。
但中國的一個困境是，目前財政上有很大壓力，中國政府、社會都不可能希望醫保經費可以像前幾年高速度生長。醫保局的難題是，如何把整個醫療衛生開支控製在一個合理的範圍裏麵。至於合理的標準，目前仍有爭論。事實上，這也是國際上一個普遍存在的困境，在美國，醫保開支的上漲都是美國聯邦政府和任何一位州長頭疼的問題。
因此，國際上目前更加適合中國的經驗是，區域內按人頭打包預付費的模式。通俗點講，就是將一個區域內的人口總包給不同的醫療集團，他們互相競爭，按照人頭支付金額，有結餘的部分醫療集團留用，超出的部分醫療集團自己承擔。這樣可以倒逼醫療係統主動抓區域內的疾病預防，介入阻礙患者小病變大病，也能很好解決之前存在的小病大醫、過度開藥的情況出現。
該模式也符合中國提出的，衛生醫療從以疾病為中心到以健康為中心的轉變。實際上，國內目前部分地區也有試點該模式。但施行該模式應格外注意考核，目前國際上有一套包括區域人均壽命和患病測算、醫療質量的測驗、滿意度抽樣調查在內的係列考核標準，中國可以借鑒改善，但應特別注意避免考核標準淪為形式。
時代財經：近年來，各界均鼓勵“分級診療”，為此國家層麵也曾推出“醫聯體”建設，但目前來看，效果並不顯著。此前不久，鄭州某醫院還曾發生“成建製”地挖人行為，區域醫院競爭並未出現明顯緩和。“分級診療”為何難以推動？
蕭慶倫：分級醫療一個重要的提前是基層擁有一定的醫療資源。中國也認識到了目前基層醫療薄弱的情況，因此在政策上推行強基層、靠基層，建設上也有意識地加強基層醫療建設，這些都是一些可喜的變化。但是目前資源的主要流向是先通過“醫聯體、醫共體”當中的總醫院、三甲醫院，再由這些大醫院分發到區域內的基層醫院。
實際過程中，憑借著話語優勢，進入大醫院的資源很難再分配給基層的醫院。這是因為現在中國的三級醫院追求的是擴大它的床位、買最新式的醫療科技設備,、加強他們的研究工作、發表論文等等。他們的追求是需要資源來支持，因此他們要把資源截留在大醫院，不去支持基層醫療。
從國際經驗來看，最好的做法是把總額預算資源流往中型醫院，相對應中國的縣級醫院。這類醫院向下管理著社區醫療與基層衛生室，向上要控製承接大醫院的就醫人口，有著承上啟下的一個作用。
此外，中國目前的環境，醫德尚未修複，大多數的醫院和醫生仍以追逐利潤最大化為目標，而收入大頭仍來源於病患，因此醫院間競爭激烈，搶奪病患和團隊也就不足為奇了。
時代財經：從國家衛健委公布的數據來看，2020年，43.5%三級公立醫院存在虧損，醫院資產負債率為44.09%。全國共3472家二級公立醫院參加2020年度績效考核，其中約四成醫院出現虧損情況，在虧損醫院中，49.53%的二級公立醫院資產負債率超過50%。如何看待中國公立醫院持續虧損的情況？
蕭慶倫：我注意到了這份報告，但是一些相關資料中的定義與醫院實際情況的複雜性，讓我很難回答這個問題。
此外，我觀察到，中國一部分醫院存在管理上不科學的情況。一些醫院院長或者科室主任不計成本的追求一些沒有必要的東西，如修建高樓、盲目購買昂貴儀器等。他們似乎認為，無論醫院如何虧損，政府總是會給到政策撥款去維持醫院的正常運轉，事實也是如此。在這方麵，中國的私人醫院反而有著更加完善的成本核算。
時代財經：目前中國仍存在醫療單位應是“公立”還是“私營”的爭論。很多人認為美國私人醫院這麽多，但沒有這些亂象，應該由市場充分管理。怎麽看待這樣的爭論？
蕭慶倫：首先需要解釋一點，美國的私人醫院與中國的私營醫院是不一樣的概念。美國大多數的私人醫院是非營利醫院，隻有極少部分是盈利醫院，這些盈利醫院照樣是在剝削病人。對於這些盈利醫院，美國是有著很嚴格的管理。但管理上不可能那麽完整，盈利醫院照樣賺很多錢。
美國的非贏利醫院是靠各類社區團體的募捐建立起來的，因此在美國，這類醫院沒有股東，隻有trustees（注，中文直譯為受托人）。本質上，非營利醫院的trustees，代表社區人民的利益，對醫院大事做出決定，管理醫院的領導。
中國的私營醫院是奔著盈利去的，一定程度上確實可以為社會提供差異化醫療，也能客觀上推動中國公立醫院服務的改善。但從世界經驗來講，前往盈利醫院就診的病患不能超過15%，超過這一數值會破壞掉公立醫院的基礎。
原因很簡單，盈利醫院本身就是奔著盈利去的，其收費貴，利潤高，當就診人數超過一定比例後，盈利醫院可以成規模成係統的挖走公立醫院的好醫生。公立醫院如果要挽留，那就需要把醫生薪水往上提，病人的保費或者是稅收的支出就要上去。如果不挽留，就會造成醫療水平的下降，形成惡性循環。
