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事關“救命錢”！上海出手：舉報擬最高獎勵20萬！中紀委也發文點名
每日經濟新聞 2023-08-13 每經編輯 畢陸名
8月11日，上海市醫保局發布《關於征求〈關於印發上海市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則的通知〉意見的公告》。意見反饋截止時間為2023年8月17日。對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵。
具體獎勵金額分檔超額累進計算：
（一）查實金額在10萬元以下（含10萬元）的部分，根據舉報有功等級，一級按7％，二級按5％給予獎勵，不足500元的補足500元；
（二）查實金額在10萬元以上50萬元以下（含50萬元）的部分，根據舉報有功等級，一級按6％，二級按4％給予獎勵；
（三）查實金額在50萬元以上的部分，根據舉報有功等級，一級按5％，二級按3％給予獎勵；
（四）最高獎勵金額不超過20萬元。
8月11日，中央紀委國家監委網站刊發題為《紀檢監察機關緊盯關鍵環節靶向施治，嚴防社保基金跑冒滴漏》一文。該文提及多起涉嫌違規違法使用醫保基金案例。
今年5月，國務院辦公廳發布《關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》提出，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規範、法治高效的醫保基金使用常態化監管體係，堅決守住醫保基金安全底線。
國辦：加強醫保基金常態化監管
醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。今年5月，國務院辦公廳發布《關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》提出，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規範、法治高效的醫保基金使用常態化監管體係，堅決守住醫保基金安全底線。醫保基金監管點多、線長、麵廣，如何加強醫保基金使用常態化監管？
據經濟日報8月2日報道，國家醫保DRG付費技術指導組組長、北京市醫療保險事務管理中心主任鄭傑在接受記者采訪時表示，加強醫保基金使用常態化監管，對保障醫保基金安全運行、提高基金使用效率、規範醫療服務行為、減輕群眾看病就醫負擔具有重要意義。醫保經辦機構作為基金安全的“守門人”，其日常審核結算是維護醫保基金安全的重要一環。
在常態化管理過程中，全國醫保經辦機構對定點醫藥機構的管理工作主要體現在四個方麵。
一是負責醫保基金日常審核結算。日均結算量約為1800萬人次，最高日均結算量約為3476萬人次，這些基金的審核結算都由醫保經辦機構負責。2022年，全國醫保基金支出2.46萬億元，報銷結算達42.59億人次。
二是加強日常檢查。2022年全國醫保經辦機構共核查定點醫藥機構74.26萬家，檢查覆蓋麵超95%。
三是加強對兩定機構的管理。2022年共處理兩定機構33.52萬家，醫保處理方式主要包括約談、拒付或追回醫保費用、收取違約金、終止責任人或責任部門的醫保醫療服務、中止或解除醫保協議等。
四是追回資金。2022年追回定點醫療機構費用136.98億元、定點零售藥店費用1.68億元，促進了醫療服務行為規範和醫保基金支出合理規範。
在取得成效的同時，也應看到，當前醫保監管力量依然不足，監管執法體係尚不健全，各方監管責任有待進一步落實，醫保基金監管形勢依然嚴峻複雜。雖然個別定點醫藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏製，但“跑冒滴漏”現象依然存在，騙保手段更趨隱蔽，監管難度加大。
異地就醫結算、DRG/DIP支付方式改革、互聯網+醫保服務、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施不斷推進，對建立健全醫保基金監管製度和辦法提出新要求。因此，亟需轉變思路，建立激勵機製，引導醫療機構自我管理，與醫保經辦機構相向而行。例如，北京醫保經辦機構將打造管理重心由事中和事後向事前轉移、實施主體由經辦機構向定點醫藥機構過渡的自律管理模式，形成以“信用+風險”雙評價分級分類為規則，以智能化信息係統為載體，以知識庫、規則庫為依據，鼓勵醫療機構建立以自律為主、定期自查整改、退回違規費用、不予處罰的基金管理新機製。
為織牢織密醫保基金監管網，不給欺詐騙保等違法違規行為可乘之機，《關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》提出了一係列具體舉措。下一步，應通過“四個加強”進一步落實經辦機構審核檢查職責。
第一，加強審核結算，強化數字化賦能。進一步用好醫保智能審核係統，加強事前提醒、事中審核、事後核查的全過程管理。
第二，加強日常核查，強化行為規範。研究製定醫保經辦核查指南，推動經辦機構嚴格履行核查職責，有序實現定點醫藥機構年度核查全覆蓋。
第三，加強績效考核，強化經辦協議管理。持續推進定點醫藥機構績效考核結果與醫保付費、清算、協議續簽和終止等措施掛鉤，引導定點醫藥機構自主自律自我規範。
第四，加強內部管控，強化經辦機構自身管理。嚴格落實對經辦機構的內控管理要求，聚焦待遇審核、結算支付等經辦關鍵環節，規範審核結算流程，嚴肅基金結算管理，實現結算更加公開透明。
中紀委：嚴防社保基金跑冒滴漏
8月11日，中央紀委國家監委網站刊發題為《紀檢監察機關緊盯關鍵環節靶向施治，嚴防社保基金跑冒滴漏》一文。文章提到多起套取醫保基金的違紀違法案例。
“某醫院將不屬於醫保基金支付範圍的醫藥費用納入醫保基金結算；某醫院將基本醫療保險診療項目目錄外的項目串換為基本醫療保險診療項目目錄內的項目……上述行為均涉嫌違規違法使用醫保基金，必須進一步深入核查。”近日，山東省紀委監委駐省退役軍人事務廳紀檢監察組組織省醫保局、有關市醫保局召開醫保基金飛行檢查反饋問題督辦會。
醫保基金飛行檢查是打擊醫保領域違規違法行為的重要監管手段。山東省紀委監委駐省退役軍人事務廳紀檢監察組以醫保基金飛行檢查反饋問題為抓手，開展專項監督，跟進了解反饋問題處置進展，以會商研究、約談提醒等形式及時糾正反饋問題核查不徹底、責任不明晰、處罰力度不夠等問題。該紀檢監察組還督促省醫保局加強與紀檢監察機關、公安機關協作配合，加大問題線索移交力度，提出壓緊壓實醫療機構依規依法使用醫保基金責任的意見建議。
今年5月，江西省南昌市紀委監委查處了市醫保局醫療保障服務中心工作人員楊某某套取醫保基金的違紀違法問題。“楊某某案的成功查辦，得益於‘室組地’聯合辦案製度機製。”該市紀委監委駐市人社局紀檢監察組有關負責同誌介紹，該紀檢監察組對醫療保障服務中心醫保基金管理使用情況開展排查時，發現楊某某涉嫌套取大額醫保基金行為，經上報市紀委監委後，指定新建區紀委監委調查。最終，楊某某受到開除公職處分。
強化源頭治理，推動堵塞漏洞、完善製度。各級紀檢監察機關從內部監管、體製機製等方麵剖析問題成因，通過下發紀律檢查建議書、監察建議書等方式，督促職能部門補短板、堵漏洞。深圳市紀委監委對審計發現的醫保相關問題，向市醫保局製發監察建議書，推動完善醫保基金預付款製度機製。河南省鹿邑縣紀委監委向任集鄉政府下發監察建議書，要求針對幹部職工養老保險領域存在的問題開展自查自糾並及時整改，督促其建立完善社保基金監管製度。
每日經濟新聞綜合上海市醫保局、中央紀委國家監委網站、國務院辦公廳、經濟日報
