我思，故我在。 —笛卡爾
目錄：
一 良醫三大要素
醫德，知識技術，臨床思維的習慣和能力
二 不確定性與量化可能性 — 概率(Probability)
I：臨床充滿不確定性
II: 鍾形曲線與臨床思維
III: 三種概率：簡單概率、複合概率和條件概率
IV: 概率操作與概率誤區
三 不確定性與量化可能性 — 可能性比（Likelihood ratio）
四 循證醫學與證據誤區
五 推理
I: 演繹推理（Deductive Reasoning）
II: 歸納推理（Inductive reasoning）
III: 溯因推理 (Abductive reasoning)
六 兩種臨床思維方式及思維誤區
I： 經驗直覺思維
II： 分析思維
七 理性思維者若幹特性[2]
八 臨床思維偏見和誤區[2]
九 我的臨床思維
七 理性思維者若幹特性[2]
• 避免信息收集和處理誤區：不要匆忙，花足夠的時間從病人和其它來源收集病史。
換句話說，叫Unpacking principle (打開全部包裹)：如果病人提供的信息有限，或者醫生收集的信息有限，就可能漏診誤診。問病史，根據主訴問完現病史後，醫生還得從頭問到腳，把各個係統都問一遍：整個身體、神經係統、呼吸係統、心血管係統、胃腸道……，叫做係統審查（Review of system ROS）,這樣不至於漏掉任何一個包裹。
• 對自己有個正確的估計：不要自我感覺太良好，過度自信。知道自己的局限和偏見。
蘇格拉底說：別人都瓜，隻有我聰明。因為他們不知道自己瓜，隻有我知道自己瓜。蘇格拉底是推磨專家，不過這句話有道理。 要知道有的東西我懂，也要知道很多東西我不懂。不懂裝懂已經很糟糕。不懂以為懂更糟糕而且危險，特別是當醫生的。
• 避免幹擾：不要被病人個性轉移注意力，避免給病人貼標簽如Frequent flyer，避免刻板印象化病人。
醫生很難避免這種幹擾，我也一樣。
• 保持靈活性，保持開放的心態：注意多個鑒別診斷，花時間探索不同的可能性。不要舍不得放棄最初的診斷，如果有足夠的不支持的信息。
• 注重推理和真相。
• 客觀：把事實和觀點分開，把證據和敘事分開。
• 兼聽則明：不要忽視病人和同事的輸入。
• 謹慎：排除最壞的情況。如胸痛病人，不要漏掉心肌梗塞、肺動脈栓塞、主動脈弓夾層破裂。
• 自我控製：避免偏見，避免被情緒影響。
八 臨床思維偏見和誤區[2]
最好的學習是從自己的錯誤中學習，如果錯誤還不至於大到不可挽回。 山寨若幹偏見和誤區。
• Affective bias（情感偏見）：醫生最好就事論事，但是情感總是難以避免，不管是正性還是負性。正性情感不一定帶來正性效果，而負性情感帶來的負性作用更大。
• Anchoring (錨定)：認定了最初印象，認定了一個或幾個特征，據此作決定。即使其它信息，新的信息指向其它方向，絕不改變。最初印象也許來自醫生自己的判斷，也許來自其它醫生的灌輸。說是診斷慣性，思維慣性也行。這是很多醫生常犯的錯誤。Anchoring (錨定)還與醫生的懶惰有關，既然已經有了診斷和治療計劃，為什麽要沒事找事？
• Ascertainment (先入為主)：一開始就對病人有個概念，以後看到查到的，都符合這個概念。醫生認為這個病人不遵醫囑，不按時服利尿劑，於是就發現了心衰的症狀體征。這個病人就是想到醫院來混鎮痛藥，不是真的有病。這個錯誤我大概犯的不少。對那種“Frequent flyer”，一兩天就來一次醫院的病人，對那種懷疑是癮君子的病人，我有一種傾向，不相信他們真的有病。
• Attentional bias (注意偏見): 當兩個事件同時被發現存在時，傾向於認為它們有聯係。而兩個事件分別呈現時，不太注意它們。 這種事情常常發生。一個病人來到醫院，說他/她說話不清，或者左側肢體麻木。於是作CT，CT 頸部腦袋血管造影，都正常。 又作MRI。 MRI 報告說病人右側額葉有一個2 mm的急性腔隙埂塞（Lacunar infarct）。於是就診斷這個病人是中風，中風引起口齒不清，或者左側肢體麻木。實際上病人的症狀和這個埂塞灶沒有聯係。有的神經科醫生也犯這個錯誤。雖然他們應該很清楚，埂塞灶的解剖位置不會引起那些症狀。
• Availability (近水樓台)：自己熟悉的東西，感到發生的更頻繁。最容易得到證據的事件，認為最相關。一個病人因為頭痛來到急診室，急診室醫生發現有蛛網膜下腔出血。下一個病人因為頭痛來到醫院，急診室醫生也傾向於認為這個病人有蛛網膜下腔出血。證據不那麽顯而易見的疾病，醫生可能不會注意。一個90歲的病人因為糊裏糊塗，被家人帶到急診室。急診室一查，尿常規陽性。於是收入院，診斷是尿路感染，尿路感染引起的代謝性腦病。急診室醫生和收病人入院的醫生，都認為尿常規與病人的症狀最相關。他們都忽略了病人的糊裏糊塗，更像是老年癡呆。
• Bandwagon effect (從眾效應)：其他幾個醫生診斷這個病人是什麽病，我也跟著診斷是什麽病。這種戲劇每天都在醫院上演。一個病人在急診室診斷為心衰，於是入院診斷也是心衰，ICU醫生診斷也是心衰，心血管醫生診斷也是心衰，內科醫生診斷也是心衰。哪怕這個病人每天用大劑量利尿劑，用了10多天，靜失水十幾升，呼吸困難沒有一點改善，診斷仍然是心衰。
• Base rate neglect (忽視基礎概率)：或者擴大或者縮小基礎概率，更多時候是完全忽視。前麵有個運動實驗/基礎概率的例子。
一個人來看醫生，有什麽症狀，醫生初步診斷是什麽病。在作化驗圖像之前，首先要想一想這個病人，患那個疾病的可能性有多大。這是基礎概率或者說發病率。一個20多歲的小夥子，在車庫上班。一天換了十幾二十輛車的輪胎。晚上發生胸痛。第二天來看醫生。胸痛首先要想到是不是冠心病。但是這個小夥子，冠心病的概率太低，更可能是肌肉扭傷。因為冠心病基礎概率太低，作Stress test, 就是陽性，也不會增加冠心病的概率多少，PPV 很低，假陽性的可能性更大。 這種病人不需要作stress test。
• Blind spot bias（缺乏自省）: 隻看到別人眼中的刺，看不到自己眼中的梁。謝謝提醒。
• Common stupidity(習以為常的愚蠢)：愚蠢而習以為常的的思維，遍地都是。病人看起來重一點，就上大炮級抗菌素。病人說話有點含糊，MRI有一個2毫米的埂塞灶，馬上診斷這個病人是中風，病人的症狀就是這個埂塞灶所引起。
我曾經接手一個病人。 病人作了脊椎融合手術。術後第一天吃飯的時候，突然停頓了一兩分鍾。腦袋不動，不說話，眼睛好像發呆。這個情況發生了兩次。作手術的神經外科醫生找內科會診。神經外科也是莫名其妙，這點問題也要會診。一個內科醫生會診。下醫囑： 1 每4小時檢查神經係統情況。 2 查腦袋MRI。 3 作超聲心動圖。我第二天接手。查房時病人就說，他不能作MRI。因為他一躺下超過10分鍾，就會咳嗽窒息。我說：可以暫時不作，等我查查有什麽替代方案。查完房，再看了一下記錄。感到這些檢查毫無必要。大手術，脊椎手術後。有一兩次失神，是常見現象。完全不是什麽問題。 停掉所有那些檢查。第三天，神經外科讓病人出院。
• Confirmation bias (視而不見)：或者Cherry picking。隻看到支持我的診斷的證據，看不到不支持這個診斷的證據。這是不應該犯，但是經常犯的簡單錯誤。
• Diagnosis momentum (診斷慣性或者傳聲筒效應)：一旦一個病人被貼上一個診斷的標簽，在一係列中介（病人、救護車急救人員、護士、急診室醫生、住院醫生、專科醫生）轉移過程中，這個標簽越來越粘稠。這個診斷不僅被一個又一個醫生接受，還越來越肯定。最初的診斷也許隻是可能性，到後來成了板上的釘子。沒有人再去注意搜索其它可能性，沒有人注意到不少證據或者治療結果並不支持這個診斷。診斷慣性泛濫成災，傳聲筒遍地都是。
• Fundamental attribution error (都是病人的錯)：把病患歸咎於病人的個性，而忽略了環境因素。對病人最常見的抱怨是不遵醫囑,不遵守規矩（non-compliant）。不按時服藥，多次錯過預約。也許病人不是不想服藥，而是他沒錢買藥。不是不想來看醫生，而是他不能開車，又找不到人送他。
• Gambler’s fallacy (賭徒誤區)：如果向天上拋分幣，10次都是正麵，下一次一定是反麵。以前在國內學英語，讀過一個故事。一個病入膏肓的癌症病人問：
“大夫，我不會死吧？”
“你肯定不會死。”醫生很自信。
“你怎麽那麽肯定？” 病人非常高興，但是半信半疑。
“這是科學。”
“科學怎麽講的？”
“你這個癌症，死亡率是90%。”
“啊！！！。” 病人差點昏過去。
“你不懂，這是科學。 你肯定會活。”
“這科學怎麽就保證了我不死？”
“你真是不懂科學。我治了9個你這樣的病人，9個都死了。”
現實中，醫生很少犯這種錯誤。
• Hindsight bias (事後諸葛亮偏見)：事後諸葛亮沒錯，不少時候，隻有回頭分析，才知道發生了什麽，才能總結教訓。但是，每次都認為現在發生的事，一定是過去類似事件完全一樣，就可能導致誤診。我遇到幾個病人，咳嗽十幾天不能控製。我終於診斷是病毒感染，繼發細菌性肺炎。於是開了抗菌素，病人咳嗽消失。以後，每次遇到類似病人，我都傾向認為是細菌性肺炎，想開抗菌素。這時候我提醒自己，不要太肯定。也許除了肺炎，還有其它可能。
• Information bias (信息多多益善)：診斷疾病，往往就是幾點關鍵信息。肺炎，是不是有咳嗽咳膿痰、發燒發冷、呼吸困難。闌尾炎，是不是有右下腹疼痛壓痛反跳痛。太多的信息，可能淹沒了有用的信息，反而妨礙正確的診斷。更糟糕的是，雖然信息一大堆，真正有用的信息卻沒有。廢話太多，沒用的信息太多，是不少入院誌逐日誌的一大弊病。現在可以錄音，計算機馬上在屏幕上顯示，廢話更多。不少人的下意識中，話越多表示越努力越認真。實際上是懶惰的表示。
• Multiple alternative bias(偷工減料)：多個鑒別診斷，我隻選擇我熟悉的，不追查我不熟悉的。這種作法有利有弊，既可以迅速作出正確的診斷，避免過度檢查，也可能漏診。
相反的誤區是，太多的鑒別診斷。有的醫生的入院誌，列出一個異常，然後列出一大堆鑒別診斷。例如胸痛，鑒別診斷是心肌梗塞、不穩定性心絞痛、肺動脈栓塞、肺炎、氣胸、胸主動脈夾層破裂、心包炎、心肌炎，複發軟骨炎等等。這種入院誌讓我頭痛。太多的鑒別診斷等於沒有診斷。一個病人胸痛，根據病史查體，完全可以把鑒別診斷縮小到一兩個，最多三個。這也是我的作法。也許我犯了偷工減料的錯誤。
• Myside bias(堅信不疑)：生活中不少人一開始有了自己的觀點，以後就用全部的精力和智慧，來證明他們自己觀點的正確，選擇或者創造支持他們觀點的證據。醫生們知道Evidence based medicine， 在選擇治療時，不太犯這種錯誤。然而在診斷的時候，犯這種錯誤太多。
• Overconfidence bias(過分自信)：太相信自己的判斷能力，以為沒有收集足夠的證據，沒有仔細權衡分析就作出診斷治療的決定。搞不好就帶來災難性的後果。讀到這裏，我提醒自己，要以此為鑒。
• Playing the odds (frequency gambling 避重就輕)：下意識選擇輕的診斷，忽視嚴重的診斷。我曾經犯過這種錯誤。也有這種傾向。不少時候，我嫌其它醫生過度診斷過度治療。也許不少時候，我在犯避重就輕的錯誤。
• Posterior probability error (事後概率誤差)： 病人5次頭痛來看醫生，都是偏頭痛。第六次頭痛來看醫生，肯定也是偏頭痛。和前麵的事後諸葛亮大同小異。
• Premature closure (關門太早)：還沒有收集分析足夠的證據，就作出診斷，然後就停止追索。這是漏診的常見原因。
我見過另一種過早關門。一個病人突然發作呼吸困難，他的醫生作了肺髒CT，沒有發現肺動脈栓塞。於是就此止步，不追查其它引起呼吸困難的病因。這個病人是腹腔手術後氣腹。CT,X片都清清楚楚。管病人的內科外科醫生都沒有發現。讀片的放射科醫生也沒提。
• Psych-out error(排斥精神病)：精神病人的病都是精神病，不是器質性疾病。精神病人特別容易被誤診漏診。我遇到精神病人，還有那些看起來情緒不穩定的病人，焦慮急躁的病人，也首先懷疑他們的症狀都是精神因素所致，而不是真正的器官性疾病。
這個誤區很危險。規則應該是，雖然要懷疑病人的症狀是精神因素所致，但是精神因素作為病因，是最後的診斷，是排除了器官性疾病後的診斷。
• Search satisficing (搜索結果心滿意足)：一個病人因為什麽症狀來到醫院，作了幾個檢查，發現了一個明顯的異常。這就是病因，搜索到此為止。這可以說是誤區，也可以說是理智的臨床實踐。是到此為止，避免過度檢查過度治療？ 還是繼續搜索，避免漏掉重要的疾病？這個度如何掌握？急診室醫生習慣後者者，習慣大包圍。我更傾向後者。最好不要走極端，不管是那個極端。
• Sloth (思維懶惰)：思維懶惰不是誤區或者偏見，而是不思維。不思考的醫生太多。很多是幹了幾十年的醫生。
• Social bias (社會偏見)：針對體重、種族、性取向、紋身…… 的偏見無處不在。醫生包括我自己，這種偏見也許是下意識的，但是仍然幹擾診斷治療。對老白就上心的多，對其它種族的人，就不那麽上心。
• Triage cueing （Geography is destiny 專業慣性）:專科醫生隻想到他/她專科的診斷和治療。 我曾經有個病人，除了低劑量二甲雙胍外，不能耐受任何治療糖尿病的藥物，包括胰島素。糖化血紅蛋白12-14，血糖經常在 25-30 mmol/L，多次到急診室。 急診室醫生，她的家庭醫生，把她推薦給幾乎所有的專科醫生。內分泌說沒有辦法。心血管醫生作了超聲心動圖和運動實驗。肺科醫生作了肺功能實驗（PFT），肺髒CT。 神經科醫生作了腦袋CT, MRI和腦電圖。胃腸道醫生作了食道胃十二指腸鏡。婦產科醫生作了盆腔CT,作了卵巢輸卵管切除。過敏醫生作了過敏試驗，花粉，塵蟎。看著一個個檢查，眼花繚亂。我想，這些檢查和她的症狀有什麽關係？怎麽沒有一個專科醫生說：抱歉，這不在我的專科範圍內。她的問題就是無法控製血糖？
中醫有熱病醫生和涼病醫生。熱病醫生看什麽病人都是發熱，治療就是散熱。涼病醫生看什麽都是涼病，治療就是驅寒。 你去看這些名老中醫，病好了不好，不是他們的錯，而是你病生對了，或者沒有生對。
