生命體征 － 疼痛的筆記

Week 6,  生命體征 － 疼痛 https://www.coursera.org/learn/vital-signs/home/week/6

課程包括：疼痛的解剖學和生理學。如何評估疼痛，??通過采訪一些疼痛專家，了解疼痛的社會和文化決定因素以及疼痛的治療價值和治療選擇。

一， 疼痛的解剖學和生理學

疼痛為一種不愉快的感官和情感體驗。它具有提醒我們身體或身體組織受到實際或潛在損害的重要作用。

我們對疼痛的感知可以在某種程度上受到例如我們的情緒或社會和文化期望以及我們過去的經曆的影響。當我們考慮神經係統活動時，我們會想到神經係統有一個感覺臂，該臂將刺激信息傳送到大腦和脊髓，然後是神經係統。有一個運動臂，可以攜帶、推動骨骼肌或心肌或體內的腺體。所以，當我們談論疼痛時，我們主要是在談論一種感官體驗。人們對疼痛的反應將是運動體驗，但今天我們隻討論感官體驗。那個感覺臂始於稱為傷害感受器nociceptors的特殊類型的受體。傷害感受器是一個轉換刺激能量的螺栓，不管它是機械的、熱的還是化學的。如果刺激足夠強他們將其轉化為電能，

Sensory experience of pain疼痛的感官體驗

1. 神經係統有 2 條手臂:

感覺Sensory—由受體receptors和神經纖維（攜帶在神經中）組成，將衝動/信息傳導到脊髓和大腦;

運動 - 由神經纖維（攜帶在神經中）組成，將衝動傳導至效應器（效應器是肌肉或腺體）

2. 感覺臂始於稱為傷害感受器的特殊感覺受體

對潛在的有害刺激做出反應

3種類型的刺激激活傷害感受器：

• 機械的， 比如撞到膝蓋，夾到手指，碰撞、擠壓、過度抓撓是機械刺激的例子。

• 熱的，對可能損害身體組織的極端溫度做出反應

• 化學的：對化學刺激的反應。

炎症化學物質使傷害感受器更敏感 -> 發出破壞性刺激正在發生的信號

3. 感覺受體的作用是將刺激能量轉化為電能，電能可以沿著神經元的軸突（神經纖維）傳導——我們將這些傳導衝動稱為動作電位

 

感覺通路Sensory pathways 通常由鏈中的 3 個神經元neurons組成：

1. 一階感覺神經元—將動作電位從感覺受體傳遞到中樞神經係統（到脊髓或大腦）

衝動到達脊髓的背角，這是一階和二階感覺神經元之間發生交流的地方

2. 二階感覺神經元second order sensory neuron

二級感覺神經元的細胞體位於脊髓背角內

從一階感覺神經元接收信息——通信發生在一個特殊的連接處，稱為突觸synapse

此時信號可以被抑製（不傳遞）或傳遞到二階神經元

二級感覺神經元的神經纖維從脊髓的一側交叉到另一側。作為交互的結果，源自身體一側的信號被傳送到大腦的另一側

二級感覺神經元的纖維將衝動向上傳遞到脊髓，通過腦幹到達丘腦thalamus:：

3. 三階感覺神經元third order sensory neuron

三階感覺神經元的細胞體位於丘腦（在大腦中）

二級神經元將其信號通過突觸傳遞到丘腦中的三級感覺神經元

三級感覺神經元的纖維向上穿過大腦cerebrum到達初級體感皮層primary somatosensory cortex

 

與我們對疼痛的感知our perceptions of pain有關的兩條途徑 pathways：

1. 一種途徑涉及通過 A 型 δ 神經纖維傳遞的傷害感受器信號

這些纖維的特性

1）大直徑神經纖維

2）纖維有髓myelinated

3）最快的信號轉導速度

攜帶與熱和機械刺激相關的刺激信息

這些纖維攜帶的信號被感知為快速、尖銳的疼痛感

衝動通過脊髓丘腦束中the spinothalamic tract:的脊髓和腦幹向上傳導：

2. 另一條途徑涉及通過 C 型神經纖維傳遞的傷害感受器信號

這些纖維的特性

1）最小直徑神經纖維

2）纖維無髓unmyelinated

3）信號傳導速度慢

攜帶與所有 3 種刺激類型（熱、機械、化學）相關的刺激信息

這些纖維攜帶的信號被認為是沉悶dull、灼痛burning、搏動throbbing的疼痛

衝動通過脊髓網狀束spinoreticular tract沿脊髓傳導至腦幹

1）將脊髓傳遞到腦幹，然後傳遞到大腦的多個部位

2）為疼痛的感知增添情感色彩

疼痛調節的三種一般機製

我們對與我們感知疼痛有關的神經回路neural circuitry有了基本的了解。下麵談談如何調節modulated神經回路。

1. 一種類型的調節發生在一級和二級感覺神經元之間的交流中

其他纖維，稱為 A 型 β 纖維，也將信息傳遞給這個突觸

1）A型β纖維與攜帶A型δ纖維和C型纖維的神經相同

2） A型β纖維（如A型δ纖維）是大直徑的有髓纖維（傳導速度最快）

3）A型β神經元也與二級感覺神經元突觸—二級神經元攜帶的衝動/信息通過脊髓丘腦束傳導—隨後由三級感覺神經元傳送到初級體感皮層

A型β纖維攜帶與觸覺有關的信息，比如不小心撞了頭，我們揉它，而是那種摩擦正在激活 A 型 β 纖維，這種纖維攜帶一種觸覺，沿著脊柱通路傳遞到初級體感皮層。可以通過提供一些額外的信息來減少我們對疼痛感的感知。

2. 下行抑製途徑descending inhibitory pathway，也可能發生一些調節

這些通路起源於腦幹，但接收來自大腦其他部位的輸入

當被激活時，一個抑製信號被傳遞到突觸

該信號抑製一級和二級感覺神經元之間突觸的信息傳遞

因此，抑製了與疼痛相關的輸入流向脊髓丘腦和網狀脊髓束

3. 疼痛調節的第三種機製與內源性阿片物質the endogenous opioids有關

內源性阿片類藥物：腦啡肽、內啡肽、強啡肽

阿片類藥物是鎮痛劑—即，它們減少對疼痛的感知

在腦幹中濃度很高—腦幹和脊髓中有內啡肽受體

 

二， 疼痛的類型（三種）

1. 軀體疼痛somatic pain

可以局部化並且經常可以複製

子類別：

1）淺表軀體痛superficial somatic pain

      對機械或熱刺激的典型反應

      起病急驟

2）深部軀體疼痛deep somatic pain

     通常在肌肉和關節方麵

     通常被認為是疼痛、悸動、灼痛

2. 內髒痛visceral pain

這種類型的疼痛與內髒器官有關，內髒器官的壁上有傷害感受器nociceptors

深深的抽痛deep throbbing pain

與這種疼痛相關的衝動由 C 型神經纖維攜帶

通過無意識的神經反射，這種疼痛會引發惡心、嘔吐等症狀

這種類型的疼痛難以定位—通常被稱為牽涉性疼痛referal pain—即大腦將疼痛解釋為發生在體表. 比如，心髒病發作的人也經常將疼痛描述為向左臂放射，或者將疼痛定位在他們的肩膀上。這種體驗就是我們所說的牽涉痛。

3. 神經性疼痛neuropathic pain

與軀體疼痛和內髒疼痛不同，神經性疼痛發生在神經本身受損時（而不是當傷害感受器被激活時）

這種疼痛有多種原因：

1）糖尿病性神經病diabetic neuropathy

2）幻肢痛phantom limb pain

3)  腕管綜合症carpal tunnel syndrome

4)  神經受壓或創傷

 

三， 評估疼痛

疼痛是一種主觀體驗，因此很難評估。

我們會問一個新抱怨疼痛的人。除了可能與強度有關的疼痛等級之外，還有疼痛發作和持續時間，那麽疼痛是什麽時候開始的，持續了多長時間，持續的強度。還有疼痛發生的頻率。您還需要找出疼痛的位置，以確定疼痛發生在身體的哪個部位。除了位置。您還需要了解疼痛的，是燒灼痛，痛，劇痛。有些事情可能會導致疼痛，是某種運動或某種活動導致疼痛開始的嗎？做什麽可以緩解疼痛？所有這些都是我們需要了解的關於疼痛本身的所有事情，而且疼痛可能會對人的生活中的其他活動產生影響。他們還能像以前那樣走同樣的距離？他們能睡得著嗎？它如何影響他們的情緒，所以我們需要考慮疼痛的影響。

1. 要求病人將他們的痛苦評定為 0 到 10 級，0， 沒有疼痛；10是可以想象的最嚴重的疼痛。

還有一些常用圖片量表：

• 退伍軍人和防禦疼痛量表。這是最近才開發出來的，它是為成年人開發的，它有幾張帶有笑臉或嚴肅臉或非常悲傷的苦惱臉的照片。然後在這些不同的圖片下麵，它會給出一個數字。這與疼痛以及您的簡短描述相對應，您知道疼痛有多嚴重。(見下圖1） 

• 還有一個孩子很常用的量表叫Wong-Baker FACES量表。這個量表的好處是單詞描述更加基本和簡單。（下圖2）

2. 疼痛是什麽時候開始的？

3. 持續了多長時間？

4. 疼痛發生頻率

5. 疼痛位置

6. 疼痛感，如燒灼痛burning，痛，尖銳痛sharp

7. 有沒有相關聯的症狀， 比如惡心nausea，呼吸急促

8. 疼痛促發因素precipitating factors

9. 緩解因素alleviating factors

10. 影響， 如能不能正常行走、睡眠等。

總之，當我們考慮疼痛和評估疼痛時，那些特定的因素，疼痛的強度、位置、持續時間和發作的質量，任何可能誘發或出現在疼痛之前的因素都會導致疼痛，任何可能與疼痛相關的因素，任何其他症狀，如呼吸急促，以及任何緩解因素，什麽治療可以緩解疼痛。除了做了什麽，疼痛也會產生影響。這些都是我們想要評估的東西。

何時評估疼痛？我們不僅要在有人第一次抱怨疼痛時評估疼痛，??而且在我們給他們治療並在治療後進行某種跟進後，我們也要評估疼痛，??以確保我們所做的實際上是有效的。

 

四，社會、文化和心理對疼痛的影響

疼痛的曆史。直到 19 世紀，將疼痛二元化為軀體體驗。在心理體驗中,我們認為疼痛是一種線性的感官體驗。這種疼痛的概念在 20 世紀受到了挑戰。 疼痛門控理論主要由Melzack 和Wall 提出。國際疼痛研究協會。在 1970 年代中期提出了對疼痛的新定義。將疼痛解釋為感官和情感體驗, 當您談論個體生物學、個體心理學或社會學時。我想把它們想象成鏡頭。它們中的每一個都是過濾疼痛體驗的鏡片。 

1. 社會因素對疼痛的影響

           社會因素的例子

• 教育

• 工作類型

• 收入- 低收入人更少獲得醫療保健，更少的護理連續性，更多的體力勞動。

Rash Portnoi 博士和他的團隊進行了一項研究，他在美國人群中進行了一項全國性的調查，以了解與禁用疼痛結果相關的因素。他發現，在低收入人群中，例如年收入在 25,000 美元或以下的人，與高收入者（年收入超過 75,000 美元的人）相比，他們遭受致殘性疼痛的可能性是高收入者的三倍。因此，廣義上的所有這些因素都被視為個人的社會經濟現實，會影響疼痛結果。

2. 疼痛與文化

文化：在疼痛影響方麵被誤解的領域—文化內的巨大異質性

           社會因素常常塑造文化信仰結構

    非洲裔美國人在尋求疼痛治療方麵更加堅忍。安德森癌症中心的凱倫安德森博士完成了一項研究。她說，非裔美國患者會等到他們的疼痛達到十分之十時才會尋求提供者的幫助。

3. 治療對隨後疼痛體驗的影響-

急性疼痛是適應性的（即，它是有目的的）

           未經治療的急性疼痛可能會變成病理性 - 慢性疼痛

• 慢性疼痛不被認為是適應性的

• 對心理儲備和社會資源造成壓力

某些群體不太可能接受治療

 

五， 疼痛的治療

治療疼痛很重要，原因有幾個

1. 醫生和護士做出道德和專業承諾，以減少痛苦和促進舒適

2. 提供舒緩

3. 未經治療的疼痛的短期和長期後果

生理後果—

功能後果—

社會心理後果—

無論是短期還是長期，疼痛無法緩解都會產生許多後果。

假設某人進行了一次大手術，但是他們的疼痛沒有得到緩解，並且他們正在經曆急性劇烈疼痛。隨著時間的推移，實際上在相當短的時間內，它們可能會降低免疫功能。

他們可能激活了自主神經係統，現在記住這就是導致逃逸或戰鬥反應的原因。在短期內可以得到我們的幫助，但從長遠來看，這會導致很多新陳代謝問題。

假設某人做過手術，並且需要起床並四處走動以快速恢複。如果我們不治療他們的疼痛，他們將不太可能起床並進行物理治療或其他治療，從而更快地痊愈，離開醫院。因此，治療會對生理結果，免疫係統產生影響，對功能也有非常重要的結果。

    然後讓我們看看慢性疼痛（持續了幾個月以上）。如果不控製疼痛，人們可能會感到沮喪。他們的社交活動較少。他們可能會錯過工作。因此，未經治療的疼痛也會產生很多很多心理社會後果。

我們的下一代人已經度過了蕭條。他們的生活常常不如我們舒適。所以對他們來說，許多人會說，除非他們承受著無法上班或無法做自己想做的事情的極度痛苦，否則他們不會感到痛苦。

還有些人懼怕進一步的檢查，他們不想知道也許他們得了癌症。

疼痛的治療點是為零還是減輕疼痛，還是因患者而異？去疼痛藥物的風險和收益。有很多很多非藥物，非常有效的非藥物治療疼痛，不能包括在這裏。

疼痛治療應該以患者為中心，就像醫療保健應該以患者為中心或以人為中心一樣。

我會和病人協商，我們可以將疼痛降到零，但這可能意味著你會因為藥物而變得非常非常困倦。例如，如果我與臨終關懷的人一起工作，他們可能會說，等一下，你知道，我希望能夠與我的家人交談。所以，你為什麽不給我足夠的止痛藥來消除疼痛，但不要讓我昏昏入睡。所以，這是一個給予和接受。

對手術後的人，我們希望將這種疼痛降低到一個水平，可以下床接受物理治療，而不是躺在床上得該手術的並發症。

按摩療法已被證明對某些類型的疼痛有效，大多數患者的風險遠低於我們止痛藥的副作用風險，包括麻醉劑或阿片類藥物，例如嗎啡或 Percocet，還包括非甾體抗炎藥。因此，我們可以在我們的藥店買到的所有東西都帶有非常嚴重的副作用。不過，我需要和你核實一下。你做過按摩嗎？你喜歡按摩嗎？你有按摩保險嗎？你將如何支付按摩費用？因此，所有這些都進入了全麵的疼痛管理計劃。

 

拖拖拉拉地這門課上了幾個月，筆記也是從希臘遊之前寫起，一直到現在才結束。如果不寫一點筆記，日後可以重溫，也許那一點知識也全部還給老師了。