香草兒的樂園
隨意的生活記錄
正文
2011年7月23日那個風雨如晦的夜晚，震驚中外的723甬溫線動車事故發生。這不僅是中國高鐵發展史上的大事件，也是中國新聞傳媒史上的標誌性事件。那個夜晚究竟發生了什麽？2011年12月25日，由國務院組織的調查組經過長時間的調查發布了《調查報告》。整個報告卷帙浩繁，近4萬字，除了對有些結論我覺得嗬嗬意外，它全麵回顧了事故發生前每一分每一秒的事情，可以說全麵還原了當時的境況。無奈由於報告講得太細、傳播也不夠廣，到現在還有人指著我的鼻子問，723那天晚上發生的事你敢告訴大家嗎？
這個我也理解，現在早就進入快餐閱讀的時代，沒有人有耐心仔仔細細地將數萬字的報告一一讀完，甚至翻了半天都找到報道的重點在哪裏。所以雖然報告的全文我的博客裏麵有發，但是閱讀量寥寥無幾。好在有牛人呀，最近看到知乎上有一位牛人，李卿同誌把報告的內容進行了梳理，簡明扼要，重點突出。我在李卿的文章上略作刪改，發在這裏，供大家閱覽，看看那個夜晚到底發生了什麽。
第1-2頁：排除掉各種形容詞以及XX趕赴事故現場，大致說明了以下信息
首先是有關事故本身的一些信息：
事故精確時間：2011年7月23日20時30分05秒
死傷人數：40人死亡、172人受傷
直接經濟損失：19371.65萬元
以及事故調查組的組成情況：
國家安全監管總局局長任組長
國家安全監管總局、監察部、工業和信息化部、電監會、全國總工會、浙江省人民政府各1名負責同誌任副組長
3位曾擔任過國家有關部門（單位）或地方政府主要負責人且熟悉鐵路工作的老同誌任副組長
事故調查組下設技術組、管理組、綜合組
聘請了12名鐵路運輸、電力、電氣、自動化、通信、信號、安全管理、建築等專業領域的專家組成專家組（其中有全國人大代表2名、全國政協委員1名、“兩院”院士2名）
邀請最高人民檢察院派員參加了事故調查工作
第3頁：事故線路概況
排除掉單純的列數據，比較有用的信息如下：
2005年，發改委、鐵道部、浙江省批的速度目標值是200公裏/小時
2008年，鐵道部鑒定中心印發某函，將開通運行速度提升為250公裏/小時
此條鐵路提前4個月完工
橋高17.4米，橋的質量沒問題
第4頁：車輛和司機的情況
同樣篩選有用的信息如下：
前車（D3115）定員1299人，事發時車上乘客1072人
後車（ D301） 定員 810人，事發時車上乘客558人
前後車都按期檢查了沒有問題，前後車司機都正常上崗
第5-6頁：相關設備情況
有用的信息：
CTCS－2的控製體係組成，如下圖
軌道電路發送盒因雷擊損壞，上圖中”軌道電路“一環出現故障
前後車ATP（列車超速防護係統）正常
第6-7頁：天氣、人員情況
有用的信息：
當天雷很多、很大：雷擊地閃次數超過340次，每次雷擊包含多次回擊過程，雷電流幅值超過100千安的雷擊共出現11次。
非人為破壞
第7-8頁：研發設備的相關單位情況
沒發現有用的信息
第9-10頁：涉及到的鐵路單位、企業
有用的信息：
此次事故涉及到了鐵路的電務、工務、運輸三個方麵
電務：電務負責信號設備、供電
工務：工務負責線路保養之類
運輸：負責調度，特別是非正常情況下的行車調度
文件中附圖：
第11頁：其它相關單位情況
無有用信息
第12頁：LKD2-T1型列控中心設備研發、上道情況
有用的信息：
06年招標，合武線與合寧線兩線選用了不同型號的列控中心設備，但又需要在合肥互聯互通，故後來合武線改用了LKD2-T1型設備。
LKD2-T1型列控中心設備僅經過鐵道部科學技術司技術預審查
可以理解為，本來是AB兩套係統，由於不兼容，把B改成了C，而C就迷迷糊糊的在沒有經過嚴格審核的情況下安裝到了線路上。
第13-18頁：終於開始將事情經過了（最核心信息，還原事故經過）
有用的信息：
區間的車站和工區：
19：30，打雷了下雨了，列控中心設備的保險管被熔斷了，熔斷的時候它管轄的區域正好沒有車，在熔斷之後，它依舊輸出的是無車狀態。於是信號機繼續顯示綠燈。
雷不但打到了保險管，把軌道也打壞了，導致信號傳輸問題。後果就是這個區間出現了”紅光帶“（一種鐵路事故的簡稱，由於軌道占用狀態判斷錯誤導致某一區間錯誤的顯示紅燈）
19：39，車站值班員發現了紅光帶（車站接發車都是有記錄的，如果出現了莫名其妙的軌道占用就很可能是故障）。於是通知了電務、工務人員去檢查（PS：此時由於紅光帶，線路是自動封閉的）。電務應急人員在1分鍾內就趕到了行車室（別驚訝，電務工區一般就直接在車站），登記了運統-46（直接理解成封閉線路吧），同時向上級匯報了。
19：45，有人發現機械櫃裏麵數個軌道電路出現報警紅燈。
19：55，電務人員進入機械室開始危險，更換了2個發送器
20：15，紅光帶消除了，剛想銷記（複通線路），又紅了，反複更換了接收器通信板以後又好了，電務繼續觀察，一直沒有沒銷記。
但是另一邊的工務部門，在巡檢後確認工務設備正常， 在20：30分時到車站進行了銷記。
再看動車這邊：
19：54，調度發現信號異常，於是布置了永嘉站、溫州南站、甌海站轉為非常站控模式
20：09，調度告訴前車（D3115）司機，區間有紅光帶，遇到紅光帶的話你就按目視模式來開車（目視模式下20 公裏 / 小時，可以隨時停車）
20：17，另一個調度張華通知前車（D3115）司機：“在區間遇紅燈即轉為目視行車模式後以低於20公裏/小時速度前進。”
20：21，前車（D3115）開到了之前所說異常的鐵軌處，列車強製製動，停在附近。由於軌道異常，司機三次嚐試轉目視行車模式均未成功。
20：22到20：27，前車（D3115）呼叫了6次調度員，溫州南的值班員呼叫了3次前車（D3115），均未成功。之前指揮前車（D3115）的調度員張華在此間接發了8輛列車。
20：24分，張華未發現異常情況，命令後車（D301）從永嘉站出發。
20：26到20：27，溫州南值班員報告聯係不上前車（D3115），聯係上後了解了前車情況。
20：28到20：29，前車（D3115）兩次呼叫調度員不成功
20：29：26，前車（D3115）成功啟動目視行車模式，開始運行
20：29：32，溫州南技教員呼叫後車（D301），提醒後車（D301）區間有車，通話未完就中斷了。 至此，事故發生。
其它的：
後車（D301）司機采取了緊急製動措施
事故發生時兩車時速為：前車（D3115）16 公裏 / 小時，後車（D301）99公裏 / 小時。
車輛損壞、位置情況，如圖
第19-27頁：事故應急處理
無有用的信息
第28頁：傷亡人員情況和善後
有用的信息：
傷亡人員分布情況，如圖
善後方麵相當於沒說
另外，此間說到了兩個廣為爭議的情況：
關於”停止救援“：解釋為橋下搜救負責人說的：”人員搜救已經基本完成，現場進行了5、6次搜救，直至用生命探測儀探測已沒有生命跡象了……“被媒體曲解。
關於掩埋車頭、殘骸：解釋為：“簡單按照以往有關事故現場處置方式，在現場挖坑將受損車頭和零散部件放入其中準備掩埋，雖被製止，但在社會上產生了不良影響。”
第29頁：事故原因和性質
其實看了之前就知道問題在哪兒了：
LKD2-T1型列控中心設備首當其衝，研發混亂，沒有經過嚴格審查就使用，設計問題導致保險管被熔斷後仍然顯示綠燈。
雷公電母排第二，不但熔斷了保險管，還導致了軌道故障，無法正常獲取占道信息。捎帶著也導致了前車（D3115）在緊急停車後無法及時啟動目視行車模式。
鐵路局員工們安全觀念不強，設備發生故障後處置工作不得力。
第30-38頁 ：各種追究責任
沒啥有用的，把責任細化了一下
第38-56頁：處理人
介個我就不總結了，主要都推到死人或者在牢裏的人，剩下的黨內記過處分、撤職之類。
第57-67頁：整改之類
常規說法，科學發展觀，加強管理，健全製度，強化研發，把好安全關，加強職工教育，加強規劃。
全文完。
ZT: 2015-04-09 高鐵見聞
這個我也理解，現在早就進入快餐閱讀的時代，沒有人有耐心仔仔細細地將數萬字的報告一一讀完，甚至翻了半天都找到報道的重點在哪裏。所以雖然報告的全文我的博客裏麵有發，但是閱讀量寥寥無幾。好在有牛人呀，最近看到知乎上有一位牛人，李卿同誌把報告的內容進行了梳理，簡明扼要，重點突出。我在李卿的文章上略作刪改，發在這裏，供大家閱覽，看看那個夜晚到底發生了什麽。
第1-2頁：排除掉各種形容詞以及XX趕赴事故現場，大致說明了以下信息
首先是有關事故本身的一些信息：
事故精確時間：2011年7月23日20時30分05秒
死傷人數：40人死亡、172人受傷
直接經濟損失：19371.65萬元
以及事故調查組的組成情況：
國家安全監管總局局長任組長
國家安全監管總局、監察部、工業和信息化部、電監會、全國總工會、浙江省人民政府各1名負責同誌任副組長
3位曾擔任過國家有關部門（單位）或地方政府主要負責人且熟悉鐵路工作的老同誌任副組長
事故調查組下設技術組、管理組、綜合組
聘請了12名鐵路運輸、電力、電氣、自動化、通信、信號、安全管理、建築等專業領域的專家組成專家組（其中有全國人大代表2名、全國政協委員1名、“兩院”院士2名）
邀請最高人民檢察院派員參加了事故調查工作
第3頁：事故線路概況
排除掉單純的列數據，比較有用的信息如下：
2005年，發改委、鐵道部、浙江省批的速度目標值是200公裏/小時
2008年，鐵道部鑒定中心印發某函，將開通運行速度提升為250公裏/小時
此條鐵路提前4個月完工
橋高17.4米，橋的質量沒問題
第4頁：車輛和司機的情況
同樣篩選有用的信息如下：
前車（D3115）定員1299人，事發時車上乘客1072人
後車（ D301） 定員 810人，事發時車上乘客558人
前後車都按期檢查了沒有問題，前後車司機都正常上崗
第5-6頁：相關設備情況
有用的信息：
CTCS－2的控製體係組成，如下圖
軌道電路發送盒因雷擊損壞，上圖中”軌道電路“一環出現故障
前後車ATP（列車超速防護係統）正常
第6-7頁：天氣、人員情況
有用的信息：
當天雷很多、很大：雷擊地閃次數超過340次，每次雷擊包含多次回擊過程，雷電流幅值超過100千安的雷擊共出現11次。
非人為破壞
第7-8頁：研發設備的相關單位情況
沒發現有用的信息
第9-10頁：涉及到的鐵路單位、企業
有用的信息：
此次事故涉及到了鐵路的電務、工務、運輸三個方麵
電務：電務負責信號設備、供電
工務：工務負責線路保養之類
運輸：負責調度，特別是非正常情況下的行車調度
文件中附圖：
第11頁：其它相關單位情況
無有用信息
第12頁：LKD2-T1型列控中心設備研發、上道情況
有用的信息：
06年招標，合武線與合寧線兩線選用了不同型號的列控中心設備，但又需要在合肥互聯互通，故後來合武線改用了LKD2-T1型設備。
LKD2-T1型列控中心設備僅經過鐵道部科學技術司技術預審查
可以理解為，本來是AB兩套係統，由於不兼容，把B改成了C，而C就迷迷糊糊的在沒有經過嚴格審核的情況下安裝到了線路上。
第13-18頁：終於開始將事情經過了（最核心信息，還原事故經過）
有用的信息：
區間的車站和工區：
19：30，打雷了下雨了，列控中心設備的保險管被熔斷了，熔斷的時候它管轄的區域正好沒有車，在熔斷之後，它依舊輸出的是無車狀態。於是信號機繼續顯示綠燈。
雷不但打到了保險管，把軌道也打壞了，導致信號傳輸問題。後果就是這個區間出現了”紅光帶“（一種鐵路事故的簡稱，由於軌道占用狀態判斷錯誤導致某一區間錯誤的顯示紅燈）
19：39，車站值班員發現了紅光帶（車站接發車都是有記錄的，如果出現了莫名其妙的軌道占用就很可能是故障）。於是通知了電務、工務人員去檢查（PS：此時由於紅光帶，線路是自動封閉的）。電務應急人員在1分鍾內就趕到了行車室（別驚訝，電務工區一般就直接在車站），登記了運統-46（直接理解成封閉線路吧），同時向上級匯報了。
19：45，有人發現機械櫃裏麵數個軌道電路出現報警紅燈。
19：55，電務人員進入機械室開始危險，更換了2個發送器
20：15，紅光帶消除了，剛想銷記（複通線路），又紅了，反複更換了接收器通信板以後又好了，電務繼續觀察，一直沒有沒銷記。
但是另一邊的工務部門，在巡檢後確認工務設備正常， 在20：30分時到車站進行了銷記。
再看動車這邊：
19：54，調度發現信號異常，於是布置了永嘉站、溫州南站、甌海站轉為非常站控模式
20：09，調度告訴前車（D3115）司機，區間有紅光帶，遇到紅光帶的話你就按目視模式來開車（目視模式下20 公裏 / 小時，可以隨時停車）
20：17，另一個調度張華通知前車（D3115）司機：“在區間遇紅燈即轉為目視行車模式後以低於20公裏/小時速度前進。”
20：21，前車（D3115）開到了之前所說異常的鐵軌處，列車強製製動，停在附近。由於軌道異常，司機三次嚐試轉目視行車模式均未成功。
20：22到20：27，前車（D3115）呼叫了6次調度員，溫州南的值班員呼叫了3次前車（D3115），均未成功。之前指揮前車（D3115）的調度員張華在此間接發了8輛列車。
20：24分，張華未發現異常情況，命令後車（D301）從永嘉站出發。
20：26到20：27，溫州南值班員報告聯係不上前車（D3115），聯係上後了解了前車情況。
20：28到20：29，前車（D3115）兩次呼叫調度員不成功
20：29：26，前車（D3115）成功啟動目視行車模式，開始運行
20：29：32，溫州南技教員呼叫後車（D301），提醒後車（D301）區間有車，通話未完就中斷了。 至此，事故發生。
其它的：
後車（D301）司機采取了緊急製動措施
事故發生時兩車時速為：前車（D3115）16 公裏 / 小時，後車（D301）99公裏 / 小時。
車輛損壞、位置情況，如圖
第19-27頁：事故應急處理
無有用的信息
第28頁：傷亡人員情況和善後
有用的信息：
傷亡人員分布情況，如圖
善後方麵相當於沒說
另外，此間說到了兩個廣為爭議的情況：
關於”停止救援“：解釋為橋下搜救負責人說的：”人員搜救已經基本完成，現場進行了5、6次搜救，直至用生命探測儀探測已沒有生命跡象了……“被媒體曲解。
關於掩埋車頭、殘骸：解釋為：“簡單按照以往有關事故現場處置方式，在現場挖坑將受損車頭和零散部件放入其中準備掩埋，雖被製止，但在社會上產生了不良影響。”
第29頁：事故原因和性質
其實看了之前就知道問題在哪兒了：
LKD2-T1型列控中心設備首當其衝，研發混亂，沒有經過嚴格審查就使用，設計問題導致保險管被熔斷後仍然顯示綠燈。
雷公電母排第二，不但熔斷了保險管，還導致了軌道故障，無法正常獲取占道信息。捎帶著也導致了前車（D3115）在緊急停車後無法及時啟動目視行車模式。
鐵路局員工們安全觀念不強，設備發生故障後處置工作不得力。
第30-38頁 ：各種追究責任
沒啥有用的，把責任細化了一下
第38-56頁：處理人
介個我就不總結了，主要都推到死人或者在牢裏的人，剩下的黨內記過處分、撤職之類。
第57-67頁：整改之類
常規說法，科學發展觀，加強管理，健全製度，強化研發，把好安全關，加強職工教育，加強規劃。
全文完。
ZT: 2015-04-09 高鐵見聞
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