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屍檢對認識冠狀病毒的病理機理至關重要

(2020-02-16 10:28:14) 下一個

歐洲中世紀的解剖課堂。

記者采訪同濟法醫教授劉良時,他說截止2月14日全國至今沒有病理解剖一具冠狀病毒死者的遺體,我對作為美國執業病理醫師的同濟校友這樣說:“這位同濟病理學家劉良與你英雄所見啊,無一例屍檢。原因在於中國人沒有屍檢的習慣?還是考慮疫情控製的問題?”

華夏文明素有身體是父母之授,應該完整入土為安的傳統,這是一種腐朽落後的文化,它極大地阻止了中國醫學的發展。現代醫學既沒有以中國人命名的疾病,中國人對臨床診療的原創性貢獻也很少。弄到現在麵對冠狀病毒的治療,還是一窩鋒地上中藥。如果冠狀病毒造成了肝和腎的損傷,這些毒性相當的中藥需肝髒額外的工作去解毒,也需要從腎排泄。愚昧之極,這次從官員到文化,直麵曝光的問題太多。唯一好的是讓我們這些遠離武漢的人,看見武漢的城市建築擁有了飛躍的發展,鏡頭中的市區確實是一座現代化的城市。

冠狀病毒對不同係統的涉及程度,心髒、腎和肌肉等全身器官的病變都可以在屍檢中看出。如果有需要並且通過醫學倫理委員會,甚至可以取組織供體外實驗用。屍檢當然可以看肺的終極損傷,現在臨床懷疑是否存在冠狀病毒通過病毒血症傳到了全身,屍檢對各器官的檢查就更重要了。這就是盡快開展屍檢的重要性,反饋的信息可以直接指導當下的臨床。對於冠狀病毒這種傳染性疾病,難辦是無法進行體內動物實驗,而臨床上又需要疾病機理的指導。現有這麽多不幸去世的病人給了醫生科學家挖掘資料的可能,屍檢正是研究病毒在體內的致病機理的重要手段。

英國醫生威廉·哈維在17世紀初發現了人體的循環係統,沒有他們的包括解剖在內的各種探索與實踐,這項改天換地的成就是不可能實現的。他們當年的勇敢,就是打開機體來看看在說。西班牙人航海美洲也是風險巨大,大量海員死亡,他們當年還不是踏上了不歸途。這就是我長期所強調的:世界級傑出人才必須擁有的一個重要品質,就是courage, 那種敢為天下先的勇氣。

大約在18年前,我們首次去意大利開會和旅行。在佛羅倫薩的一個小展廳,看見達芬奇的人體內部結構素描的真品時,令我十分震驚,我後來在倫敦也看過從意大利來的達芬奇巡展。貝芬奇的人體解剖素描可以從兒童、年輕人直到老態龍鍾的長者,甚至包括孕婦,以及那死在媽媽肚子裏的孩子。他畫了全身的各個器官,從大腦、心髒、腎髒和循環係統,我們對達芬奇之觀察力,隻有驚歎的份。我是學醫的,知道神經、動脈和靜脈有時是在一起的,達芬奇當年肯定不知道這些結構是幹什麽的,但是他忠實地畫出了它們的不同表觀特征,讓我一眼就能辨別出來。那是1450左右的十五世紀,在文藝複興的早期,天主教皇是禁止解剖上帝的創造物的。貝芬奇肯定在人們的幫助下偷偷大量解剖了各類的屍體,並且是係統深入的解剖。有些作品很小,就是從筆記本上取出來的。

這在某種程度上為文藝複興的humanist開辟了疆土,麵對真實的人體開創了現實人文主義的新天地,這些解剖的體驗也為達芬奇在繪畫中創造Mona Lisa這些生動的人物打下了解剖學基礎,我還應該強調米克朗基羅也是如此,他們徹底改變了中世紀繪畫裏僵化宗教人物的桎梏。人家是在500多年前,天朝今日在疫情如此危重時,去世患者早己過千,還不能屍檢,實在是說不過去了。

現在分享我們同濟校友也是美國執業病理醫師的關於屍檢重要性的留言。我曾經與一位美國病理醫生共事好多年,他告訴我,每位美國病理住院醫生必須完成一定數量的屍檢才能畢業。這位同濟校友至少在美國擔任了超過十五年的主治醫生,擁有豐富的經驗。希望同濟的病理和法醫同仁能聽進他的建議,現在實施還來得及。

留言時間:2/7/2020

“RT-PCR核酸檢測技術成熟,操作規範都應該不是問題。重要的是取材的部位和量。我推測2019-nCoV在肺的易感細很有可能是肺泡巨噬細胞和肺泡上皮細胞。而上呼吸道上皮細胞並非這個病毒的易感細胞,所以咽拭子組織細胞提取的核酸病毒有可能陰性,而這是假陰性!此外我檢索發現ACE2在心腎中含量高(肝中不確定),如情況屬實,肺感染後引起的病毒血症有可能引起心腎等髒器隱性感染。這種隱性感染至少可能有兩個後果,一是有可能形成體內的病毒源/攜帶者(象乙丙肝病毒一樣),二是造感染器官的受損。心肌特別是心髒傳導係統受損有可能引發室性心律失常等造成心功能障礙,會加重病情。我們看到臨床上有些輕症病人可能突然意識喪失,除了肺的因素外,有沒有心髒等的因素呢?至今中國死亡病例超過500,在頂奸雜誌上的有關論文超過十篇,但沒有一例屍檢報告或病理診斷,是不是有些不合情理?前兩天我在同濟病理群呼籲要趕緊屍檢、屍檢、屍檢,但據說屍檢仍有阻力,專業學會也還在討論,會長還在努力!我急呼同濟人要有擔當、有擔當、有擔當!我們錯過了講真話,不能再錯過了擺事實!!!了解病人死亡的真相,除了屍檢別無它路!難道所有病人都是死於肺功能哀竭嗎?”

“這個不需要P4實驗室吧?況且根本沒有供屍解用的”P4”屍解室,可能隻需負壓,紫外線消毒即可。屍解被感染的風險應該比發熱門診或武漢肺炎病房高,因為防護可以做的更好!”

留言時間:2/15-16/2020:

“同濟也有唯上不唯實,唯權不唯真的病!”。“我曾在同濟病理群中呼籲,“同濟病理人要有擔當、有擔當、有擔當!”,同濟錯過了說真話的時機,不能再錯過揭(疾病)真相的時機!!!我是欲哭無淚,幹著急!”

“從我推測該病毒有可能是通過ACE2進入肺部細胞(肺上皮細胞和肺泡巨噬細胞等),我就比較擔心病毒血症會不會引起病毒二次感染其他器官,特別是心、腎。因為這兩個器也有比較高的ACE2表達。沒有病解的支持,把重症或死亡病人簡單的歸為肺衰竭或“炎性因子風暴”引起的多功能器官衰竭,沒有病理實證是不合理的,會影響對疾病的治療。所以,我就呼籲屍檢、屍檢、屍檢!”

“在大疫麵前,病理人不能做“隱形人”!“希望同濟人在SARI的病理診斷上有所貢獻!”鍾南山現在為什麽受歡迎,受尊重,因為他SARS時講真話,現在SARI講實話呀!“中國病理醫生不應落在他人之後!中國武漢是該病的首發地!中國病理醫生要有所作為!同濟病理人可以有所作為!“要隻爭朝夕!否則會留下遺憾的!”機會是留給那些敢想敢幹的人的,隻要不違法!”。這是我對中國病理人,同濟病理人說過的話,也算是我對中國病理人,同濟病理人的希望吧!”

“我們入校時,雖然校門簡陋,但院內大師雲集,百咖爭流!我們應該算是一代幸運的同濟人吧!”

“死於該病毒的病人不會比發熱門診或急診室,ICU的傳染性高!可在什麽神山、雷山醫院開一間房子即可。做好負壓過濾通氣,紫外線消毒。body fluid/blood 收集,防止汙染。”

“目前該病毒還是歸於呼吸道傳染病病原體。死人沒有呼吸釋放病毒????的量比活人要少很多很多!防範措施要到位,但真正的危險比武漢的發熱門診低多了!那麽多臨床醫護在一線抗疫,病理醫生就讓這點困難給嚇住了?[Scream][Tongue][Angry]”

“是否有其它器官的病毒感染,隻有屍檢/組織細胞學檢查才能回答!”

“我有過關節置換手術後病人死亡的病例。病人家屬不知聽誰說的可能是肺栓塞而要告臨床醫生,臨床醫生也害怕因為影響學檢查也懷疑是。結果屍檢不是!而病人死了於心梗。病人原來做過搭橋,屍撿發現左前降支有些部位堵塞90%以上,有多處陳舊性及近期心梗病灶”。“這個時候賠錢也要做!病理醫生也許一生隻碰到一次這種機會!”。“不僅要做,而且要盡可能多做!”。“做的越多,對這個病的發生發展的了解就更加全麵,防診治才能做到有的放矢!”

“昨晚上得知,武漢沒有屍檢是因為沒有符合標準要求的P3解剖室。有負壓通氣,紫外線消毒,汙水處理等的P3解剖室當然好,沒有就不做屍檢了?我反複強調死人傳播呼吸道傳染病的危險要明顯小於武漢的發熱門診、急診室、ICU。而且火神山、雷神山醫院的房間稍做改造就是一個相當不錯的解剖室。可國內事情就是難辦!沒有特殊情況時要求特殊!有特殊情況時,又不能特殊特辦!誰都不願意擔則,冒風險!我都喊出“時不待我!”“同濟病理人可以有所作為”“機會是留給那些敢想敢幹的人的”!結果還是一個“等”字。現在說終於有軍隊符合要求的解剖室可以用了!但誰能用?誰先用呢?”

“我也不是完全確定病毒可以直接感染損傷心腎,因為病毒感染的免疫和炎性反應也有可能、或許可能性更大。但由於病毒的直接致損和免疫炎性反應致損的機理不同,所以臨床預防治療的方法重點就不同。所以一定要屍檢幫助弄清事實!這就是我不厭其煩、反複呼籲的主要原因!當然也存有私心,就是不願看到同濟在自己家門口再失去機會!同濟病理多年來在國內都在第一梯隊,甚至領先,也出過或有過不少大師!”

這位美國病理執業病理醫師的同濟校友的呼籲,經同意轉發:

 

同濟擁有多麽輝煌的病理學曆史,甚至開創了中國的病理學。現在的同濟病理學家也應該全力以赴加入到抗擊冠狀病毒的行列中。

 

達芬奇的人體解剖素描。照片來自網上,我拍過很多,沒時間找自己的照片了。

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評論
Rosaline 回複 悄悄話 https://www.nature.com/articles/d41586-020-00444-3, please write an article about these issues and post it on Wenxuecity. Thanks!
試一把 回複 悄悄話 期待博主對首例屍檢結果的評判, 謝謝!
cng 回複 悄悄話 The Lancet Respiratory Medicine

CASE REPORT|ONLINE FIRST

Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome
Zhe Xu, MD ? Lei Shi, MD ? Yijin Wang, PhD ? Jiyuan Zhang, PhD Lei Huang, MD Chao Zhang, PhD et al.

路邊的蒲公英 回複 悄悄話 前期沒有驗屍,應該是忙不過來吧?就類似房子著火了要先滅火,然後再找失火原因。
Rosaline 回複 悄悄話 大家都期待劉良教授的首例病理報告。

另外,昨天,上海交通大學也派出了病因診斷“偵探小分隊”也派出了六名專家赴漢。他們是瑞金醫院病理科的王朝夫,費曉春,張衡。還有超聲診斷和病理生理學專家等
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