(ZT) 幫助您了解美國醫療係統

醫院篇
http://bbs.wenxuecity.com/health/382451.html

保險篇
http://blog.wenxuecity.com/myblog/53887/201101/5722.html

其他
http://blog.wenxuecity.com/myblog/53887/82252.html


=========================================================
醫院

2011年數據，在美國醫院協會（American Hospital Association）注冊的醫院共約5700多家。其中，國立醫院208家（主要是老兵醫院，約占4%），地方政府擁有或扶持的醫院1045家（約占18%），非盈利民營醫院2903家（約占51%），盈利性民營醫院1025家（約占18%），其他醫院543家。

國立醫院的醫生算是政府雇員，好處是工作極其穩定，被訴訟的可能性極小，而且福利待遇不錯；缺點是工資很低，甚至低於非盈利醫院的醫生收入。
大多美國醫生都不直接受雇於醫院，而是以私人身份，或一群合夥人組建的醫療單位（Group practice）的形式與醫院簽約，為病人服務。與非盈利醫院或政府資助醫院簽約的醫生，一般必須接受medicare或medicaid的病人，而與盈利性醫院簽約的醫生，或私人診所可以自行決定是否接受medicare或medicaid的病人。
直接受雇於醫院的醫生則根據醫院的政策行醫，沒有太多選擇。
一般來說，盈利性醫院的醫生收入要高於非盈利醫院的醫生，而大型非盈利醫院的醫生收入會更低些，因為他們需要騰出時間從事科研或教學工作。與醫療相比，科研或教學是賠本買賣。
美國醫生在與醫院或醫療單位簽約時，工作時間非常靈活，可以根據需要，從一周上1天班，到一周工作5天。剩下的時間完全自己安排，可以去自己開的診所，也可以整天在家打遊戲或睡大覺。
美國所有的醫生，即使是國立醫院的全職醫生，如果有時間，有興趣，都可以在業餘時間“走穴”貼補家用，這是合法的，隻要依法交稅，沒有人幹涉。保證醫療質量是每個醫生自己的職責，如果影響了全職工作，那還是有可能被炒魷魚的。

美國人看病極少有全自費的，絕大多數人都有國家，或單位，或個人購買的醫療保險。
國家提供的醫保，medicare和medicaid，由國家統一定價，沒有商量的餘地。一般認為，國家醫保支付的醫療費用是醫院醫療成本的93-97%，也就是說，如果一個醫生的病人100%屬於這種病人，那不僅沒有一年幾十萬美刀的薪酬，而且是會虧本的。但是醫生/醫院有權利拒絕這些國家醫保病人，所以國家定價還不至於低到沒譜。很多非盈利醫院的病源50%是國家醫保病人，但他們隻產生20%的收入。
真正給醫院帶來收益的是私營醫保公司投保的病人。一般來說，私營醫保公司支付的醫療費用是醫院醫療成本的115-125%。
醫保公司會定期與醫院磋商製定醫療收費標準。越是大的醫保公司，手上病源越多，談判籌碼越多；同樣，越是有名氣的大醫院，病人越想來，談判的籌碼越多。所以，這是一個動態平衡的過程。幾年前，波士頓最大的兩家醫院聯合體（麻省總院和Brigham and Women's Hospital聯合組成的Partners集團）就因為收費太高，而失去了一家大型醫保公司的生意。
另一方麵，醫保公司和美國各大公司之間也定期磋商醫保費用。雇員越多的公司，在與醫保公司談判時，籌碼越多。所以，年景不好的時候，一些美國公司可能會選擇一些便宜的醫保公司，節省支出。


===========================================================
醫療係統

在美國，醫療保險業基本上都是私營的，這跟美國的傳統有關係。美國是一個鼓勵自由競爭，市場調控的資本主義國家。雖然政府也會參與宏觀治理，製定法律法規予以管理限製，但政府很少直接參與到某行業的具體運營中來。（在醫療係統中， Medicare 和 Medicaid 以及老兵醫院（ VA 係統）是政府部門直接操縱的。）
美國的醫療體係主要分這麽幾大塊：病人；醫務工作者（這裏主要談醫生） / 醫院；醫療保險業。醫生 / 醫院的職責是為病人提供醫療服務。醫療保險業大規模介入醫療管理係統的初衷是：減少不必要的醫療花費，降低醫生收費，將競爭機製引進醫療行業，從而減輕百姓（政府）醫療負擔，並提高醫療水平。但實際上，自七，八十年代保險業介入醫療管理後，美國的醫療花費逐年漸漲，從那時候的 GDP 的 8% （與其他資本主義國家相當）到現在的 GDP 的 16% 以上（穩坐醫療花費龍頭老大的第一把交椅）。
2008 年美國的醫療花費達 2.3 trillion （ 2 萬 3 千億刀），人均約每年 8000 刀。這大把大把的銀子都上誰的小金庫去啦？ 40% 歸了醫院 / 療養院等醫療機構（包括維持醫院運轉的基礎設施和人員編製）， 20% 進了醫護腰包（包括檢查診斷治療費用）， 10% 被藥廠賺走了， 10% 成了華爾街保險公司的花紅（指整個保險業的管理費用）， 20% 的其他費用。
美國 50% 的人使用了不到 5% 的醫療花費；而不到 5% 的人花了超過 50% 的醫療費用。這 5% 的人絕大多數都是 65 歲以上的老年人，和那些長期慢性疾病的患者。那麽是誰在為這超過兩萬億刀付帳呢：美帝國政府通過搜刮民脂狼膏，支付了超過 45% ，華爾街保險公司靠提高保險費用，支付了約 40% ，剩下不到 15% 病人自己掏了腰包。


HMO （ Hypocrite-Murderer Organization ， or Health Maintenance Organization ）
特點：
1 。需要 PCP （家庭醫生，俗稱萬金油）。不管哪裏的跌打損傷，俺就是狼皮膏藥一枚，貼哪哪靈；若不靈光，及時轉診。
2 。看專科（ specialist ），需要 PCP 轉診（ refer ）。
3 。一些檢查可能需要 pre-approval 。這一般由醫生與保險公司聯係處理。
優點：
1 。相對便宜。與大多數 PPO 相比，保險費低。
2 。自己掏腰包的費用較少，一般就是計劃中的 copay 。不同計劃的 copay 數額不太一樣。門診 / 急診 / 住院 / 處方藥物的 copay 也都根據計劃不同，而會不一樣。一般對於保險 cover 的檢查治療，除了 copay 以外，沒有額外收費，你不會收到額外帳單。
3 。 HMO 的宗旨之一是通過平時“預防為主”的保健篩查，減低總體醫療費用。所以，對於一般的健康篩查都會 cover 得很好（現在大部分 PPO 對健康篩查也是 100% cover ）。
缺點：
1 。有時侯轉診看專科，或者等待一些檢查治療的 pre-approval 會需要時間。
2 。不能自己直接去看專科醫生，哪怕病人自己很清楚需要去找誰，也必須要得到有關部門領導（ PCP ）的批準，蓋戳之後才能去。
3 ．隻能在 network 之內挑選醫生。在絕大多數情況下，保險不 cover network 之外的醫生 / 醫院。

PPO （ Particularly Painful Organization ， or Preferred Provider Organization ）
特點：
1 。 PCP （家庭醫生）可以選，但不是必需的。
2 。可以挑選任何一個醫生。在 network 之內的會比較便宜，在 network 之外不是不可以，可是稍微貴一點。
3 。一般都有一定數額的 deductible ，在支付完 deductible 後，按照不同計劃按比例支付醫療費用。在接受醫療服務後，會收到醫生 / 診所寄來的帳單。
4 。一般住院治療以及一些治療，會需要 pre-approval ，而大多常規檢查可能不需要 pre-approval 。
優點：
1 。不需要到 PCP 那裏燒香，直接可以找象老狼這樣“深受人民群眾歡迎”的，在“神醫堂”正式掛牌的 specialist 。
2 。即使在 network 之外，也可以看，隻是要貴一些。
3 。這尤其適用於有些醫學知識，知道大概要看哪個專科的人。
缺點：
1 。保費（ premium ）相對高一些。除非一些 deductible 較高的計劃，有可能保費不高。
2 。自己掏腰包也會多一些（ out-of-pocket expense ）。 Deductible 之後，是按比例交費，不是一個 copay 就能解決問題的。
3 。會從醫生 / 診所那裏收到帳單，而且有時侯還會為帳單嚼舌頭。

父母買保險，group insurance 和 individual insurance
工作單位的醫療保險，為 group health insurance 。這種保險的費用是與你我的健康狀況無關的，費用高低取決於雇主單位與保險公司之間的協議。
個體self-employed，買individual health insurance。需要填寫申請，（可能還要查體 / 查血），根據身體健康狀況，才能買到保險。這種一般費用較高，而且可能會因為本身疾病而不能受保。另外，即使買保險時身體健康，很多保險公司對於上保後 6 個月內出現的病情拒絕支付，他們認為這是“ pre-existent condition ”。
對於有綠卡， 65 歲以上的，可以享受 Medicare 。對於沒有綠卡，不同的州有不同的法律。

Medicare & Medicaid
Medicare 相當於 65 歲以上綠卡 / 公民的“全民保險”，由美國政府“獨資經營”。因為是“壟斷企業”，所以政府統一規定對 Medicare 病人診療的收費標準。盡管醫護 / 醫院怨聲載道，但因為 Medicare 的病人是相當多醫療機構的重要“財東”（現在約占醫療費用來源的一半左右，到 2020 年估計會達到約 70% ），所以大多醫療機構仍然不得不接受這個現實，而受理 Medicare 的病人。
可是，這些 Medicare 的病人帶來的實在是蠅頭小利。醫生/醫院就對你個“多銷”。 Medicare 的費用支付基本上是 per service/procedure ，雖然 service 的時間也是一個因素，但顯然看一個病人用 30 分鍾不如看兩個病人每人 15 分鍾掙的多。這樣一來，醫生真正看病人的時間就少了，受影響的還是老百姓。
Medicaid 相當於對窮人的“大病統籌”，是指對少數慢性病同時又貧困的人，政府提供的優惠政策。一般有正式工作的老中很難符合條件。至於父母是否可以申請，恐怕一般都不太可行，具體可以上網搜一下。

麻省的全民醫保
美國唯一的一個“全民醫保”的州 --- 麻省。有些老人在麻省（尤其是波士頓附近）隨兒女住了一段時間後，因為醫療等各方麵都很方便，後來兒女離開，他們卻紮根在那裏。據說即使還沒有綠卡的老人也能享受某些醫療優惠，具體不是特別清楚。

醫生與保險公司
絕大部分醫生是一心一意為人民服務的。但是，一，很多病不是看一次兩次能說出個所以然的（不是人家成心耽誤你）；二，有時侯醫生的雙手確實被各種保險政策所束縛，如果病人願意自費檢查，我不相信任何一個醫生會說：我覺得你確實應該做這項檢查，但我今天就是沒空，沒時間給你開這個檢查；三，不要指望所有的醫生都是林巧稚 / （焦裕祿）那樣舍己為人的傳奇。醫生不是普渡眾生的神仙，他們也有自己的生活。
醫生的職責不是為保險公司省錢。醫生是通過提供醫療服務掙錢的。醫生的任務是通過各種手段診治病人，有時候可能會是 overkill ；保險公司的任務是 contain cost ，有些時候會影響診療的合理運行。
那保險公司這樣囂張，難道就沒有人主持正義了嗎？兩方麵：一是政府對於醫療保險業有嚴格的製度管製，尤其是對於 HMO ；另一方麵，保險公司本身也會對自身進行自我調控。有一點必須要承認的是：資本主義畢竟是資本主義，保險公司的唯一目的就是賺錢，而不是提高醫療質量。但這也不是說，保險公司為了賺錢，就會一味地無原則地耽誤拖延病人看病。在華爾街出入的都是“推爸推媽”們送來的智商 200 以上的“英雄兒女”，目光沒有那麽短淺：耽誤了病情，雖然短線能賺上一小票，但隨之而來的巨額的治療慢性疾病的費用，不劃算的。那些華爾街的鬼子們一個個精著咧。舉個例子：以前用來減肥的“ gastric bypass ”手術被認為是美容手術，保險不管的。但後來這些人敲敲小算盤，發現那些肥胖患者在手術減肥後，糖尿病也沒了，高血壓也好了，而且幾十年後換關節的也少了。有賺頭呀！這項減肥手術立刻就被放行通過了（對於 BMI 大於 35-40 的人）。這也算是“ collateral benefit ”吧。
當然，現有的保險政策有太多太多不盡人意之處，探討如何改革在此不做詳細討論。

保險帳單解析（一般是 PPO 才有， HMO 大多數情況也就是一個 Statement ，除非當時沒繳 copay ）
1 。各項收費。就是醫生 / 醫院直接向你討的金額。這個大家都看得懂，就是來宰你的那一條一條的刀。
2 。 Insurance discount/adjustment 。就是因為保險公司和醫生 / 醫院之間的合約，而給你的折扣。一般是負數。
3 。 Insurance payment 。就是保險公司支付的那一部分。一般是根據保險計劃按比例計算的，多為負數。
4 。 Balance 。就是剩下需要自己忍痛掏腰包的。
另外，一般 PPO 都要先付一個 Deductible ，然後保險才會起效；還有就是如果自掏腰包很多，而達到上限（ Annual maximum out-of-pocket expense ），此後的帳單統統由保險公司支付。

如何選擇醫療保險
不給國家增添負擔的，最便宜的 HMO 就夠了
對於家裏有人需要時不時去看個醫生，尤其是專科醫生的，就需要計算權衡一下，是 HMO 便宜好，還是 PPO 方便好。然後預算一下放錢在 FSA 裏麵（ Flexible Spending Account ）。
老人來這裏不買保險，如果真的生了病，需要急診/住院治療，相信政府都有一定的資助政策。另外，不是緊急的情況可以找找免費門診。

總之，美國的醫療保險很複雜，這裏還有很多沒有辦法提到或詳細討論的地方。美國的醫療保險製度也存在太多差強人意的地方。但美國的醫療質量整體上還是很過硬的。至於將來美國是否走“全民健保”之路，“全民健保”是否能夠解決現有醫療體製問題，仁者見仁，智者見智。