李可學術思想探討(轉）

李可學術思想探討

遼寧中醫學院附屬醫院 孫其新 主任醫師

 

附子誰都想用，但附子大量、久用，對大夫和患者來講，都是一個心有餘悸的問題。那麽如果你想把它做成水丸，那就比較好掌控了，一個人吃1.5g附子粉會怎樣？我就帶著這個問題做試驗，剛開始也怕中毒，就按李可的服法，把附子磨成粉30g，從去年10月 份開始試驗，這個試驗是在我自己身上做起，吃完以後，一天兩天沒有什麽反應，而且我在做的時候，都是用日本的鬆夏血壓計來測量，測量自己的血壓和脈搏，結 果發現了我從來沒有想過的效果。所以說李可說的這段話：“自晉以後，諸家注疏之得失，不重視臨床，對經典多有違背，以為讀過兩本書就‘不為良相，則為良醫'， 其實誤人不淺。附子是中醫手中一味救命仙丹，既然要用附子，就得了解附子，書上寫過，不如自己用過，因此，從我開始到第二代、第三代弟子，無一例外都親嚐 附子，患病則簽字處方服附子，隻有自己親自做過，才可發現真理。”這一點，我體會的非常之深。我查找了一下，李可對附子小劑量有哪些論述呢？結果發現，他 有一次在回答記者問題的時候，在1959-1960年治療類風關的時候，他治了6例 結果都失敗了，後來得出一個結論，小劑量附子是隔衣撓癢，初看這段話，一般則以為李可慣用大劑量附子，而反對用小劑量附子，這實際上是一個誤區，他隻是在 急危重症時喜歡用大劑量附子，這是我在去年寫的一篇文章，這篇文章裏麵，我提出了一個觀點：李可把附子分為“陽虛、陽衰、格陽、亡陽、垂死”5等，大家看第17篇文章就知道了，陽虛用小劑，陽衰用平劑，格陽用平劑，亡陽用中劑，垂死用大劑。從這段話可以看出，陽虛用小劑量，10g-15g，如：缺乳案之五更瀉，關節積液案之夜尿急等，言說附子小劑量者17例，占24.3%，這些足以證明，他在治療急危重症也用小劑量附子。李可在2004年時，根據鄧鐵濤老的建議，在南方做一些考察，這一考察發現陽虛證特別多，結果記者問他有沒有什麽好的辦法，他說：“我給你提個建議，小劑量四逆湯常服，（即炙甘草30g，幹薑、製附子各15g，服7日停3日，從立夏服至立秋），而達到養生的目的。”從這段話我看出，這是對小劑量附子論述的一個新觀點，我把《人體與陽氣》這本書翻了好多遍，這本書把李老的理論上觀點都羅列了出來，而且是用課本的形式來展示，所以這本書對理解他的醫案有重要意義。

後來他論述金匱腎氣丸的時候又有一次論述，在論述小劑量四逆湯養陽的時候，考慮到長期煎煮的不便，他又給出一個簡練的方：金匱腎氣丸。他說“千萬不要用六味地黃丸，而是把金匱腎氣丸5丸 煮成糊狀喝下去，早晚各一次，十天半個月就可以把好多腎虧的症狀扭轉過來，金匱腎氣丸可以常吃，沒有副作用，尤其是腎陽虛引起的高血壓，經過一段時間就可 以調整過來，即使血壓升高也不要緊、要繼續吃，此即邪正交爭。不要隻看血壓，你要問他有什麽感覺。”這句話非常重要。臨床大夫對於高血壓的病人，一向都是 先量血壓然後就開藥，可是高血壓的病人有幾個很重要的症狀常常被臨床大夫所忽略，這症狀是“腿冷和腳冷”。朱良春在中醫藥大學和李可進行講學的時候，透漏 著這樣一個信息，朱良春多年來一直腿涼，從10月份到過了年的5月份，他的涼是從骨子裏往外涼，就像骨蒸癆熱，後來讓李老開處方。因為李老年輕的時候很崇拜朱老、也想拜他為師，但一直沒機會，現在朱老要李老處方，就有點緊張，一直在抽煙，大概2小時左右，就給出了一個方。方中附子90g，是四逆湯+桂 枝、白芍。朱老剛剛開始也不敢吃，但吃了幾劑之後就見效了。所以，在臨床上，大約一半的高血壓病人的腳是涼的，因為血往頭上走，腿、腳肯定缺血；還有，高 血壓病人多便秘，大家在臨床上多由一個誤區，喜歡用滋陰通便，但越治越反，為什麽呢？因為是“濁陰不降高、心病”。《濁陰不降高、心病》這篇文章是我總結 李老治高血壓的一篇文章。在這篇文章中，主要治療高血壓分四型：第一型四逆湯；第二型奔豚湯；第三型麻附細湯；第四型引火湯。他認為高血壓的原因是陽不 藏，為什麽不藏，是肝陽上亢，但肝陽上亢是陽不藏所引起的，具體的原因：“水淺不養龍，水寒不藏龍”，特別是“水寒不藏龍”這句話，高血壓的病人看著麵 紅，但本質就是因為陽不藏，而不藏的原因是水寒，再進一步解釋，不藏其實是陰陽兩虛，但陽虛是主要的，咱們受到金元、明清後世醫家的影響以為是“陰虛陽 亢”，結果越治越反，所以高血壓病人的便秘也是陽虛便秘。

那麽，金匱腎氣丸給患者吃5丸，這5丸是多少呢？咱們按1丸5g來算，去掉蜂蜜一半，就是25g，這25g裏麵，按照比例算，附子的量是0.8，李老對孫思邈的“續命煮散”非常欣賞，我一看這個名不太利於推廣，我給它起了個名為“藥王續命散”，它是圍繞中風的一個方，經過計算，附子所含的量是0.17g。另外李老的偏正頭風散經過自己的不斷重訂之後，裏麵也有附子和川烏，我計算了一下是0.33g；李老在《經驗專輯》中有一個治療類風濕的醫案，烏頭酒我計算了一下，川烏、附子的量是0.33g，經過這些醫案整理之後，我心裏就有底了，李老的這些經驗是我研製水丸的基礎。由於李老關於小劑量的論述，特別是小劑四逆湯，金匱腎氣丸，藥王續命散，偏正頭風散，烏頭酒中附子的含量引起了筆者的關注，並以此研製出李可附子水丸劑。

二、李可附子丸散的研發。（這裏的醫案有十個，我不一一陳述了，故省略）

三、附子丸散的設立思路。

急 危重症服湯藥患者尚能接受，而對於常見病、疑難病、老年病，多數人是拒服用湯藥，特別是附子久煎去毒給醫患雙方都帶來了心理壓力，現代化高樓林立，如一家 煎藥則全樓都可聞到，會從樓道裏不斷的傳來討伐聲，於是轉向藥房代煎，但這就不能保證質量，所以喝湯藥有很多局限，於是我就走上了研究這方麵的道路。

首先我們看一下經方附子丸散的狀況，經過計算，經方中最大量是薏苡附子散，它是治胸痹痛的，每次製附子1.57g，日三服。李可附子丸散的基礎方，如：破格救心湯、麻附梅參湯、培元固本散。關於附子丸散，李可命名的：1.李可自製方，如破格救心湯；2.李可自定量，如溫氏奔豚湯；3.李可修訂量，如偏正頭風散；4.李可改良方，如烏頭湯；5.李可加減方，如小青龍湯；

附子丸散的經方有效量，李可在經方中提出經方有效量，根據這個思路，附子粉是單服還是丸散劑服，服多少有效呢？我從去年10月份至今，一直服附子粉，而且是2種形式：一是單獨服，二是附子丸散劑服（一個組方）。經過自己摸索服用3個月之後，我就開始考慮給患者用，剛開始也比較害怕，但是我把我電話給他們，一旦他們服用這個水丸（劑型方便、價錢便宜）之後若出現問題就跟我打電話，然後我電話指導，持續8-9個月。大概出現了這些情況，你用1.5g時會出現一些過敏反應。我從1g、1.5g、2g、2.5g等各階段服用一周、半個月、一個月不等，去體會它的一些症狀，結果發現，在服用1.5g時，效果比較好，增加至2g時，就會逐漸出現一些症狀，如周身緊縮感、而不是麻木感，大約持續1-5h。當加量至2.5g時，周身會出現一些肌肉跳。所以，用1.5g時，90%的病人效果很好，也不會出現周身緊縮感、肌肉跳，我就把它作為基礎有效量，而且因為陽虛病人要長期持續服用附子丸散（水丸），不是一兩天可以緩解的，一些老年人若出現周身緊縮、肌肉跳等感覺，就會覺得心慌，所以我便把1.5g作為基礎有效量。

我在用附子丸散時，到目前為止，我的體會是附子丸散的有效量是臨床的常用量，每年大約有近百人服用附子水丸，都是以1.5g作為有效量，服用一周以後或者兩三天以後就明顯見效。若萬一有不見效或見效不明顯的，遇到這種情況的時候，附子可以加量，從0.25g-0.5g都可以。附子丸散的有效量就是起效量。若效果仍不明顯，或病比較重，我還會繼續加量。但在座各位，用時先以1.5g開始，等3個月、半年以後用的比較有經驗之後，再試著加量。

在 用附子水丸時也要體現辯證論治的精神進行加減。比如我在用附子時，治慢性腎炎蛋白尿為主時，我一方麵用破格救心丸來溫腎斂固，另一方麵加麻黃細辛顆粒劑透 邪，或者把麻黃和細辛磨成粉也行。有一例膽汁反流性胃炎，他屬於腎陽虛，我用附子理中丸，局部口苦泛酸、噯氣上逆等用吳茱萸加黃連顆粒。

附 子丸散的改良。附子理中丸這個方大家經常用，我也比較喜歡用。我在臨床中發現，它在治療陽虛泄瀉時前兩天效果挺好，但繼續使用會出現大便澀滯的問題，有些 患者可能會感覺還不如大便稀爛的感覺好受，現在反而便不出來。所以我覺得附子理中丸這個方有壅滯、澀腸、生苦的問題，於是我就根據李可的經驗做了一些改 良，加入半夏和砂仁，因為半夏有通便的作用，或者加入五靈脂，這五靈脂有通便的作用，我是在李老治療一例潰瘍性結腸炎的患者中悟出來的，這個患者他同伴有 便秘，是羊糞狀的便秘，在李老用參靈散（五靈脂、紅參）治療潰瘍時，便秘也好了。

附子丸散的禁忌：1）過敏體質慎用：如一例冠心病，初治以李老破救心丸8g，服後10分鍾即嘴麻、頭脹、胸悶、身熱，就趕快給我打電話，經詢問得知：有索密痛過敏史，打農藥曾臉腫等，遂減為半量則安。故過敏體質者，開始附子以半量為好（即0.75g），無不良反應再加量。2）心動過緩這者慎用：由於在使用附子丸散的過程中，一直以日本鬆下電子血壓計監控，結果發現李氏附子丸散均有減慢心率每分鍾10次左右的作用。實際上單用附子粉也有這樣的作用，對於這個問題以後有待於進一步驗證與研究解決它的辦法。3）附子對胃有刺激作用：口服附子粉，會有刺舌感。服用附子水丸，時而胃有燒灼感。有的人服用附子水丸後就像一口燒酒進肚，熱乎乎的。遇到這樣的患者，可以改用芝麻糊送服。

附子大小劑各有千秋，對於附子大劑量治療急危重症我們在這裏就不說了，對於附子小劑量治療常見病、疑難病，往往可以妙手回春。由於李老無暇顧及附子小劑量問題，但他小劑量的四逆湯、金匱腎氣丸、藥王續命散為附子丸散指明了思路，而剩下的問題應當由我們來完成。

近一年的病例對我的教育，比我在臨床10年的經曆都多。我把這些病例命名為“感動病例”。

第一個病例圍繞“浮陽外越”。這個人是現任縣長，他得的病就像前述朱良春得的這個病，就是腳冷。這個冷從骨子裏透發，而且嗓子也會經常疼，由於他看病比較偏於專科，就去大醫院做手術。做過2次手術後感覺嗓子疼還是沒有痊愈。這樣8年 過去了，現在嘴唇都是紅的伴有豆大的丘疹，平時腰酸乏力大便溏，舌胖暗，指甲也有點胖，根據這些症狀，我便用李可四逆丸。用完半個月之後感覺腳不涼了。一 個月之後唇周也不紅了。其實我當時根據大便溏等給予了四逆湯，並沒想到唇周疾病也可獲得良效，後來我根據這個醫案悟出一個道理，他其實就是“浮陽外越”。 中醫的扶陽法有很大的奧妙，很多人都覺得“浮陽外越”是一個很嚴重的疾病，隻會發生在生命垂危的病人中，一般扶陽的量都很難從“浮陽外越”的角度考慮。這 是我們治療疾病多存在一個誤區。李老曾經給一個足心發熱7、8年的病人用四逆湯，辯證為“浮陽外越”。由於此病人病程已7、8年，並不是急危重症，這其實就是一個不輕不重的小病例。可是咱們在臨床上遇到這樣一個小病例的時候，可能根本不會往“浮陽外越”的方麵去考慮。這多是由於《傷寒論》“戴陽症”的影響。其實，李可論證內傷熱證10餘種，其涉及浮陽外越者有8種 之多，如氣虛發熱、肺癆潮熱、虛火上燔、肝陽上亢、陰盛格陽、足心發熱、消渴燥熱、腫瘤發熱等、從中可以看出，浮陽外越是內傷熱證的最常見病機，不要誤以 為浮陽外越就一定是急症、重症（這是浮陽外越的辯證誤區），它也見於小來小去的病症，如咽痛、目赤、足心發熱等。詳見咽痛、足心發熱案。針對李老治療熱 病，我寫了七篇文章。

第二個病例是便血找水丸，此患者今年4月來診，訴長期便血多處求醫不效，大便出血量多且伴有粘液，服用水丸3天之後就沒有了血便。這個病例讓我覺得感觸的是：如果你的藥確實有效，病人會很快來找你繼續服藥的。

第三個病例是“便秘脹欲死”，一個70歲老年女性患者，有胃下垂病史3年，3年前胃下垂掉入盆腔，曾經行“期次法”（即先把患者手腳束縛防止其亂動，然後反複推按小腹，等下垂的胃上升時用長針挑上去再用寬繃帶緊縛，3個月以後再打開）治療，解決胃下垂問題。半個月前開始出現便秘，經服用番瀉葉後大便可以變細，半月前開始出現嘔吐、腹脹急愈死，腸鏡顯示3處梗阻，經2次洗腸並未通。現來診，來診時為夏天，但患者卻穿著厚厚的棉衣，我便用了李氏四逆丸，服用完20秒後，患者出現身麻感，但考慮藥效問題我並未給患者減量囑其繼續服用，到第4天，患者大便已通，第5天之後，大便天天通，因為之前已經到了急腹症、腸梗阻的問題了。這個明顯的療效給我很大的感觸。

下麵說說兩條腿走路，深入挖掘李可效方。 在邢斌在《急症難病倚附子》中提出這樣一個問題：附子小到0.3g大到600g，中間劑量相差2000倍，這是讓人很困惑的。鄭欽安曾經提出，附子可以治療23種病，李老說可以治27種病，附子大劑可以起死回生，小劑可以妙手回春。

下麵我講一下我寫的這十幾篇文章，哪些作為重點，你要是抓住以後比較容易學習李老的東西。1、把李老的書當教材用。會背、全麵掌握、會運用。要會下笨功夫，做好讀書筆記，才能看到廬山真麵目。2、李可研究經方的水平是最高的。我總結李老的東西盡量原汁原味。李老研究《傷寒論》之經方為基礎，李可受冤入獄兩年半學習的《傷寒論》，獄中的一位老中醫是他的啟蒙老師；第二是左季雲《傷寒論類方匯參》為台階。左季雲的這本書很樸實，列出了很多經方的功效。四逆湯有27種作用，他看了覺得很神奇就喜歡上看，李老看這本書不像我們，我們看著背了不少方，但並沒有抓住裏麵的精髓實質。3、把各種病都放入六經之中考慮。這點是沒有人做到的，因為大多數人都以為六經病是外感病，不會想著把它用到內科病中，但是李老會把六經辨證用到兒科、婦科等各個科。4、四逆湯治療心衰失敗的反思：通過醫案的研究發現，經方要用原方原量才有效果，像杏仁有的時候用到70枚，這計算為30g，現代最多用3-9g，即10-12枚，也意味著劑量不足；經方裏麵的是生附子，現代沒有生附子。

李老的一生是一個傳奇，16歲的小夥子初中沒畢業就毅然參軍，參加解放南朝的戰爭，23歲蒙冤入獄，在獄中有緣認識了一個老中醫，他不到兩年就給獄友看病，一度成為獄中最受歡迎之人，23歲去參悟經方，29歲對經方大徹大悟，研究出破格救心湯，成為一個全國有名的赤腳醫生；1981年， 發現經方有效量，並根據現代經方藥量研究結果，用附子挽救了醫生認為垂死的病人上萬例，所以南方日報采訪他時稱之為當代張仲景。這一生是多麽的神奇。昨天 李老給大家作了小青龍湯的報告，其中，他發現小青龍湯中有著許多的問題，他的悟性非常高，包括麻黃、細辛、赤芍的問題，而且一一作了考察。所以，李老的一 生，不但包括學術思想、學習方法，還有很多更值得我們回味的。

李 老是經方水平最高的，但是學習李老學術經驗會有一個難點。就是伏邪。伏邪是學習李可學術經驗的一大難點。醫案裏麵伏邪占多數，為什麽在開卷第二篇就談起伏 邪？因為它是李可的獨特理論，也是學習李可學術經驗的第一道障礙，這一關過不去，你就別想入李可學術之門。李可之伏邪理論是無形的，也很難捕捉，關鍵是要 抓住透邪藥這唯一線索。筆者為此而困惑達3年之久，最後終於破疑解惑而寫出《伏邪不醒變成癆》、《伏邪作祟多痛症》、《見皮治皮永無期》等文，這三篇文章中我把伏邪的用藥規律歸納出來了。

從 總體上把握好人、病、證三者之間關係，這是治西醫病的原則：人是本，病為標：正勝則邪從熱化、實化，正虛則邪從寒化、虛化；中醫之“證”是整體失調在患病 階段的矛盾集中點，西醫之“病”是整體失調所派生的局部變化；當中醫之“症”與西醫之“病”發生衝突時，要毫不猶豫地舍病從證。其次是治西醫病之七步：有 表征者，當先解表；有伏邪者，當引邪外透；以陰陽為綱，寒熱虛實分型；針對個體特異性，一把鑰匙開一把鎖；即使麵對西醫急性炎症，也不要跟著“炎”字跑； 最後跳出病名的巢穴，越超乎象外，以六經辨證統治百病；治法要獨辟蹊徑，萬病不治求脾腎，“不治之治”乃是治法中的最高境界；走出一條中醫自身發展的道 路，去攻克世界性的醫學難題。李老表達觀點是非常清晰的，他對中醫是這麽描述：“從總體上把握病證人也”，就是這麽簡短的一句話就講清楚了，對於這篇文章 發表之前，我又有了這麽一個概念，就是西醫的病，是整體治療所派生的局部概括，見到腎炎，不用以為蛋白尿、血尿就是整體表現，那是局部，而整體是陽虛、正 氣不固。所以李老的一個原則“總體”，如果你不抓住這個概念，那治病就很難把握了。這是李可學術思想的一個難點，思路，兩道門檻。

我是05年看到李可的這本書的，我用了3年參悟，那麽寫到現在，我對李老的一些思想還沒有悟出來。學習李老的學術經驗要過兩道關：一是辯證關，二是處方關。需要3、5年的時間。李老的辯證是很深奧的，而首先要過的處方關。處方關方麵我給大家幾點建議： 1.從個案中找靈感。在治胎保元裏麵，李可有兩個處方，在第二個處方裏麵，即是熱性的用了黃芪四妙勇安湯，我用來治療脈管炎，這是一個寒熱方、藥量較大；2.從類案中找規律。在《熱症急病汗清下》這篇文章裏麵，我從李可的6個案例中歸納出藥量；3.從療效找按語，在一個治療腸粘連的案例中，用的是黃芪、代赭石，這個案例中是一個腸切除術後老太太，找我的時候說話聲弱、無力，我給她開了三幅藥，等再來就有笑容了，這是有明顯療效的病例。4.從按語中找提示，凡是提及到用這個方多少例，這時候大家要注意了，這是有規律的知識。

這是過門檻我給大家的建議。而且大家不要隻學李老用附子的經驗，也要學習治療熱證經驗。