藥是中國醫院掌門人？

　   新推出的公立醫院試點改革方案擬取消醫院的15%加成費，改由財政補貼和提高醫療服務收費(藥事服務費包括在內)來彌補醫院運行不足的窟窿。是否可行？

　　【藥在醫院的地位】

　　   日前，南方周末記者獲得一份廣州某三甲醫院2009的收支賬單，收入：財政補貼約5%；藥品收入近45%；醫療收入50%。支出：人員20%，藥品支出 3%，物資材料12%，維修折舊10%，科室業務辦公11%，轉移成本（手術室成本）32%。該醫院去年總收入近30億，盈利，藥品利潤占總利潤的50% 左右。可見，藥品撐起了該醫院的半邊天。

　　   西南某市三級乙等醫院院長胡思明(化名)向南方周末記者透露的情況則完全不同。按照所屬地衛生局的規定，當地醫院藥品收入不能超過總收入的35%，該醫院 2009年利潤結構如下：財政收入10%左右，藥品收入20%，醫療服務收入70%左右。去年總收入3億，虧了8000多萬。與上述廣州三甲醫院對照，二者的差異在藥品收入的多寡。

　　   2006年公立醫院藥品加成費由2004年的34.66%降為15%，實際上給藥品的利潤封了頂。上述廣州三甲醫院內部人士透露，自那時開始很多醫院嚴重虧損。他們醫院因從彼時開始抓經濟效益管理。控製不必要的開支和費用，才沒虧損。“(廣東省所有醫院)報上來的收入基本上都是小於支出的。”廣東省衛生廳副廳長廖新波的話側麵印證了這一事實。他指出15%隻是平均，實際醫院的某些藥不止這個數。

　　   據《京華時報》報道，3月6日，衛生部副部長黃潔夫在全國政協小組討論時透露，目前公立醫院的收入中，藥品加成是大頭，約為總收入的40%到50%，政府補貼在10%左右，醫療服務收入30%至40%。顯然，藥品是絕大多數全國公立醫院的主要利潤來源。

　　【醫療服務收費】

　　   上述廣州三甲醫院的醫療服務收費含臨床診療22%、手術費39%、麻醉費5%、技診收入(化驗、檢查、B超、CT等)33%，但貢獻的利潤不足一半。這僅為45%的利潤要靠醫院3000來名醫護人員來實現，還要動用全部的醫用設施和設備。

　　據北京協和醫院變態(過敏科)主任尹佳介紹，目前醫療服務收費掛號費為5－14元；住院費：28元/床/天；手術費：闌尾切除術304元，肺癌全肺切除術983元、心髒搭橋術2200元。在病人全部的醫療成本中，真正體現醫生價值的醫療服務費比例低於10%，90%由藥費、檢查費和醫療器械使用費構成。

　　   “肝移植手術是外科的最大手術，收費才2000塊，需要10來個人，而且使用的器械、設施都未折算在內，還不如賣一隻藥(器官移植用藥)。”廣州中山大學附屬第一醫院副院長何曉順說。

　　   肝移植由於客觀原因，通常在晚上手術，手術時間長達十來個小時，當班醫生經常工作到次日清晨六點醫院交班。按規定，超過12點補10元，下半夜三點20 元，做到次日早上六點補30元。“我撿破爛，一個通宵撿30元應該撿得到。”中山大學附屬第一醫院肝移植主任朱曉峰說。

　　   濟南軍區醫院低年資的骨科醫生劉毅調侃自己連算命的都不如。：城門的算命先生10塊錢一算，3至5分鍾。他在醫院裏，看一個病人得2元錢的掛號費。“學了 7年，要用這些年所學的東西，認真分析，不但要診斷，還得提出治療意見。而且還要擔風險，治不好人家要回來找，。算命的給人家算錯了，人家不會來找。”

　　   “一個一級護理需要三班倒，一天才12塊錢，平均一班是4塊錢。幫病人梳頭，洗頭，抹臉，口腔護理等等都含在裏麵。”廖新波特意提到護士的勞動價值，“我就算一個梳頭4塊錢高不高啊？目前社會上哪一個服務是四塊錢的？”

　　   據北京市衛生局2月公布的北京市八家公立大醫院的成本核算結果，在2000多個醫療項目中，盈利項目占43%，虧損項目占57%。化驗費和檢查費盈利。護理費、治療費、門診掛號費、診療費、住院治療費全部虧損。其中住院診療費的收費標準與成本投入嚴重背離。住院診療費成本主要包括人力費用、材料費用和折舊費用。據統計，平均每個住院患者每天的診療成本費為107.2元，而實際收費標準卻是7元。

　　   西南某醫院院長胡思明坦率表示提高輔助檢查費用、診治費用、查房費等，才能彌補醫院的虧損。在收費隻能按照物價局規定的情況下，他們不得已對使用重複檢查等手段，比如一個人剛照過了CT，兩三天後又讓他照一次。“有些服務按道德是不行的，但說實話醫院和醫生都要生存。”王院長說。

　醫生的相對價格

　　   目前全國注冊醫生隻有200多萬，要服務13億人。然而，他們的稀缺性並沒有從正當收入中得到體現。

　　   尹佳在2009年撰文《協和醫生再諫醫改，改善醫生待遇，提高收入效率》，指出現在中國公立醫院醫生的基本工資低於公務員和教師。目前北京大醫院5年住院醫基本工資1400多元，工作20餘年的教授基本工資2000餘元，鄉村醫生僅幾百元。北京協和醫院工作50年的頂級專家退休工資也僅有3000多元。部分在協和工作一輩子的老專家也可因患大病致貧需全院醫生為其募捐。公立醫院的醫生一旦生病或退休，僅有1000-3000元基本工資，部分高齡老教授仍在堅持出門診以獲得掛號費提成收入貼補家用，年輕醫生購買商品房的壓力非常大。

　　   “協和醫院的羅愛倫教授，三屆全國政協委員，行醫五十多年，曾獲中國醫師協會‘中國傑出醫生獎’和中國麻醉醫師協會‘中國麻醉醫生終身成就獎’的著名麻醉專家，每個月退休工資也就四千出頭。”尹佳說。

　　   要成為協和醫院的醫生，至少是八年醫學院的學生。在中國，能頒八年醫學博士學位的學校隻有協和醫學院、北醫、華西等幾所，剩下的一批是能頒七年碩士學位，其他則是五年本科。5-8年製的醫學生畢業進入醫院後，都要先當住院醫生，相當於一個培訓時間。住院醫生每天都要在病房一線工作，隔天值班一次，24小時呆在醫院。3至5年後，住院醫生才能成有資格去競聘。主治醫生5到6年後，才有資格競聘副教授。要評為正教授則非常難，甚至可能熬幾十年。尹佳從業27 年，才於三年前評為正教授。這是全國所有的醫生的職業曆程。

　　   全國各醫院醫生的掛號費仍然參照1999年製定的價目表執行：分為5元、7元、9元、14元四等，不分地區。有正高職稱10年以上的知名醫生掛號費才能到 14元。尹佳的掛號費仍為9元。她說：“我看一個病人可能問診幾十分鍾，但是最多開個一塊七毛六的賽賡啶，今天上午我還開了一個。”

　　   2009年，協和醫院為調動醫生的積極性，掛號費不提成，全部給醫生。副教授以上一周可出一次特需門診，尹佳的掛號費從去年從200元元調高到300元，她一上午最多能看20個病人。按照醫院新規定，35%給醫生，比過去提高了10%。這樣，她夠到了收入報稅線，一年有12萬。內科係統門診醫生收入差別最大在於特需門診。而同等資曆的醫生，在美國的年薪是30萬美元以上。
　　   在記者采訪時，一位在場的年輕醫生頭天正好由住院醫生轉為主治醫生。當住院醫生時，她每值一個夜班50塊錢，2009年看了近6000個病人，每個掛號費 4.5元。一年看完6000個病人能獲得的掛號收入平均到每個月也就兩三千，美國等國外醫院的醫生每天隻能看10到20個病人，一年也就1000多病人。醫院還沒有福利分房，她貸款在五環外買了套二手房，首付還需父母支持。本來醫生都被要求住家離醫院近。現在，她的掛號費漲到5塊，基本工資僅僅升了幾十塊。

　　   作為國內頂級醫院副院長，肝移植著名專家，何曉順年薪2、30萬。“開玩笑地說。我們做肝移植手術是拿自己的生命來換。手術時間長、壓力大，而且經常冒著風險。肝移植患者多是肝炎，我們做肝移植經常紮到手，血汙染是很常見的事。還有手術失敗麵臨患者家屬的壓力。”。他曾經一天之內，連做三台肝移植，最後躺在床上爬不起來。如果不是出於醫生的職責，就是給3000塊錢，他說他也不幹。付出與收入的背離，使他的同事朱曉峰聲言一輩子絕不當醫生。然而，同樣做肝移植的香港醫生，僅做一例肝切除，收費就是5—10萬，年薪達到5、600萬。

　　   同樣的是院長的胡思明，其收入甚至無法望大城市普通醫生的項背。他從業34年，月收入總計2755元，扣除住房公積金、社保、醫保、稅等，隻剩1601 元。”他是正高級職稱，相當於州委書記的級別，如果是公務員，月薪4000多，還有其他補助，比如電話費。“能跟公務員一樣，就滿足了。”他說。

　　院長的收入如此，其他醫生可想而知。他們醫院的年輕醫生一旦考到執照，十個裏就走二、三個，做個體戶，開診所。去年，有三個本來畢業要到醫院的年輕人，嫌待遇太差，考了法醫，去公安係統。

　　   但在胡思明院長的醫院，行政、後勤人員收入與臨床醫生差不多。所有人的工資由崗位工資、薪級工資、績效工資(獎金)組成，幹後勤絕大多數都是領導的家屬子女，都是通過關係進來的，多有一官半職。行政、後勤人員的科級相當於臨床的教授，這樣他們一般薪級工資比臨床醫生高一半，獎金比臨床醫生少，基本工資一樣。

　　   尹佳介紹，2001年至2006年，我國鄉村醫生人數減少了30萬。北京一些遠郊區縣已出現“有室無醫“的情況，約66.7%的村衛生室隻有1名村醫，人數多於3人的村衛生室僅有12.5%。“時間成本極高，但相對價值又較低，腦力勞動價值尤其難以合理體現，因此不好聽的話是‘要是當官有錢人家的孩子都願意學醫了，才說明醫生的相對價格和地位真的提高了。”尹佳說。

　
　【左邊兜的錢掏到右邊兜？】

　　   3月8日下午3：30，人民大會堂三樓金色大廳，衛生部部長陳竺在十一屆全國人大三次會議舉行的記者會時，非常高興一個記者提出了一個他期待的問題——中國醫療總費用中，政府投入占25%，但即便私有化的美國政府支出也占到46%，泰國則是56%。如果缺錢，醫改如何進行下去？陳竺認為國家衛生總費用中，政府投入確實太低：“我想說的是，最要緊的是一個執政理念的問題。應對金融危機當中，我們的地方政府，說實在的，在經濟項目方麵的投入是不遺餘力的，幾千億、上萬億的投資，我們是很能下決心的。但是在民生方麵，特別是醫療方麵，為什麽就這麽困難呢？”

　　   胡思明的醫院財政補貼10%，這3000萬已經是地方政府的極限。倚重土地財政的發達地區地方政府，也無法指望。財政補貼，新醫改的這一條腿，似乎很難伸直。

　　   沒了15%的藥品加成費，北京大學醫學部公共衛生學院毒理學係教授李寅增認為醫院根本運轉不下去，轉而提高醫療服務費，藥事服務費，對患者來說，相當於左邊兜的錢掏到右邊兜，“都是背著抱著一樣沉”。

　　    “藥的利潤是填不夠的，即使不取消也不足，取消了後可能是更虧。畢竟大多數病人去醫院以開藥為主，正常小病都是開藥。”廣州某三甲醫院人士說。

　　    醫改的目的，希望改變看病貴。廖新波認為醫改之後藥費一定會增高：“原來靠15%，涵蓋了醫院所有的支出，這15%是醫院院長根據自己醫院的運作情況進行分配，包括了醫療安全，院內感染，護士的待遇，藥師的待遇，行政人員的管理成本等。醫療服務項目的收費必然大幅提高，才能對接。”

　　   針對新醫改，何曉順持審慎態度。他說醫改得慢慢來，就像重病患者隻能動小手術，不然身體吃不消：“美國的醫保投入了那麽多，問題還那麽多。奧巴馬說‘我不是第一個改革的總統，我希望是最後一個’，我想他都很難做到，因為這涉及到這樣一個非常龐大的產業。你把它在醫院的空間搞沒了，就把多少人的飯碗給搞沒了？”　　


本文是《南方周末》記者蘇嶺的一篇采訪稿，不知道是什麽原因，原文並沒有全文刊出。這篇采訪稿除了對我采訪之外還收錄到一些信息，很有價值，我原文刊登給大家思考。文中的一些資料的真實情況我沒有證實，權作參考。-------  廖新波   --- 廣東省衛生廳的副廳長