協和李太生的前線觀察：診療關口應前移

轉載自知識分子的博客：

http://zhishifenzi.blog.caixin.com/archives/227573

我們來武漢前已經和相關的兄弟單位溝通，包括金銀潭醫院、中南醫院，建議用大量的免疫球蛋白治療危重症，尤其是在發病兩周之內患者，取得了不錯的效果。到武漢之後，我們繼續擴大了人群研究，實踐證明，該療法還是不錯的，下圖顯示的是三位發病一周之內的重症患者，已經用了無創通氣，但僅僅使用了大劑量（30克/天）的免疫球蛋白，病人很快得到恢複。

 

 

另外一些非常重要的發現，到我們這的病人多數都是發病三周以上的危重症患者，我們分析發現，之前轉為危重症的平均時間是10天，兩周的時候加重；第二，一般高齡並伴有糖尿病、高血壓、腫瘤等疾病的患者容易變成重症，但除此之外，還有幾個實驗室的指標，包括C反應蛋白明顯升高，這在之前的SARS、流感上都沒有這麽明顯，尤其是危重症患者的C反應蛋白，基本上都是在100以上甚至200 mg/L以上。

 

另外，還有鐵蛋白的升高以及部分病人的白細胞介素-6的升高，而這一些炎症蛋白的升高，也伴隨著淋巴細胞持續性、進行性的下降，這些都是輕症轉重症、重症轉危重症的，重要的實驗室標記物。

 

下圖中右下角是相對早期的患者，中間的就比較嚴重了。而我們翻閱這些病人既往的實驗室檢查曆史，都有明顯的上述指標的改變，還有些出現了血小板的下降以及肌酐的升高。所以在2月17號，我們緊急聯係了協和醫院血液科的趙永強教授，他告訴我們對這樣的病人，第一要檢測上述指標的變化；第二，給予常規治療量的低分子肝素。經過這些治療，我們確實發現這些危重症病人的28天生存率明顯延長。尤其是像右邊這個腳剛剛開始有點變顏色的患者，我們同時加用大劑量的免疫球蛋白和治療量的低分子肝素，最後有一些病人插管之後成功拔管。我記得非常清楚，有一位73歲的老年病人，在得病後的第8天剛剛插管，就在我們病區及時加用了足量的免疫球蛋白，插管6天後成功拔管，恢複得非常好。

 

 

所以，根據這些臨床發現，我們的團隊，包括劉正印和曹瑋教授等等經過反複的文獻複習，最後提出關於新型冠狀病毒發病的假說，這個假說是結合了之前對於其他感染性疾病的了解以及我們在臨床一線的觀察，提出對於新型冠狀病毒引起的綜合征的三個階段：

 

第一階段是感染後的病毒血症期，一般是7天左右，這個時期病人可以表現為輕症或者普通型，如果沒有前述引起危重症的高危因素等，一般也可以通過自己的免疫力能夠恢複；

 

一周之後，患者可能進入所謂的急性期，這個時候患者已經有一些異常改變，如B淋巴細胞的減少、T淋巴細胞減少，對於有高危因素的人，非常容易變成重症，即免疫係統無法控製病毒，臨床藥物也沒有辦法幫助我們把這病毒完全打下來，導致所謂的急性期到來，出現各種炎症因子，甚至細胞因子風暴的形成，凝血指標的異常。這種情況下隻能被動治療，給患者提供氧療、營養支持，甚至插管，使用ECMO、抗生素等，患者病死率將會非常高。

 

怎麽辦呢？根據我們提出的假說，在這個階段，我們對於可能發生重症或者危重的病人，在發病的兩周之內，最好是一周左右，給予足量的免疫球蛋白加低分子肝素，用來阻斷病人隨後可能發生的更加嚴重的多髒器功能損害、呼吸衰竭，乃至多髒器衰竭等等。根據這個理念，我們在武漢雖然沒有進行嚴格的隨機試驗，但在金銀潭醫院、中南醫院等進行了接近30例臨床病人的治療、觀察，都取得了非常好的治療效果。