我眼中的醫學病史書寫變化

今天看到新聞說協和醫院開始使用語音識別軟件，不由得回想起來，這短短幾年，我所看到的病史書寫發生的巨大變化。

醫生病史，很多寫的不是為了病例記錄，而是各種冗長無聊的細節，都是曆史沿承下來的一些習慣，沒有人看，但是也不能不寫。在美國更是為了保險公司的billing要求。

老一代醫生手寫病史，一堆堆的紙張病史，每次看得我抓狂。

後來有了錄音軟件，醫生撥打一個專門的號碼，有專門的打字員打出來，然後我們審核簽名，耗時耗力，打字員收費也很高，成為醫院沉重的負擔。

然後就有了語音識別係統，通過語音轉換為文字。但是有gap，需要反複糾正那個軟件，而且不能當著病人麵用，要耗費很多看病之外的時間。

現在的電腦軟件係統是拯救醫生的，有各種模版和smart link，我打一個詞組就可以出來一段我事先設置好的模版，比如我打一個Dm2，就會出來所有糖尿病二型的相關病史，打一個med就會出來病人現在的藥物，我一邊看病人一邊打字，病人看完我病例也寫完了。

這個軟件和醫院其他科室都連接起來，直接order各種lab和放射科檢查。同時也和全國藥房聯網，看病人的時候就把藥物都開好了。

更重要的是，軟件還有監督規範的作用，開藥時候會提醒你藥物的相互作用，病人的腎功能不好，或者病人曾經有過敏史。如果病人沒有完成一些preventive health的檢查，軟件也會提醒你，這樣最大程度避免了醫生紕漏。

這個軟件裏所有的醫生病史都是共享的，我糖尿病人在做腫瘤化療，藥物會引起血糖升高，那個腫瘤科醫生可以發係統message給我，提醒我病人血糖會升高，要密切注視，而不像以前那樣打電話找人耗費時間。病人在我們係統裏住院，我也可以看到他每天的情況。

因為這個軟件，我再也不用留在辦公室裏一直到深夜，徹底把我從paper work裏解救出來。

到了我這個年紀，時間是最珍貴的，任何能把我從無用冗長的工作中解脫出來的，不管黑貓白貓，就是好貓！

感謝各位科技工作者，不知道再過幾年，醫學工作又會發生所少翻天覆地的變化。

醫學的與時俱進，對醫生的要求也越來越高。在醫院launch電腦軟件係統以後，所有門診和住院病人的病史，order全部電腦化了，年輕醫生們歡呼雀躍，但是一些老醫生無法適應，被迫退休，讓人唏噓。

[princessannie]

科技進步是最大的生命力

[落花飄零]

回複 '苦丁山' 的評論 : 很有意思的經曆。謝謝分享。有時候當時覺得苦，現在回想起來，其實也是一個獨特的經曆。

[苦丁山]

當年所在醫院（國內）是個慢性病院，基本是療養性質，所以人員更新慢。我熬到主治了還要寫病曆，不堪其苦。後來有個支邊任務，到了縣裏，帶一個中專生，頭一次體驗不寫病曆隻審病曆的輕鬆，不勝之喜 :-) 最好玩的是，我自己寫病曆的，沒遇到什麽罕見情況。帶那孩子三個月，居然遇到一個右位心。他查體回來跟我說這個病人沒心跳。我說沒心跳他怎麽還活著？就拿起聽診器去聽。左邊聽不到，右邊聽到了。我說可能是右位心。你開個胸片看看吧。胸片回來一看果然 :-D